Definició
És anomenada càncer o tumor maligne d’úter la proliferació anòmala d’un grup de cèl·lules originàries d’aquest òrgan que, per causes desconegudes, adopten característiques atípiques, comencen a reproduir-se sense control i formen una massa de teixit que, si no es procedeix a un tractament oportú, tendeix a estendre’s al mateix úter, s’infiltra per les estructures adjacents i fins i tot es dissemina a través de la circulació sanguínia i la limfàtica per d’altres òrgans, on es reprodueixen tumors secundaris o metàstasis capaços d’originar complicacions mortals.
Causes
L’origen íntim del càncer d’úter, com s’esdevé amb el càncer en general, encara no s’ha determinat clarament. En termes generals, se sap que algunes cèl·lules normals de l’òrgan experimenten una alteració en llurs mecanismes reproductors, es multipliquen sense control i originen l’aparició de cèl·lules amb característiques atípiques que no realitzen cap funció pròpia de l’úter. L’aparició d’aquesta anomalia, que de manera semblant es pot presentar en qualsevol teixit de l’organisme, en el cas de l’úter és afavorida per la intensa activitat de multiplicació cel·lular que mantenen els seus teixits a conseqüència dels canvis cíclics imposats pel cicle ovàric. Així, l’elevada taxa de regeneració dels teixits uterins fa que siguin més susceptibles a experimentar alguna transformació cel·lular maligna que altres teixits, de manera que el càncer uterí és un dels més comuns en el sexe femení. Pel que fa a l’origen primer de la transformació maligna que experimenten les cèl·lules uterines normals, si bé no ha estat aclarit, les investigacions realitzades fins ara sobre aquesta malaltia sembla que indiquen que no hi ha una sola causa, sinó una sèrie de factors que poden predisposar al seu desenvolupament, o bé el poden desencadenar quan n’actuen alguns simultàniament, però sense que cap d’ells pugui desenvolupar la malaltia per si mateix. Aquests factors predisposants o desencadenants depenen de la localització del càncer uterí.
Així, s’ha comprovat que el càncer de coll uterí és més freqüent en les dones que han tingut més d’un fill que en les que no n’han tingut cap, la qual cosa es relaciona probablement amb les modificacions que experimenta aquesta porció de l’òrgan durant la gestació i el part, per bé que els motius íntims no han estat identificats. Igualment, hom considera probable que les activitats sexuals tinguin alguna relació amb el desenvolupament d’aquesta malaltia, ja que és pràcticament inexistent entre les dones que mai no han tingut relacions sexuals, l’exemple més evident de les quals és el de les monges, i en canvi és especialment freqüent en les que mantenen una activitat sexual intensa, sobretot quan tenen diverses parelles. Si bé encara es desconeix el motiu d’aquesta relació entre activitat sexual i càncer de coll uterí, hi ha estudis que suggereixen que, després dels actes sexuals, els espermatozoides es podrien introduir en l’epiteli cervical i, per circumstàncies no prou conegudes, causar alteracions en el procés de reproducció cel·lular. També s’havia suggerit que l’esmegma acumulat sota el prepuci dels homes no circumcidats podria tenir una acció cancerígena, però després d’intenses investigacions aquesta teoria ha estat rebutjada. En canvi, sí que sembla probable que les activitats sexuals incrementin el risc de patir d’aquesta malaltia pel fet que a través d’elles es poden transmetre infeccions que podrien afavorir el desenvolupament del càncer. Així, es creu que el patiment repetit d’infeccions genitals, sobretot les malalties de transmissió sexual, incrementa el risc d’aparició d’un càncer de coll d’úter. Els microorganismes que semblen més relacionats amb aquesta malaltia són els virus, especialment els causants de l’herpes genital i el condiloma acuminat. També s’han relacionat amb el càncer de coll uterí les infeccions cròniques degudes a tricomones.
En qualsevol cas, la influència dels factors de risc esmentats no sembla similar en totes les dones, sinó que probablement unes dones determinades manifesten una certa predisposició a patir d’aquesta malaltia, transmesa hereditàriament. Aquesta teoria es basa en l’observació que el càncer de coll uterí és més freqüent en dones en les famílies de les quals hi ha hagut d’altres casos de la mateixa malaltia.
