Definició
Són considerades desviacions de la columna vertebral les diverses alteracions que normalment afecten aquesta estructura, anomenades escoliosi, cifosi i lordosi.
Anatomia
La columna vertebral constitueix l’eix de l’esquelet. D’una banda, s’uneix al cap i, de l’altra, als ossos de les espatlles i la pelvis, que enllacen amb els altres membres. La seva funció és de permetre el moviment del tronc i alhora garantir l’equilibri corporal. A més, protegeix la medul·la espinal localitzada al seu interior.
Es tracta d’una estructura molt complexa formada per una sèrie d’ossos, les vèrtebres, sobreposats. Els ossos no s’uneixen directament, sinó que es troben separats per una estructura cartilaginosa anomenada disc intervertebral. Com que cada articulació intervertebral té una certa capacitat de moviment, en conjunt la columna pot efectuar moviments de flexió, extensió, rotació i inclinació lateral. Cada vèrtebra té una cavitat central, i, en ésser sobreposades, el conjunt forma una mena de canal que recorre la columna vertebral longitudinalment, a l’interior del qual es localitza la medul·la espinal. La mobilitat vertebral és limitada per nombrosos lligaments i músculs que s’insereixen als diversos segments ossis, i permeten més o menys moviment en cada regió de la columna.
La columna es divideix en quatre regions: la columna cervical, formada per set vèrtebres localitzades a nivell del coll; la columna dorsal, una sèrie de dotze vèrtebres situades a la part superior i mitjana de l’esquena; la columna lumbar, amb cinc vèrtebres que corresponen a la part baixa de l’esquena; i la columna sacro-coccígia, formada pel sacre, compost de cinc vèrtebres fusionades entre si, i el còccix, constituït per diverses vèrtebres rudimentàries foses entre si que formen un os únic.
Observada per la part posterior, la columna vertebral és rectilínia. Però vista lateralment, s’hi aprecien curvatures pròpies de la seva forma normal. Així, les regions dorsal i sacro-coccígia descriuen un arc cap enrere i, en canvi, les regions cervical i lumbar descriuen un arc cap endavant.
Causes i tipus
Les alteracions de les curvatures normals de la columna són molt diverses i tenen orígens molt diferents. Així, les desviacions poden ésser congènites, degudes a diversos tipus de malformacions òssies o musculars generades per defecte del desenvolupament intrauterí. D’altra banda, poden ésser també adquirides, quan es presenten en qualsevol etapa de la vida, o bé consegüents a diverses alteracions òssies, musculars o neurològiques que modifiquen les estructures anatòmiques de la columna. L’origen de les desviacions, però, és desconegut en un tant per cent elevat, i en aquest cas són anomenades idiopàtiques.
D’altra banda, les desviacions es consideren funcionals quan poden desaparèixer espontàniament amb mobilitzacions actives o bé passives. En canvi, són estructurades o orgàniques quan hi ha una alteració de les estructures anatòmiques que impedeix de fer revertir la curvatura amb manipulacions. Sovint, una desviació funcional esdevé orgànica després d’un temps d’evolució, quan els lligaments i els músculs es modifiquen i s’adapten a la nova situació.
S’anomena escoliosi qualsevol inclinació lateral de la columna cap a una banda o l’altra. La curvatura pot ésser única o doble, i afectar una regió o una altra de la columna. En general, es localitza a la regió dorsal i, menys sovint, la lumbar. Entre els diversos tipus, el més freqüent és l’escoliosi idiopàtica, de causa desconeguda, tot i que es pensa en un probable origen hereditari, perquè s’ha observat que se’n presenten diversos casos en una mateixa família. La desviació és deguda a una rotació anormal de les vèrtebres que afecta especialment persones del sexe femení durant la infantesa o la pubertat. Una altra presentació és l’escoliosi congènita, habitualment deguda al desenvolupament anòmal d’una vèrtebra o més durant el procés de desenvolupament intrauterí, com és ara el cas del desenvolupament asimètric d’una vèrtebra. D’altra banda, un tipus relativament habitual d’escoliosi és l’anomenada compensadora, en què la desviació és funcional i la curvatura serveix per a mantenir l’equilibri corporal quan hi ha una alteració en un altre segment esquelètic, com és ara el cas d’una diferència de longitud dels membres o una alteració de l’articulació del maluc. Si el defecte causal no és solucionat, amb el pas del temps la desviació pot esdevenir orgànica, perquè les diverses estructures de la zona es deformen i s’adapten a la nova posició.
