En aquest mapa s’ha cartografiat la taxa bruta de mortalitat, o nombre de defuncions per cada 1 000 habitants. Mentre que les altes taxes de l’Àfrica subsahariana reflecteixen l’elevat risc de morir dels seus habitants, la pluralitat que s’observa als països occidentals, on els nivells de mortalitat són baixos, està relacionada amb el diferent pes relatiu de la població vella en cadascun d’ells (vegeu el mapa 60). Això explica també que en aquelles regions del món que tenen una població jove i que es troben en una situació intermèdia amb relació a la salut dels seus habitants les taxes siguin més baixes (vegeu el mapa 58).
D’altra banda, s’han representat també, mitjançant diagrames circulars, les estructures de mortalitat segons la causa en grans regions del món a partir dels índexs de mortalitat. Per a simplificar s’han representat tres grans grups de causes: el primer inclou les malalties infeccioses transmeses per contagi, les lligades a la reproducció i les degudes a deficiències nutricionals; el segon comprèn les malalties no transmissibles, com els tumors i les degeneratives; finalment, el tercer grup fa referència als accidents i a les morts violentes. A les dues regions africanes, més de dos terços de les defuncions corresponen al primer grup i estan relacionades amb la desnutrició infantil i materna, amb pràctiques sexuals de risc, amb la maternitat, amb la manca d’aigua potable i de condicions higièniques, etc. (vegeu el mapa 19). Per contra, als països occidentals gairebé 9 de cada 10 morts són degudes a malalties no transmissibles –entre les quals tenen un pes notable certs càncers i malalties del cor–, a factors lligats a la dieta –tensió arterial, colesterol, etc.– i al consum de substàncies addictives –tabac, alcohol, etc.–, amb una importància creixent de les malalties mentals i degeneratives causades pel procés d’envelliment d’aquestes societats. Finalment, moltes regions del món es caracteritzen per la persistència de malalties tradicionals en amplis sectors populars i per un increment molt ràpid de les causes de mort no transmissibles, i perquè s’hi originen tensions en l’assignació dels recursos sociosanitaris, sovint escassos, cosa que pot accentuar les desigualtats internes en mortalitat i salut.
La transició sanitària i la substitució de riscos
La teoria de la transició sanitària (J. Frenk i alt., 1991) pretén formular un marc conceptual que permeti explicar el conjunt de factors que determinen l’estat de salut de les poblacions. Les condicions de salut es transformen contínuament a conseqüència de canvis demogràfics, culturals, socioeconòmics, tecnològis, etc. No solament desapareixen certes malalties i en sorgeixen de noves, sinó que també varien els mecanismes de resposta social per a afrontar els reptes que plantegen els mateixos canvis en la salut.
El procés de transició és el resultat d’una sèrie de mecanismes que actuen a llarg termini. El descens de la fecunditat i l’envelliment de la població fan augmentar el nombre de persones exposades a patir malalties no transmissibles com les degeneratives. El procés general de modernització transforma els factors de risc reduint les causes infeccioses i les lligades a la reproducció, però està en la base de l’aparició de nous riscos propis de societats més desenvolupades (vegeu el mapa 18). Les millores en la distribució, organització i qualitat dels serveis de salut incrementen les probabilitats de supervivència i allarguen la durada de les malalties cròniques. El resultat és una modificació dels perfils de mortalitat i morbiditat: les malalties infeccioses han estat substituïdes progressivament per les cròniques i degeneratives; s’ha produït un desplaçament de la morbimortalitat de les edats més joves cap a les més avançades, i d’una situació amb una elevada taxa de mortalitat s’ha passat a una altra en què predomina la morbiditat.
El tabaquisme
El tabaquisme és un dels principals reptes a què s’enfronten les polítiques de salut dels països desenvolupats, on constitueix un dels principals factors de mortalitat i morbiditat, i als països en via de desenvolupament, on s’ha produït un important augment del consum. L’hàbit de fumar incrementa considerablement els riscos de patir tumors de l’aparell respiratori i de la cavitat bucal, cardiopaties i accidents cerebrovasculars, i malalties respiratòries cròniques.
Alguns estudis estimen en gairebé cinc milions el nombre de morts atribuïbles al tabac, xifra que representa 9 de cada 100 defuncions al món. Als països desenvolupats el tabaquisme es considera responsable d’una quarta part de les defuncions masculines i d’una desena part de les femenines. L’impacte sobre la mortalitat dels diferents països varia segons les pautes de consum a les dècades anteriors.
En el cas de l’Estat espanyol, la prevalença del tabaquisme ha augmentat a la segona meitat del segle XX, i a les darreres dècades s’han observat trajectòries diferents segons el sexe. Així, del 1945 al 1975 el percentatge de fumadors entre els homes amb més de 15 anys es va incrementar del 42% al 60%, i es va anar reduint des de mitjan dècada dels vuitanta fins a assolir el 42% l’any 2001. Per contra, la tendència entre les dones ha estat molt diferent, ja que fins a la meitat dels anys setanta la prevalença era inferior al 5%, i actualment se situa al voltant del 27%. En termes absoluts de mortalitat, s’ha estimat que en el període 1978-92 es van produir, a l’Estat espanyol, al voltant de 600.000 defuncions atribuïbles al consum de tabac.
Per a frenar aquesta “epidèmia” cal implementar polítiques integrades que incloguin mesures de tipus fiscal, de prohibició de la publicitat i del consum en espais públics, de campanyes de conscienciació per a modificar la percepció individual i social sobre el tabac, de creació d’unitats especialitzades i de teràpies de substitució de la nicotina.