El càncer de cos uterí, al contrari que l’anterior, és especialment freqüent en les dones que no han tingut mai relacions sexuals. Els estudis efectuats assenyalen que, si més no en alguns casos, l’exagerada reproducció cel·lular del teixit cancerós és influïda per l’acció de les hormones estrogèniques, de manera que es considera que predisposa al desenvolupament de l’alteració l’existència d’uns nivells d’estrògens elevats de manera persistent; aquesta situació es pot presentar, per exemple, donat cas que es pateixi d’alguna malaltia que origini una secreció elevada d'estrògens, com la poliquistosi d'ovaris, els tumors d'ovari o bé l'administració indiscriminada de medicaments amb estrògens en l'època de la menopausa. S'ha detectat que aquesta malaltia és més freqüent en les dones obeses i en les afectades per diabetis o hipertensió arterial, però es desconeix la causa de la relació entre aquests trastorns i el càncer uterí.
Com també s'esdevé en el càncer localitzat al coll, el càncer de cos uterí és més freqüent en les famílies de dones que n'han estat afectades, i per això es considera probable l'existència d'una certa predisposició hereditària.
Tipus, freqüència i edat
El càncer dels òrgans genitals, en general, és un dels més freqüents, ja que —conjuntament amb el de mama— representa entre el 20% i el 25% del total de càncers que afecten l'organisme femení. En la majoria dels casos, el càncer dels òrgans genitals es localitza específicament en l'úter, òrgan al qual corresponen més del 75% del total. Pel que fa a la incidència segons els grups d'edat, varia considerablement d'acord amb el tipus de càncer uterí que es presenta.
El càncer de coll uterí o càncer cervical és el més freqüent. Representa a prop del 40% dels càncers de l'aparell genital femení, i anualment es presenten entre trenta i trenta-cinc casos nous cada 100.000 dones. Se sol desenvolupar entre 35 anys i 55, i és especialment freqüent entre 48 i 52 anys.
Es poden diferenciar diverses varietats de càncer de coll uterí, segons el tipus de cèl·lules on s'originen. El 85% corresponen a carcinomes escamosos o carcinomes epidermoides, derivats de l'epiteli que cobreix la part més externa del coll uterí. El 15% restant corresponen a adenocarcinomes, derivats de les glàndules que hi ha al conducte cervical, o bé es tracta de càncers indiferenciats, formats per cèl·lules molt atípiques en què és impossible de reconèixer les característiques pròpies de cap de les altres.
Independentment del tipus de cèl·lules canceroses que formen el tumor, hom diferencia diverses fases evolutives del càncer cervical, la diferenciació de les quals és important des del punt de vista pràctic, ja que la seva detecció requereix modalitats terapèutiques específiques. Bàsicament, hom distingeix dos tipus d'estadis evolutius: la neoplàsia cervical intraepitelial i el carcinoma invasor. És anomenat neoplàsia cervical intraepitelial o CIN, el trastorn caracteritzat per l'aparició de cèl·lules atípiques en la mucosa cervical, sempre que no sobrepassin els límits de l'epiteli. Alhora, es tenen en compte dos graus de neoplàsia cervical intraepitelial, segons el grau de diferenciació i maduresa de les cèl·lules que formen la lesió, és a dir, segons la intensitat de l’atípia: la displàsia cervical —de la qual es diferencien dos graus, la displàsia lleu, o CIN I, i la displàsia greu, o CIN II— i el carcinoma in situ, o CIN III.
