Fractura òssia

Definició

La fractura òssia consisteix en el trencament, total o parcial, d’un os o més.

Causes

L’os és una estructura sòlida, apta per al sosteniment i la protecció de l’organisme, que té també un cert grau de flexibilitat. Això li permet de resistir l’acció contínua dels músculs que es contreuen per moure’l. La fractura es produeix quan la resistència de l’os és menor que la força a què es veu sotmès, com és el cas d’alguns traumatismes o cops importants, o quan per raons diverses l’os ha perdut la resistència i la flexibilitat habituals, de manera que esdevé més fràgil.

La causa de fractura més freqüent consisteix en un traumatisme exterior, és a dir, quan es produeix un cop o un impacte amb un objecte. És habitual, per exemple, en els accidents de trànsit i les caigudes.

El trencament també pot ésser ocasionat per un traumatisme intern, com el provocat per una contracció brusca i intensa dels músculs inserits a l’os, la qual cosa pot succeir en llançar una pedra o donar un cop de peu molt fort, per exemple, si la força de contracció dels músculs és tan marcada que supera la resistència de l’os.

La intensitat que ha de tenir un traumatisme per a provocar una fractura depèn del grau de flexibilitat de l’os. Aquesta flexibilitat està molt relacionada amb l’edat. Durant les primeres dècades de la vida, els ossos creixen tant en longitud com en amplada i, com en el cas de la tija d’una planta jove, tenen una gran flexibilitat. Això explica el fet que durant la infantesa, malgrat la freqüència de les caigudes i els cops, les fractures són proporcionalment menys habituals que en altres èpoques de la vida. Amb el pas dels anys, els ossos es van fent més fràgils i els traumatismes provoquen fractures més sovint. En les persones d’edat, és habitual que els ossos siguin menys resistents, a causa d’alteracions com l’osteoporosi. En conseqüència, les fractures no solament hi són més habituals, sinó que poden ésser provocades per traumatismes lleus, com una senzilla ensopegada o un sotrac com els que es produeixen anant amb cotxe. Posat cas que es presentin alteracions òssies importants, les fractures es poden produir sense que hi hagi cap traumatisme previ, de manera espontània, i aleshores són considerades fractures patològiques.

Tipus

Segons el grau de trencament de l’os, les fractures es classifiquen en completes i incompletes.

En les fractures completes, l’os queda dividit en dos, tres, quatre o més fragments separats. Aquest tipus de fractura és més habitual en els ossos llargs. D’altra banda, les fractures poden ésser transversals, longitudinals o obliqües, segons la forma de l’os i la direcció d’on prové el traumatisme. Quan l’impacte que ocasiona la fractura és molt intens, l’os es pot trencar en diversos fragments tot constituint una fractura comminuta.

Quant a les fractures incompletes, la continuïtat de l’os no resulta destruïda del tot, de manera que no es formen segments ossis o, si se’n formen, no se separen. Aquest tipus de fractures inclou diverses varietats, com les fissures o les fractures en branca verda.

Quan es tracta de fissures, es produeix una pèrdua parcial de la continuïtat de l’os o bé l’esquerda travessa l’os, però les parts no se separen. En general, afecten els ossos plans dels adults, com els del crani, l’omòplat o les costelles, i sovint són causades per un cop o un augment en la fragilitat de l’os, com en el cas de l’osteoporosi.

La fractura en branca verda afecta els ossos llargs dels nens, com el fèmur o la tíbia, en traumatismes molt intensos que superen la gran flexibilitat de l’os, però que no arriben a partir-lo del tot. Així, per efecte d’un cop lateral, l’os es corba exageradament, fins que el costat que adopta la forma convexa es trenca, mentre que el costat que adopta la forma còncava queda indemne i manté unides les dues parts de l’os.

Quan es produeix més d’una fractura, com pot passar en els accidents de trànsit o en les caigudes des d’una altura important, es parla de polifractures. En aquests casos, les fractures segueixen en general una seqüència anatòmica. Per exemple, en una caiguda des d’una altura considerable, és possible que es fracturin els ossos del peu, la cama, la cuixa, el maluc, la columna vertebral i la base del crani, per aquest ordre.

Les fractures també poden ésser classificades segons l’estat dels teixits que cobreixen Tos trencat. Si la pell adjacent queda indemne, es tracta d’una fractura tancada. En canvi, si queda esquinçada i l’os entra en contacte amb l’exterior de l’organisme, es tracta d’una fractura oberta.