S’anomena cifosi la curvatura de la columna de convexitat posterior. En general, es presenta una curvatura exagerada cap enrere que normalment afecta la regió dorsal. També és considerada cifosi la desaparició o la inversió de la curvatura cap endavant que normalment afecta les regions cervicals i lumbar. La cifosi dorsal pot descriure un gran arc i donar al dors un aspecte arrodonit. Igualment, es pot presentar com una angulació brusca que determina l’aparició d’un gep dorsal. Aquesta desviació de la columna és orgànica, i és deguda a una alteració anatòmica de les vèrtebres. Generalment és secundària a un procés patològic, com ara fractures vertebrals, osteoporosi, espondilitis anquilosant o tumors de columna vertebral. Un tipus especial de cifosi és la cifosi idiopàtica o cifosi de l’adolescent, que es presenta sobretot en persones del sexe masculí durant la pubertat. És deguda a una alteració del creixement dels cossos vertebrals, la causa íntima de la qual és desconeguda.
D’altra banda, s’anomena lordosi la curvatura de la columna caracteritzada per una convexitat anterior. En general, es tracta d’una exageració de la curvatura cap endavant pròpia de la regió lumbar. Per això, de vegades és anomenada hiperlordosi. Pot ésser deguda a una desviació orgànica causada per malformacions congènites o afeccions de la columna, però generalment es tracta d’un trastorn funcional. És freqüent que es presenti una lordosi lumbar com a mecanisme compensador d’una cifosi dorsal, per tal de poder mantenir l’equilibri. La lordosi sol afectar també dones que presenten un abdomen prominent i una marcada laxitud muscular. Igualment, és freqüent que n’aparegui una durant l’embaràs, que es corregirà espontàniament després del part.
Manifestacions i evolució
Les desviacions de columna consegüents a malformacions congènites o secundàries a alteracions òssies o musculars poden ésser de diferent intensitat i provocar una simptomatologia molt diversa, segons el grau de deformació. Així, és possible que produeixin dolor, o bé alteracions de l’estàtica o deformacions estètiques evidents. De totes maneres, no és possible una descripció generalitzada de llurs manifestacions i evolució, perquè depenen bàsicament de l’alteració que ha donat origen a la desviació en cada cas particular. En canvi, Pescoliosi idiopàtica i la cifosi de l’adolescent es caracteritzen per unes manifestacions determinades i l’evolució sol seguir un curs també determinat.
L’escoliosi idiopàtica es pot presentar en qualsevol època de la infantesa o la pubertat, i afecta els dos sexes. En el 80% dels casos, però, es dóna en nenes entre 8 anys i 12. És possible que la desviació afecti la regió dorsal, la lumbar o bé totes dues. Sovint, a conseqüència d’una curvatura lateral de la regió dorsal, es genera una curvatura compensadora cap a l'altra banda de la regió lumbar.
En un primer moment, la desviació no causa molèsties i, com que és poc evident, se sol manifestar amb signes indirectes. Així, les espatlles es troben en nivells diferents, o bé un dels omòplats és més prominent o els plecs de la cintura són asimètrics. Quan la nena s’inclina cap endavant, es pot apreciar una protuberància en un cantó de l’esquena.
L’evolució és, fins a un cert punt, imprevisible. A l’inici, la desviació és funcional, però a mesura que passa el temps esdevé orgànica, perquè s’estableixen alteracions en totes les estructures anatòmiques. De vegades, l’evolució es pot interrompre espontàniament després d’un període de temps variable, però en general la desviació es continua accentuant durant tot el període de creixement. No és possible de determinar fins a quin punt avançarà la deformació ni la velocitat amb què pot fer-ho en cada cas particular. D’altra banda, la deformació final sol ésser més manifesta com més aviat ha començat i més accentuada quan afecta la regió dorsal. Gairebé en tots els casos, la desviació s’estabilitza quan acaba l’etapa de creixement, entre 18 anys i 20. Només continua progressant uns anys més, en alguns casos, quan la desviació ja ha causat greus trastorns mecànics a la columna.
Bé que al començament no causa més alteracions que la deformitat mateixa, segons l’evolució que presenti les molèsties seran diferents. Així, com més accentuada és la desviació, és més probable que sigui dolorosa. Segons el grau i el tipus de desviació, la mobilitat de la columna minvarà. A més, en els casos avançats, la deformació de la regió dorsal genera una alteració anatòmica en tot el tòrax, de manera que es pot limitar l’expansió de la caixa toràcica. Així, l’escoliosi dorsal molt accentuada pot provocar una insuficiència respiratòria o cardíaca.
La cifosi idiopàtica de l’adolescent es presenta especialment en nois de 13 anys a 18. La desviació afecta la regió dorsal, la curvatura de la qual és pronunciada cap enrere i descriu un arc ampli, tot donant al dors un aspecte arrodonit. La desviació sol progressar fins a la fi del creixement, de manera que s’estabilitza cap a vint-i-dos anys. En general, provoca mal d’esquena, poc intens, però gairebé constant. En canvi, no sol afectar la capacitat de moviment de la columna ni provoca alteracions respiratòries.
Diagnosi
La diagnosi de la desviació és evident quan es manifesta, perquè l’exploració i les radiografies permeten de determinar-la amb precisió. Igualment, sempre que és secundària a una altra alteració, sol ésser relativament fàcil d’esbrinar-ne l’origen mitjançant els mètodes diagnòstics habituals. Però, quan la desviació és idiopàtica i es troba en les fases inicials, en general és més difícil de determinar-ne la diagnosi i predir-ne l’evolució.
