Definició
És anomenada esofagitis per reflux la inflamació de la paret interna de l’esòfag ocasionada per reflux gastro-esofàgic, és a dir, pel pas anormal del contingut de l’estómac cap a la llum de l’esòfag. Aquest trastorn, que pot ésser transitori o persistent, es manifesta amb pirosi o sensació de cremor a l’interior del tòrax.
Causes
L’esofagitis per reflux es manifesta a conseqüència de la irritació que provoquen les substàncies contingudes en el suc gàstric sobre la mucosa de l’esòfag, és a dir, sobre la capa de teixit mucós que revesteix l’esòfag per dins. La mucosa de l’esòfag, a diferència de la de l’estómac, no es pot protegir dels efectes corrosius de diverses substàncies secretades pel mateix estómac, com àcid clorhídric i pepsina. Així, quan per alguna raó s’esdevé un reflux gastro-esofàgic significatiu o persistent, la mucosa de l’esòfag s’inflama i origina esofagitis per reflux.
El reflux gastro-esofàgic es produeix quan per alguna raó falla l’anomenat esfínter esofàgic inferior, estructura funcional constituïda per una sèrie de fibres musculars que, com si fossin un anell, voregen la paret de l’extrem inferior de l’esòfag. Normalment, quan el bol alimentari entra en contacte amb la paret interna de l’esòfag, aquestes fibres musculars es dilaten i permeten el pas dels aliments cap a l’estómac. Però després que el bol alimentari ha passat l’esfínter, les fibres es contreuen i eviten que el contingut de l’estómac reflueixi cap a l’esòfag. L’origen de la fallada o insuficiència de l’esfínter esofàgic inferior pot ésser molt divers.
La fallada de l’esfínter esofàgic inferior es produeix en molts casos per una hèrnia de hiat, trastorn caracteritzat pel lliscament d’una zona de l’estómac cap a la cavitat toràcica. En aquests casos, una part de l’estómac s’introdueix en la cavitat toràcica a través de l’anomenat hiat esofàgic del diafragma, és a dir, l’orifici que es troba en la zona central del diafragma, i a través del qual l’esòfag entra a la cavitat abdominal i desemboca a l’estómac. En general, l’esfínter esofàgic inferior es troba just a l’alçada del hiat diafragmàtic, de manera que les fibres musculars del diafragma que voregen el hiat entren en contacte amb l’esfínter. Gràcies a aquest contacte, el diafragma efectua una compressió contra l’esfínter esofàgic inferior, que resulta important per a mantenir-lo tancat després de l’entrada del bol alimentari a l’estómac. En el cas d’una hèrnia de hiat, el segment inferior de l’esòfag se sol desplaçar cap a dalt, i les fibres musculars del diafragma que voregen el hiat diafragmàtic perden el contacte amb l’esfínter esofàgic inferior. Així, aquest esfínter no es pot mantenir adequadament tancat després de l’entrada del bol alimentari a l’estómac, i són freqüents els episodis de reflux gastro-esofàgic, amb l’aparició d’esofagitis per reflux com a complicació.
La fallada de l’esfínter esofàgic inferior també pot ésser deguda a un augment de la pressió a la cavitat abdominal, ja sigui transitori o prolongat. Així, sol passar eventualment després d’àpats molt abundants, durant la gestació o en persones obeses.
També es pot presentar una insuficiència de l’esfínter esofàgic inferior per alguns factors que en disminueixen la capacitat de contracció, com l’estrès i el consum d’algunes drogues com tabac o alcohol.
A més de la insuficiència de l’esfínter esofàgic inferior, en l’aparició i l’evolució de l’esofagitis per reflux també influeix la quantitat i la qualitat del contingut gàstric que entra en contacte amb la mucosa de l’esòfag. Així, quan la persona que n’és afectada pateix d’úlcera pèptica o de síndrome de Zollinger-Ellison, com que la secreció d’àcid clorhídric per part de l’estómac és anormalment elevada, si es produeix un reflux gastro-esofàgic —com s’esdevé de forma habitual—, l’esofagitis per reflux es manifesta i es desenvolupa més ràpidament. Fins i tot en alguns trastorns digestius, passen a l’estómac secrecions procedents de l’intestí, riques en bilis i enzims pancreàtics. Aquestes substàncies, destinades a la digestió intestinal, són especialment corrosives en contacte amb la mucosa esofàgica, i per això, si en aquests casos es produeix reflux gastro-esofàgic, l’esofagitis per reflux també es manifesta o evoluciona més ràpidament.
Manifestacions
El símptoma més característic és la pirosi o sensació de cremor toràcica, deguda al contacte del contingut gàstric amb la mucosa de l’esòfag. Hom percep la pirosi com una sensació de cremor o fins i tot dolor, que habitualment puja per la zona central del tòrax cap al coll i sovint s’irradia cap als braços o l’esquena. La cremor se sol manifestar al cap de 30 a 60 minuts d’haver menjat, per bé que es pot presentar en qualsevol moment del dia, fins i tot durant el repòs nocturn, en què desperta el pacient al cap d’algunes hores d’haver agafat el son. La intensitat de la pirosi és molt variable, per bé que gairebé sempre s’incrementa durant l’exercici físic, l’estrès, quan s’adopta una posició horitzontal o després de la ingestió de begudes molt fredes o calentes, cafè, te, begudes alcohòliques i cítrics.