Símptomes

El símptoma més important és el dolor, que es presenta immediatament després del traumatisme que causa la fractura i acostuma a ésser molt intens. La localització del dolor es relaciona sempre amb l’os lesionat. Tanmateix, si els fragments de l’os en desplaçar-se comprimeixen un nervi proper, el dolor es pot irradiar a zones més o menys distants del punt de la fractura. La fractura d’una vèrtebra lumbar, per exemple, provoca un dolor molt viu a la zona baixa de l’esquena, però si un fragment de l’os es desplaça i comprimeix un tronc nerviós veí, el dolor es pot estendre igualment a un membre inferior, o fins i tot a tots dos.

Les fissures, en general, no resulten doloroses. En canvi, les fractures completes originen gairebé sempre dolors molt intensos que s’accentuen quan s’intenta de mobilitzar la zona, com s’esdevé quan es vol caminar o aixecar la cama després d’una fractura completa de fèmur.

Quan es produeix una fractura, sempre resulten trencats alguns vasos sanguinis del mateix os i dels teixits més propers que s’esqueixen. En conseqüència, els vasos afectats perden sang, que s’acumula a la zona i hi forma un hematoma. Durant unes quantes hores, l’hematoma continua creixent i fins i tot la sang pot arribar a la pell, en la qual es fan visibles unes taques moradenques anomenades equimosis. Amb el pas dels dies, la sang de l’hematoma es coagula i s’absorbeix, i les equimosis desapareixen.

La formació de fragments ossis origina una sèrie de trastorns en la funció mecànica de l’os i en la seva forma. D’una banda, l’os fragmentat no pot exercir l’acció de palanca, la qual cosa produeix una impotència funcional. Així, si el fèmur s’ha fragmentat, la persona afectada no podrà caminar o aixecar la cama quan és ajaguda. D’altra banda, com que els fragments ossis queden sotmesos a l’acció dels músculs que s’hi insereixen, sovint es desplacen i adopten una posició anormal, diferent de la que tenia l’os sencer. Per tant, es presenten deformitats òssies que sovint són visibles. Segons l’acció dels músculs involucrats, els fragments poden quedar superposats i provocar un escurçament de l’os, o bé poden quedar separats de manera que sembla que s’hagi produït un allargament, o torts, i aleshores es forma una concavitat cap endavant, cap enrere o lateralment. D’altra banda, quan es formen fragments ossis, el segment esquelètic afectat pot tenir una mobilitat anormal. En una fractura completa de l’húmer, el braç es pot doblegar per la meitat.

Quan la fractura provoca el trencament de lligaments articulars, l’articulació afectada també pot permetre la realització de moviments anormals. Per exemple, si en una fractura de la tíbia es trenquen lligaments del genoll, la cama es podrà flectir anormalment cap endavant.

Complicacions

Les fractures ocasionades per traumatismes violents comporten el risc de complicacions diverses en el conjunt de l’organisme. En els accidents de trànsit i en les caigudes des d’una altura important, el dolor pot ésser molt intens en diverses regions de l’esquelet, la qual cosa pot desencadenar un xoc que es manifesta amb pèrdua de consciència, disminució de la pressió arterial i fins i tot amb l’establiment d’un estat de coma. El trencament violent dels ossos del crani, la pelvis o les costelles, pot provocar lesions greus a l’encèfal, la cavitat abdominal o la toràcica, respectivament. En alguns casos, la fractura d’un os provoca el trencament d’una artèria de gran diàmetre i, per tant, una hemorràgia important.

En el cas de les fractures obertes, com que s’estableix una comunicació amb l’exterior de l’organisme, es possibilita l’entrada de gèrmens que poden causar infeccions.

Molt sovint, les fractures lesionen nervis perifèrics, sia perquè un segment ossi desplaçat els comprimeix o els secciona, sia perquè el trencament d’una artèria que els irriga n’impedeix la nutrició i, en conseqüència, moren. Així, en una fractura de l’húmer pot resultar lesionat el nervi radial, la qual cosa es manifestarà per una alteració en la força muscular que impedeix d’estendre la mà i els dits.