L’escoliosi idiopàtica en fases inicials sol ésser diagnosticada després que hom ha identificat alguna anormalitat de la columna en un examen mèdic escolar o quan els familiars observen una lleu prominència toràcica o un altre signe indirecte. L’exploració permet de precisar la deformació, bé comprovant amb una ploma que la línia de la columna és desviada, com també mesurant la prominència toràcica amb aparells especials. A partir de les radiografies, hom pot precisar més clarament el sector de columna afectat i el grau de la desviació. També s’utilitza un altre mètode diagnòstic anomenat topografia moaré. Consisteix a observar l’afectat amb una pantalla que s’il·lumina amb un focus lluminós. En la pantalla, hom pot veure-hi una sèrie de línies que reflecteixen la imatge tridimensional de l’esquena, com si fos un mapa en relleu. Les imatges obtingudes permeten d’analitzar la asimetria entre els dos costats de l’esquena.
La diagnosi de la cifosi es basa en l’exploració i les radiografies, on s’aprecia exactament la desviació.
Tractament
El tractament de les desviacions de la columna és molt variable, ja que depèn del tipus, el grau, el moment evolutiu i les possibles complicacions. Quan la desviació és secundària a una altra malaltia, el tractament es determina bàsicament sobre la base de l’alteració causal.
Quan l’escoliosi és idiopàtica, hom pot emprar diversos procediments terapèutics que es trien i s’ajusten a les característiques de cada cas particular. Com que aquesta alteració és evolutiva i s’intensifica fins que conclou el període de creixement, el tractament és orientat, d’una banda, a impedir que s’accentuï i, de l’altra, a fer revertir les deformacions que s’hagin presentat. Bé que no és possible de determinar l’efectivitat dels procediments terapèutics, com a norma general hom considera que serà superior com més aviat comenci el tractament.
Un punt important del tractament és la pràctica d’exercicis físics regulars, amb la finalitat de mantenir la flexibilitat de la columna i enfortir la musculatura de la zona. Els exercicis són efectuats en un primer moment amb la guia d’un fisioterapeuta, que els selecciona i ensenya a realitzar els que poden ésser més beneficiosos en cada cas. D’altra banda, han d’ésser practicats cada dia durant períodes de temps prolongats. Gràcies a aquests exercicis, hom pot corregir una desviació funcional o bé dificultar el fet que esdevingui orgànica.
Un altre procediment emprat és la tracció de la columna amb dispositius especials. El dispositiu, adequat en cada cas, s’ajusta al cos en dos sectors diferents, de manera que efectuï una tracció de la columna cap amunt i cap avall. Així, s’intenta mantenir la columna recta.
L’electrostimulació, en canvi, és un altre mètode que s’utilitza amb l’objectiu de mantenir relaxats els músculs que s’insereixen en la columna i la contracció dels quals pot afavorir la desviació. Consisteix en la col·locació, a la pell de la zona afectada, d’uns elèctrodes connectats a un aparell emissor de descàrregues elèctriques de baixa intensitat. Aquestes descàrregues, tot i que són poc intenses per a produir molèsties, arriben a relaxar els músculs contrets.
De vegades, hom utilitza una cuirassa ortopèdica, perquè modifica la curvatura normal i manté la columna en una posició més recta. Hi ha diversos tipus d’aquesta mena de cuirasses, que s’han de triar segons el cas concret que ha d’ésser tractat. En general, es compon de diverses parts articulades, la posició de les quals es va modificant a mesura que evoluciona la desviació.
Quan, en canvi, cal emprar una cuirassa de guix, s’ha d’efectuar una tracció de la columna vertebral per situar-la en una posició adequada, i a continuació es posa, des del coll fins a les cuixes, un guix en què es deixen algunes obertures a través de les quals és possible de col·locar diversos aparells ortopèdics que mantindran la columna en una posició convenient. El temps que cal dur la cuirassa és variable i depèn de les característiques concretes de cada cas. De vegades, es manté durant períodes prolongats.
Quan no és possible, amb els mètodes esmentats, de modificar .o impedir el progrés de la desviació, i quan és tan accentuada que provoca dificultat respiratòria, és probable que calgui recórrer a la cirurgia. Hi ha diversos mètodes quirúrgics, que s’han d’adaptar en cada cas, entre els quals l’aplicació d’empelts ossis o elements metàl·lics que modifiquin la posició de la columna i la mantinguin en una posició estable.
En el tractament de la cifosi idiopàtica de l’adolescent també són molt útils els exercicis regulars efectuats sota la guia d’un fisioterapeuta. Igualment, hom sol utilitzar una cuirassa ortopèdica per a mantenir la columna en una posició correcta o bé impedir el progrés de la desviació fins que el desenvolupament esquelètic s’hagi completat. En molt pocs casos cal recórrer a la cirurgia.