La displàsia cervical és el menor grau d’atípia que es pot presentar, i de fet no és pròpiament un càncer sinó una lesió pre-cancerosa a partir de la qual es pot desenvolupar un càncer si no és tractada correctament. Es caracteritza per la presentació de cèl·lules atípiques en l’epiteli cervical, tan localitzades que no s’arriben a estendre a tot el gruix d’aquest teixit. La displàsia es considera lleu —i s’anomena CIN I— si les cèl·lules atípiques són escasses i es conserva l’estructura general de l’epiteli, de manera que es troben diferenciades les diverses capes de cèl·lules que el formen. En canvi, es considera greu —i en aquest cas s’anomena CIN II— si les cèl·lules atípiques són nombroses i l’arquitectura de l’epiteli es troba alterada i es perd la diferenciació en capes. Com que la displàsia precedeix el càncer desenvolupat, es presenta en edats més precoces i la màxima incidència es dóna entre 20 anys i 30.
El carcinoma in situ o CIN III és el grau superior d’atípia de la neoplàsia cervical intraepitelial. Es caracteritza per un desenvolupament de cèl·lules atípiques que ocupen totes les capes de l’epiteli cervical fent que perdi completament l’arquitectura normal, però que es manté estrictament localitzat, sense envair els teixits propers. La màxima incidència es dóna entre 30 anys i 40.
El segon nivell evolutiu d’aquesta malaltia és el carcinoma invasor, que és el càncer del tot desenvolupat, caracteritzat per la formació d’una massa de cèl·lules atípiques que sobrepassa el nivell de l’epiteli de la mucosa i s’estén als teixits veïns.
El càncer de cos uterí era anteriorment molt menys freqüent que el de coll, però en les darreres dècades la seva incidència relativa s’ha anat igualant i actualment representa més del 35% dels càncers genitals femenins. Es presenta més tardanament que el de coll, ja que sol manifestar-se entre 50 anys i 60. Se’n poden diferenciar diversos tipus segons el teixit del qual deriven.
El més freqüent és l’adenocarcinoma o càncer d’endometri, que s’origina a l’epiteli glandular de la mucosa que cobreix l’interior de l’úter. És menys freqüent el sarcoma, derivat del teixit muscular o conjuntiu, i són estranyíssims d’altres tipus de càncer. En el càncer de cos uterí es pot establir igualment una classificació segons el grau evolutiu, semblant a la del coll uterí, però no és tan significativa perquè té una escassa aplicació pràctica.
Manifestacions, evolució i complicacions
El càncer d’úter pot ocasionar manifestacions molt variades segons el cas i, especialment, segons la fase d’evolució en què es trobi.
En les primeres fases de desenvolupament, quan es tracta d’una displàsia o d’un carcinoma in situ, el tumor no sol originar cap mena de símptomes, i passa per tant del tot desapercebut si no s’efectua un examen diagnòstic en un control ginecològic de rutina. La displàsia, en alguns casos, involuciona de manera espontània, però en una proporció elevada, si no s’hi efectua un tractament, es transforma en un carcinoma in situ. Després d’haver-se desenvolupat, el carcinoma in situ sempre evoluciona a la fase de càncer invasor en un termini més o menys prolongat, en general no abans d’un any.
Les manifestacions es presenten quan el tumor creix i comença a envair els teixits propers. Entre els primers trastorns que sol causar el càncer d’úter destaquen les hemorràgies o pèrdues de sang que es poden manifestar de diverses maneres. Aquest tipus de trastorn és degut al fet que en els tumors malignes es desenvolupa una extensa xarxa de vasos sanguinis per a proporcionar la considerable aportació sanguínia que necessiten, a causa del seu ràpid creixement. Així, qualsevol petita erosió o compressió del tumor pot causar l’esquinçament d’un d’aquests vasos sanguinis i originar una hemorràgia. La pèrdua de sang es pot presentar de manera sobtada, com una hemorràgia anormal per la vagina, fora del període menstrual, o bé com un fluix sanguinolent, que estranyament és abundant. Aquestes hemorràgies es poden presentar de manera espontània, però en molts casos són desencadenades per les compressions d’úter que es poden produir per exemple en defecar o per petits traumatismes del coll de l’úter com els que es poden esdevenir en el coit.
Si el tumor no és diagnosticat i tractat en les primeres fases de desenvolupament, creix, envaeix òrgans veïns i origina d’altres símptomes. Un d’aquests símptomes més tardans és el dolor, que se sol produir quan el tumor comprimeix les zones més sensibles de l’úter o quan comprimeix alguna estructura veïna, especialment algun nervi sensitiu.