Les fractures que lesionen els extrems de l’os o del cartílag intraarticular produeixen una irregularitat o una incongruència en l’encaix articular que pot causar a la llarga una artrosi posttraumàtica si no es tracta de manera adequada.

Diagnosi

La diagnosi de la fractura s’efectua bàsicament a través de l’examen físic i l’exploració radiològica. L’antecedent d’un traumatisme i l’existència de dolor, impotència funcional, deformitats i equimosis són dades molt orientadores. Per tal de determinar si hi ha lesió neurològica, s’exploren la sensibilitat cutània, els reflexos nerviosos i la mobilitat dels segments esquelètics involucrats.

Les radiografies permeten d’apreciar detalladament la forma i l’estructura de l’os, de manera que és possible confirmar l’existència d’una fractura i saber com ha quedat el segment ossi lesionat.

En cas de traumatismes violents i polifractures, cal investigar l’existència d’hemorràgies internes i lesions viscerals.

Quan es tracta d’una fractura oberta, es comprova si hi ha una infecció als teixits que queden en contacte amb l’exterior.

En les fractures ocasionades per traumatismes molt lleus o que s’han produït espontàniament sense traumatisme previ, cal determinar la causa de la fragilitat òssia, ja que podria ser deguda a una alteració dels ossos, com l’osteoporosi o la malaltia de Paget, que faci necessari de seguir un tractament. Aleshores, es recorre a estudis complementaris, com ara anàlisis de sang, que permetin de determinar els nivells de minerals i vitamines que intervenen en el metabolisme ossi.

Evolució

En resposta a una lesió, l’os disposa d’uns mecanismes de reparació, a l’igual del que s’esdevé en altres teixits, com és ara la pell, que es regenera després d’una erosió. En cas de fractura, la reparació consisteix en la reunificació o la consolidació dels segments que han quedat separats, la qual cosa és indispensable perquè l’os pugui exercir adequadament la seva funció mecànica i de suport de l’esquelet.

La reparació té lloc de forma natural, però, per tal que sigui adequada i més ràpida, és fonamental que l’os fracturat estigui immòbil un quant temps, la qual cosa constitueix un dels objectius bàsics del tractament de les fractures.

La consolidació d’una fractura comprèn, de manera esquemàtica, cinc fases: la fase hemorràgica, la fase de vascularització, la formació del call conjuntiu, la formació del call primitiu i, finalment, la formació del call definitiu.

La fase hemorràgica es produeix durant els dies consecutius a la fractura. La sang que han perdut els vasos sanguinis de la zona afectada s’acumula i forma un hematoma. En coagular-se la sang, es forma una massa més o menys compacta que arriba als extrems dels fragments ossis. En la fase de vascularització, els vasos sanguinis del periosti (la capa que cobreix l’os), i els de les zones properes comencen a créixer i envolten i subjecten l’hematoma tot ramificant-se. A partir d’aquest moment, a les zones perifèriques de l’hematoma, les més vascularitzades i que, per tant, tenen una major aportació d’oxigen i substàncies nutritives, les cèl·lules del teixit conjuntiu comencen a formar un teixit cicatricial: el call conjuntiu. Tot i que aquest call conjuntiu és irregular i desordenat, constitueix un nexe relativament estable entre els segments de l’os trencat. Més endavant, a les zones més vascularitzades i fortes del call conjuntiu, un dels tipus de cèl·lules del teixit ossi, els osteoblasts, comencen a elaborar l’estructura proteica que forma l’os i originen un rodet ossi, el call primitiu, també desordenat i irregular. Posteriorment, les cèl·lules òssies reabsorbeixen el teixit format de manera irregular per tal que l’os adopti una forma adequada. Al mateix temps, el teixit ossi es calcifica, és a dir, que es dipositen les sals de calci que li donen la duresa, i es constitueix el call definitiu, que estableix la soldadura completa de les parts.

Quan, a través del tractament, es mantenen immobilitzats els segments de l’os fracturat, els vasos sanguinis que s’han format en la fase de vascularització es distribueixen d’una forma més homogènia, de manera que el call primitiu esdevé menys irregular i el call definitiu es presenta més ràpidament. En aquest cas, tot el procés que requereix la consolidació total de l’os es realitza en un parell de mesos, encara que de vegades pot trigar una mica més.

