Desviació del membre inferior de l’aparell locomotor

Definició

Són anomenades desviacions del membre inferior diverses alteracions de l’alineació normal entre la cuixa i la cama en què el genoll es desvia cap enfora, cap endins o cap enrere amb relació a la posició normal que li correspon.

Tipus

L’alineació del membre inferior es defineix per la relació establerta entre l’os de la cuixa, el fèmur, i l’os més gruixut de la cama, la tíbia, que s’articulen al genoll. Les desviacions del membre inferior es classifiquen segons el desplaçament que afecta el genoll, articulació que en llatí és anomenada genu, perquè, si aquesta es troba desplaçada, els eixos de la cuixa i la cama també ho estaran.

Si hom observa el membre inferior frontalment, és a dir, des d’un pla frontal, l’extremitat forma un angle en què la cuixa i la cama són els costats i el genoll és el vèrtex. En l’adult, aquest angle és normalment d’uns 170°, l’eix de la cama no coincideix exactament amb el de la cuixa, sinó que s’orienta una mica cap enfora. Si el genoll es troba desplaçat cap endins, i, per tant, l’angle és menor de 150°, és a dir, quan la cama s’orienta més de 20° cap enfora del que és normal, hom parla de genu valgum. En aquests casos, si el trastorn és bilateral, o sia, si afecta ambdós genolls, els membres inferiors adopten la forma d’una X. Si el trastorn, en canvi, afecta només un membre, les cames adopten la forma d’una K. Quan el genoll es troba desplaçat cap enfora i la cama s’orienta més de 10° cap endins del que és considerat normal, la desviació és anomenada genu varum. En aquests casos, si el trastorn és bilateral, els membres inferiors s’arquegen i presenten forma d’O o de ().

Quan hom observa el membre inferior de perfil, és a dir, des d’un pla sagital, i amb la cama en posició d’extensió, l’angle que formen la cuixa i la cama és gairebé de 180°, de manera que l’eix dels dos segments coincideix. Quan, en aquesta mateixa posició, el genoll queda desplaçat anormalment cap enrere, el trastorn és anomenat genu recurvatum.

L’alineació dels segments del membre inferior experimenta modificacions durant el període de creixement esquelètic. Així, al llarg dels dos primers anys de vida, es presenta l’anomenat genu varum fisiològic, és a dir, els genolls es mantenen més separats i els peus més junts del que seria normal en un adult. I, al contrari, des de 3 anys fins aproximadament 7, es presenta el genu valgum fisiològic, de manera que els genolls s’acosten i els peus se separen més del que és considerat normal en un adult. Per tant, quan es vol determinar l’existència de genu valgum o genu varum en infants més petits de vuit anys, cal tenir en compte les modificacions de l’alineació de la cama amb relació a la cuixa que són pròpies de cada edat.

Causes

Les desviacions del membre inferior poden ésser degudes a posicions vicioses adoptades pel fetus a l’interior de l’úter, i en aquest cas són evidents des del naixement, o bé ésser causades per circumstàncies diverses com ara traumatismes o malalties que afectin una persona durant l’etapa de desenvolupament esquelètic.

El genu valgum bilateral sol ésser degut a un trastorn del creixement dels ossos de causa desconeguda. En aquest cas es tracta d’una alteració del cartílag de creixement de l’extrem inferior del fèmur, de manera que la seva meitat externa creix més que la interna. Aquesta alteració se sol presentar en persones altes i d’extremitats poc musculoses, i també pot ésser deguda a una desmineralització generalitzada dels ossos, com ara s’esdevé en alguns casos de raquitisme o com a compensació d’una altra deformitat esquelètica, com ara el peu varus o una alteració en l’articulació del maluc en què el fèmur es troba desviat cap endins.

El genu varum bilateral pot ésser degut a una mala posició fetal o bé a una posició inadequada i reiterada durant l’alletament amb les cames obertes i separades i els dits dels peus mirant endins; al raquitisme, o bé a una alteració del cartílag de creixement de l’extrem superior de la tíbia, la meitat interna de la qual creix menys que l’externa.

El genu recurvatum bilateral pot ésser degut a una mala posició fetal, a un trastorn neuromuscular, com ara el degut a la poliomielitis, o bé a l’existència d’altres deformacions esquelètiques, com el peu equí.

Les desviacions unilaterals, és a dir, les que comprometen només un sol membre inferior, solen ésser degudes a un traumatisme o bé una infecció òssia que afecta un sector determinat del cartílag de creixement. Així, per exemple, una osteomielitis que afecti el sector més intern del cartílag de creixement de l’extrem superior de la tíbia podria generar un genu varum del membre corresponent. D’altra banda, el genu valgum unilateral pot ésser degut a un traumatisme que hagi lesionat el sector més extern del mateix cartílag.