Un altre símptoma freqüent és la regurgitació, és a dir, la tornada de l’aliment empassat a la cavitat bucal no precedida de nàusees. Les regurgitacions se solen presentar en relació amb canvis posturals, sobretot quan la persona que n’és afectada flecteix el tors per ajupir-se o quan adopta una posició horitzontal, com ara s’esdevé durant el repòs nocturn. D’altra banda, quan el material regurgitat conté bilis, es manifesta en la boca un gust amargant i metàl·lic molt característic.
Amb una certa freqüència el material regurgitat es pot desviar des de la faringe cap a la laringe i entrar a les vies respiratòries. Com que el contacte del material regurgitat és corrosiu per a les mucoses de la laringe, la tràquea, els bronquis i els pulmons, d’altres manifestacions comunes de l’esofagitis per reflux són les pròpies d’episodis repetitius de laringitis, bronquitis i pneumònia.
Un altre símptoma relativament habitual és la disfàgia o dificultat en la deglució, sobretot d’aliments sòlids, com ara trossos de pa o de carn. La persona que n’és afectada sol percebre amb una certa molèstia que aquests aliments es deturen en algun punt de l’esòfag, i, per fer-los baixar cap a l’estómac, és usual que efectuï el moviment de deglució diverses vegades, acompanyat de la ingestió de glopets d’aigua.
Evolució i complicacions
L’evolució d’aquest trastorn és molt variable, ja que depèn de la persistència del factor causal. Quan es tracta d’un reflux gastro-esofàgic eventual, per exemple després d’un àpat molt abundós, és possible que es produeixi una esofagitis aguda, els símptomes de la qual remeten a mesura que la inflamació es resol. Tanmateix, però, quan a la base hi ha un trastorn crònic, com és l’hèrnia de hiat, se solen repetir els episodis aguts i, fins i tot, en alguns casos s’instaura una esofagitis crònica.
En un 10% dels casos de llarga evolució, la inflamació crònica de la mucosa esofàgica origina la formació de cicatrius importants a la paret interna de l’esòfag que provoquen una estretor significativa de la llum d’aquest òrgan. Quan es manifesta aquesta complicació, anomenada estenosi esofàgica, la disfàgia s’estableix de manera permanent i solament remet amb el tractament oportú, en general quirúrgic.
En alguns casos, el reflux gastro-esofàgic origina la formació d’úlceres esofàgiques, és a dir, petites solucions de continuïtat a la capa mucosa de l’esòfag que es manifesten especialment per l’aparició d’un dolor intens durant la deglució. De vegades, en els casos més greus, s’esdevé una perforació de l’esòfag, que permet la sortida del contingut esofàgic cap a la cavitat toràcica, pot provocar lesions greus als òrgans toràcics i fins i tot comportar la mort.
Com a defensa contra l’agressió que representa la presència reiterada de reflux gàstric a l’esòfag, la mucosa d’aquest òrgan va experimentant transformacions progressives, com ara un increment del gruix i la formació d’escames microscòpiques. Aquesta complicació, anomenada esòfag de Barrett, no origina símptomes específics, per bé que predisposa a l’aparició d’úlceres i estenosis esofàgiques i, en alguns casos, constitueix la primera fase de la formació d’un tumor maligne.
Diagnosi
Fonamentalment, hom en basa la diagnosi en els símptomes i la relació que presenten amb els mefirjars i els canvis de postura corporal. Tanmateix, però, per tal de confirmar-ho hom efectua algunes proves complementàries que, a més, aporten dades valuoses sobre l’origen de l’alteració.
Sovint, hom sol·licita una exploració radiològica de l’esòfag, ja que en les imatges obtingudes es pot advertir el gruix incrementat de la mucosa, a causa de la inflamació, i l’existència eventual d’estretors. A més, posa de manifest, per exemple, una hèrnia de hiat.
Igualment se sol efectuar una exploració endoscòpica, ja que amb la introducció d’una sonda en l’esòfag es pot visualitzar amb claredat l’estat de la mucosa, o fins i tot extreure’n una mostra per tal d’analitzar-la microscòpicament i establir, d’aquesta manera, per exemple, la diagnosi d’esòfag de Barrett.
Tractament
El tractament pot incloure diverses mesures de tipus general, l’administració de medicaments o, fins i tot, la cirurgia, segons la importància dels símptomes o l’eventual presència de complicacions.
Quan els casos són lleus o moderats, hom recomana de no ingerir aliments que provoquin cremor com ara greixos, fregits o xocolata, ni cafè, te, begudes alcohòliques o líquids molt freds o calents.
Hom aconsella de prevenir el reflux gastro-esofàgic a les nits evitant de menjar durant les tres hores prèvies al moment d’anar-se’n a dormir, i col·locant falques al capçal de llit per tal que s’alci entre 15 i 20 cm de manera que la part superior del cos es mantingui alçada durant la nit.
Per tal de combatre la cremor s’administren medicaments antiàcids, com ara sals d’alumini o de magnesi, les dosis dels quals poden ésser regulades pel mateix pacient, segons la necessitat que en tingui.
Quan la cremor és molt intensa o persistent hom sol recórrer, a més, a l’administració d’altres fàrmacs. Així, sovint s’empren medicaments que redueixen la secreció d’àcid clorhídric per part de l’estómac, com els inhibidors dels receptors H2. Hom pot recórrer igualment a fàrmacs que incrementen específicament la força de contractilitat de l’esfínter esofàgic inferior, com el betanecol o la metoclopramida.
En els casos més greus, o bé quan s’han presentat complicacions, com ara estenosi esofàgica, cal de vegades una intervenció quirúrgica, bé per a reintroduir l’estómac en la cavitat abdominal en cas d’hèrnia de hiat o bé per a reforçar l’esfínter esofàgic inferior amb tècniques diverses.