El tumor també pot comprimir els urèters i causar una uropatia obstructiva a conseqüència de la qual pot arribar a desenvolupar-se una insuficiència renal.
En fases més avançades, les cèl·lules canceroses es disseminen a través dels vasos limfàtics i de la sang, i atenyen d’altres òrgans on originen la formació de nous tumors o metàstasis. Les primeres metàstasis se solen produir en els ganglis limfàtics, especialment els de l’engonal, que aleshores s’engrosseixen. A través de la sang es poden presentar nombroses metàstasis en d’altres òrgans, especialment al fetge, els ossos, el pulmó, l’intestí el cervell i la pell.
La invasió general de l’organisme per cèl·lules canceroses origina una sèrie de trastorns que apareixen en general en qualsevol malaltia cancerosa. Així, és freqüent que la dona afectada tingui sensació de debilitat, pèrdua de força i manca de gana. Aquests símptomes s’aguditzen especialment quan la dona presenta una anèmia consegüent a les pèrdues de sang que comporten les hemorràgies. Se sol produir també una pèrdua de pes progressiva causada pel fet que la dona menja poc i que la gran activitat del tumor consumeix molta energia. Després d’haver atès aquest grau d’evolució, la malaltia origina una deterioració progressiva de les funcions generals de l’organisme que finalment causa la mort.
Diagnosi
Els símptomes són poc útils en la diagnosi del càncer d’úter, ja que són molt variables i no n’hi ha cap que sigui característic d’aquesta malaltia. L’examen físic general no sol ésser tampoc gaire significatiu en les primeres fases de la malaltia, ja que només quan el càncer s’ha desenvolupat es pot detectar la massa del tumor en la palpació abdominal o es poden observar els ganglis limfàtics locals engrossits per la invasió tumor al.
El procediment bàsic en la diagnosi del càncer d’úter és l’examen ginecològic complet. L’examen se sol iniciar amb l’observació detallada dels genitals externs, per tal de comprovar si hi ha alguna secreció o alguna lesió que pugui correspondre a una malaltia. Després s’efectua una observació de l’interior de la vagina i el coll de l’úter amb la utilització de les valves o l’espècul, i es practica un frotis cervical que consisteix en l’obtenció d’una mostra de les cèl·lules superficials del coll de l’úter; amb la mostra obtinguda s’efectua un test de Papanicolau, una tècnica de tinció especial que en realitzar l’estudi citològic permet d’observar les cèl·lules atípiques en els primers estadis. A continuació es duu a terme una observació més detallada amb l’ús del colposcopi, un instrument òptic que augmenta les imatges i permet de detectar lesions molt petites. Finalment, se sol realitzar un tacte vaginal que permet de percebre els tumors de coll d’úter que siguin prominents i que, en combinació amb la palpació abdominal, permet d’observar la grandària i la forma de l’úter.
L’examen ginecològic rutinari i el test de Papanicolau són molt útils per a la diagnosi del càncer de coll d’úter, però la seva efectivitat és reduïda en la diagnosi de càncer de cos uterí. Així, quan hom pensa en la possible existència d’un càncer de cos uterí, s’efectua un raspament de l’úter, que consisteix a raspar l’interior de l’úter amb un instrument especial, i s’obté una mostra de teixit que posteriorment s’examina al laboratori. A més d’aquestes proves, en alguns casos n’hi ha d’altres que són útils, com la histeroscòpia, que permet d’observar directament l’interior de l’úter; l’ecografia, que permet de detectar la formació de masses en l’úter, o la laparoscòpia, que permet l’observació de la superfície externa de l’úter.
Si en l’examen ginecològic es detecta alguna alteració, hom efectua posteriorment d’altres proves més complexes per tal de diagnosticar amb precisió la malaltia. La prova principal per a diagnosticar definitivament el càncer és la biòpsia, és a dir, l’obtenció d’una mostra de teixit per a examinar-la amb microscopi i comprovar si conté cèl·lules atípiques. Per a obtenir la mostra de teixit sol ésser suficient una petita intervenció realitzada a través de la vagina, la qual cosa, segons la fase evolutiva del càncer, fins i tot pot correspondre a una acció terapèutica.