Símptomes i evolució

Les desviacions dels membres inferiors ocasionen diversos trastorns de l’equilibri estàtic i dinàmic del cos. A la llarga, si no són corregides i si són molt intenses, poden afavorir l’aparició d’altres deformitats esquelètiques que es presenten com a mecanisme compensador per tal de mantenir l’equilibri.

Quan el genu valgum és bilateral, els genolls es troben desplaçats cap endins i les cames cap enfora. Per tant, la marxa és dificultosa, perquè els genolls xoquen entre si en entrecreuar-se cada vegada que es fa un pas. Així, les caigudes són molt habituals, especialment si hom corre. Per evitar aquest problema, la persona que n’és afectada recorre a l’anomenada marxa de tisores, tot col·locant alternativament un genoll davant l’altre i fent que es freguin cada vegada que es fa un pas. A més, com que la desviació disminueix o desapareix amb el membre en flexió, cal caminar alçant accentuadament les cames.

En el genu varum bilateral, els genolls es troben desplaçats cap enfora, les cames cap endins i durant la marxa cal fer bascular el cos alternativament cap a una banda i l’altra, tot acompanyant el moviment de les cames.

En el genu recurvatum, els genolls es troben desplaçats cap enrere, i les cames se situen en una posició extrema d’extensió o hiperextensió. Sovint, es presenta la dificultat o fins i tot la impossibilitat de flexionar les cames i, per tant, la marxa esdevé incòmoda i fatigosa.

Quan aquestes desviacions són unilaterals, el membre inferior afectat és més curt que el sa. Per tant, la pelvis s’ha d’inclinar, i a la llarga es presenta una desviació lateral de la columna vertebral o escoliosi, que de vegades és molt accentuada.

Diagnosi i tractament

La diagnosi es basa en una detallada exploració física i radiològica que permet d’avaluar amb precisió en quin estat i quina posició es troben les estructures intraarticulars, els ossos i els músculs més propers.

El tractament d’aquests trastorns varia considerablement segons l’edat de la persona que n’és afectada, i el tipus i el grau de desviació. S’efectua amb diverses mesures de caràcter ortopèdic i quirúrgic, que cal aplicar al llarg d’uns quants anys.

En els infants, i quan la desviació no és gaire pronunciada, el tractament se sol iniciar amb la utilització de diversos aparells ortopèdics durant un lapse variable. Així, per exemple, en els casos de genu varum i genu valgum, s’empra una fèrula correctora durant el repòs nocturn que subjecta els peus, els genolls i les cuixes de l’infant. La fèrula té uns tirants laterals, interns en el cas de genu varum i externs en cas de genu valgum, que són tensats i que, per tant, efectuen una força contrària a la de la desviació. En alguns casos lleus, aquestes mesures ortopèdiques són eficaces, bé que en general només serveixen per a evitar una progressió de la desviació mentre s’espera el moment adequat per a procedir a una intervenció quirúrgica correctora.

Hi ha una gran diversitat de tècniques quirúrgiques que permeten de corregir les desviacions dels genolls, i totes s’han d’adequar a les característiques de cada cas concret. Quan la persona que n’és afectada es troba en l’etapa de creixement esquelètic, cal prèviament efectuar un estudi del ritme de desenvolupament dels ossos per realitzar l’operació en el moment adequat. De vegades cal esperar dos anys o tres abans de procedir a la intervenció oportuna. Les tècniques quirúrgiques més utilitzades són l’aplicació de grapes epifisiàries i l’osteotomia. L’aplicació de grapes epifisiàries consisteix en la col·locació d’unes grapes metàl·liques que comprimeixen el segment ossi a partir del qual creix l’epífisi i n’impedeixen el desenvolupament. Així, es compensa el desequilibri existent entre el creixement d’una banda i l’altra de l’os. Quan es tracta de genu valgum, les grapes es col·loquen a la part interna dels extrems ossis de la tíbia o el fèmur, i si la desviació és l’anomenada genu varum, a la part externa d’aquests mateixos extrems. Perquè sigui efectiva, aquesta tècnica només pot ésser utilitzada entre 8 anys i 12, i les grapes s’han de mantenir col·locades durants uns dos anys o tres. Passat aquest temps, amb una altra intervenció quirúrgica, es retiren.

L’osteotomia consisteix en l’extracció d’un segment triangular d’os, en forma de falca, per tal de corregir la desviació existent. Hom sol aplicar aquesta tècnica en els adults, o bé els infants, quan la desviació és molt acusada o després de treure’ls les grapes epifisiàries.