Tractament
El tractament del càncer d’úter es basa en l’extirpació del tumor amb mètodes que depenen del grau d’extensió que hagi atès.
Les neoplàsies intraepitelials o CIN es poden destruir fàcilment amb l’aplicació de raigs làser. El làser pot destruir la lesió amb molta precisió, ja que pot ésser dirigit a través del colposcopi, i s’aconsegueix la vaporització de les cèl·lules o bé la secció d’una petita porció de teixit. Aquesta pràctica és molt senzilla, ja que es pot practicar amb caràcter ambulatori i emprant només anestèsia local, i pot resoldre tots els tipus de CIN —fins i tot les displàsies greus i el càncer in situ— si les lesions no ocupen una extensió important.
Un altre tipus de procediment eficaç és l’aplicació localitzada d’instruments que destrueixin les cèl·lules per acció d’una temperatura extrema. Així, es pot emprar la crioteràpia, amb l’aplicació de fred, que aconsegueix de vaporitzar les cèl·lules. Igualment es pot emprar la coagulació diatèrmica, aplicant-hi temperatures elevades que destrueixen el teixit. Aquesta tècnica pot destruir un sector de teixit d’uns 10 mm de diàmetre però el seu ús és restringit, ja que requereix anestèsia local.
Una altra possibilitat és realitzar una intervenció quirúrgica dita conització que consisteix a extirpar una zona del coll de l’úter en forma de con, en el gruix del qual es troba el teixit anòmal. Aquesta intervenció és senzilla, ja que generalment s’extirpa un petit con de teixit d’uns 2,5 cm de base i uns 2 cm de profunditat, de manera que permet de conservar la resta de l’úter amb les funcions corresponents. Tanmateix, però, com que requereix l’hospitalització de la malalta, sempre que es disposa de raig làser es tria l’ús d’aquest mètode, que també és anomenat conització-làser.
En els casos de càncer invasor, el tractament es basa en l’aplicació de tres mètodes terapèutics: la cirurgia, la radioteràpia i la quimioteràpia.
A través de la cirurgia, s’extirpa el tumor tan àmpliament com és possible per tal d’eliminar també els teixits veïns que podrien haver resultat envaïts per les cèl·lules canceroses. L’amplitud de la intervenció varia segons el grau d’extensió del càncer. En alguns casos cal efectuar una histerectomia ampliada, que consisteix en l’extirpació de tot l’úter, més l’extirpació del terç superior de la vagina i dels ganglis limfàtics de la zona. En els casos més avançats, quan el càncer es troba molt estès, la intervenció pot ésser impracticable perquè el tumor forma una massa compacta amb els òrgans propers.
La radioteràpia és un altre mètode terapèutic útil en el tractament del càncer, que consisteix en l’aplicació de radiacions ionitzants, capaces de destruir les cèl·lules canceroses. Hi ha diversos mètodes per aplicar les radiacions sobre el tumor. Un d’ells és l’aplicació amb aparells emissors d’ones radioactives, els raigs de les quals es dirigeixen directament contra el tumor, i que s’apliquen en sessions regulars de pocs minuts de durada. Un altre mètode és l’aplicació d’uns tubs petits que contenen material radioactiu que s’introdueixen directament a l’interior de l’aparell genital femení; aquests dispositius es deixen uns quants dies col·locats perquè exerceixin l’acció corresponent, després dels quals es retiren.
La quimioteràpia, que es pot aplicar de manera combinada amb els mètodes anteriors, consisteix en l’administració de medicaments que limiten el desenvolupament de les cèl·lules canceroses. Pot ésser molt eficaç per a evitar el creixement del càncer a partir de cèl·lules aïllades que no hagin estat extirpades en la intervenció. Cal tenir en compte, però, que presenta l’inconvenient que afecta també l’activitat de cèl·lules sanes de l’organisme i origina diversos efectes secundaris adversos, com ara caiguda dels cabells i alteracions del fetge i de la sang.
Pronòstic
El pronòstic del càncer d’úter depèn de l’estadi en què és diagnosticat i tractat, i a més pot ésser diferent en cada cas concret. En general és un dels tipus de càncer amb més bon pronòstic en l’actualitat. Si la malaltia és diagnosticada quan es tracta d’una CIN, les possibilitats de guariment són gairebé del 100%. Fins i tot quan s’ha transformat en un carcinoma invasor, el pronòstic és relativament bo, ja que s’aconsegueix el guariment en més del 80% dels casos si el tractament és aplicat quan encara no s’ha estès als ganglis limfàtics. D’altra banda, quan ja s’ha esdevingut la invasió dels ganglis, si no s’ha estès encara a d’altres òrgans, poden guarir aproximadament un 40% dels casos.
També influeix en el pronòstic del càncer l’edat de les dones que en són afectades. En general, la malaltia té un pronòstic millor en les dones més grans, perquè en les persones d’edat els tumors es desenvolupen a un ritme més lent que en les joves.
Prevenció
No es coneixen encara mesures eficaces que impedeixin la transformació de les cèl·lules de l’úter en cèl·lules canceroses. Tanmateix, però, el desenvolupament dels tumors d’úter pot ésser evitat amb la diagnosi precoç, que consisteix a detectar la transformació maligna de les cèl·lules en els primers estadis, quan realment encara no han constituït un veritable càncer invasor. Així, hom pot adoptar mesures terapèutiques precoces que permeten d’extirpar completament les cèl·lules canceroses i evitar d’aquesta manera el desenvolupament de la malaltia. Es en aquest sentit que hom pot adoptar mesures eficients per a prevenir el càncer d’úter, especialment el de coll d’úter.
La mesura fonamental que permet la diagnosi precoç del càncer d’úter és la revisió ginecològica periòdica, habitualment anual. En general, si es realitza un examen mèdic complet un cop l’any es pot detectar un tumor abans que s’estengui, ja que en general passa més d’un any entre l’aparició i la disseminació. Així, diversos estudis estadístics han demostrat que, des de l’aparició d’un càncer de coll uterí fins que esdevé inguarible passa una mitjana de sis anys, i que les possibilitats que es desenvolupi un càncer invasor són deu vegades inferiors en les dones que realitzen anualment la revisió ginecològica que en les que no ho fan. Ho demostra la comprovació que, als països on l’examen ginecològic periòdic es troba més estès, l’índex de mortalitat que correspon al càncer de coll uterí ha davallat considerablement.
El tipus d’examen pot ésser diferent en cada cas si a partir de l’interrogatori que efectua el metge es detecten alguns símptomes que podrien fer-li pensar en la possible existència d’aquesta malaltia. En general, s’efectua un examen ginecològic simple, que consisteix en un tacte vaginal, una observació amb valves o espècul, una colposcòpia, un frotis cervical i el test de Papanicolau. La mateixa visita inclou igualment una exploració de les mames, que permetrà de diagnosticar precoçment els tumors que es puguin desenvolupar en aquests òrgans. Tot aquest examen és indolor, no causa cap mena de complicació i és l’única manera de poder diagnosticar el càncer quan encara no ha causat trastorns.
Hom considera que s’han de sotmetre a un examen ginecològic periòdic totes les dones des que comencen a tenir relacions sexuals, perquè el càncer d’úter es pot presentar en qualsevol edat. Hom recomana igualment d’efectuar-lo a totes les dones a partir de trenta anys, que és quan aquesta malaltia presenta una incidència més elevada, encara que no es tinguin relacions sexuals. A partir d’aquest moment, és recomanable que s’efectuï durant tota la vida, fins i tot passada la menopausa, ja que en edats avançades són més freqüents alguns tipus de càncer. Precisament, com que el càncer de coll uterí és molt més freqüent en les dones més grans, és possible que en l’examen, de manera rutinària, es prengui una mostra de teixit endometrial per a efectuar-ne un estudi histològic.