Si el segment esquelètic afectat no s’immobilitza, el procés de reparació pot resultar-ne alterat. La cicatrització s’endarrereix i s’aguditzen les irregularitats o les asimetries del call primitiu, de manera que s’allarga el temps necessari per a aconseguir una consolidació definitiva. Si la mobilitat és pronunciada, és possible que el call definitiu no es formi correctament i que es presenti una complicació del procés: la pseudo-artrosi. En aquest cas, les superfícies òssies dels fragments de l’os fracturat no s’arriben a posar en contacte, de manera que en el procés de reparació es forma una articulació falsa o pseudo-articulació. La pseudo-artrosi ocasiona sovint alteracions greus en les funcions mecàniques i de sosteniment de l’os, i la seva correcció exigeix en molts casos intervencions quirúrgiques complexes.

Tractament

El tractament de les fractures té, en ordre de prioritats, diversos objectius: prevenir o guarir les complicacions, que de vegades poden ésser més importants que el mateix trencament de l’os, reduir el dolor i la inflamació i, finalment, crear les condicions més favorables a la reparació de Fos, per tal que se’n restableixi la funció normal com més aviat millor.

Les fractures causades per traumatismes violents, com els accidents de trànsit o les caigudes des d’altures importants, acostumen a requerir mesures d’urgència per a salvar la vida del malalt, com ara controlar hemorràgies, superar l’estat de xoc o tractar lesions dels òrgans interns.

En cas de fractures obertes, cal practicar una acurada neteja i desinfecció de la zona afectada tot eliminant-ne els teixits desvitalitzats o els elements estranys que es podrien haver introduït en l’organisme. Per tal de prevenir o tractar una infecció, pot ser necessària l’administració d’antibiòtics.

Quan els nervis han estat lesionats, sovint cal efectuar una intervenció quirúrgica que en restableixi la normalitat.

Si el dolor és molt intens, s’administren fàrmacs analgèsics, i de vegades s’anestesia la zona afectada. La inflamació es pot reduir amb fàrmacs antiinflamatoris, tant d’administració local com per via general.

Per tractar directament la fractura, hom procura afavorir una consolidació completa, adequada i ràpida. En aquest sentit, cal en primer lloc efectuar la reducció de la fractura, i això vol dir aconseguir que els segments ossis es posin novament en contacte i recomponguin la forma normal de l’os. En segon lloc, cal garantir que la reducció es mantingui fins que es formi el call definitiu, la qual cosa s’aconsegueix a través de la immobilització del segment esquelètic afectat.

Per tal de corregir les desviacions o les deformacions consecutives d’una fractura, cal practicar una manipulació dels segments ossis. Com que aquestes manipulacions poden resultar molt doloroses, abans de realitzar-les pot ésser necessari administrar anestèsia local o regional o, de vegades, general. Habitualment, les maniobres que s’apliquen en una reducció consisteixen a estirar, redreçar o apropar els segments que han quedat separats. La reducció pot ésser manual, quan n’hi ha prou amb les manipulacions que realitzen els metges, o mecànica, quan cal utilitzar aparells específics. Aquest és el cas, per exemple, de la reducció de fractures vertebrals que requereixen l’ús d’una taula ortopèdica especialment dissenyada perquè la columna vertebral recuperi la seva forma habitual.

En alguns casos, com en !es fractures que provoquen el desplaçament de la columna cervical, s’aplica una tècnica de reducció anomenada tracció contínua, destinada a exercir una acció d’estirament prolongada. Per efectuar-la, amb el malalt estirat al llit, es fixa l’extrem d’un cable al segment esquelètic que es pretén estirar, després aquest mateix cable es fa passar per una politja situada en una posició elevada i s’hi col·loquen pesos a l’extrem que ha quedat lliure, de manera que l’altre extrem exerceixi una força de tracció.

En els casos en què les fractures es localitzen en parts de l’os poc manipulables, com ara les que afecten el cap del fèmur, o en les fractures que provoquen nombrosos segments ossis, hi pot caldre una intervenció quirúrgica que efectuï la reducció.

Quan ja s’ha aconseguit la reducció de la fractura, hom procedeix a la immobilització del segment esquelètic afectat. S’intenta sempre que aquesta sigui tan absoluta com es pugui, ja que si els segments es poden moure és possible que en surti perjudicada la formació del call definitiu i que es provoqui, indirectament, una pseudo-artrosi. D’altra banda, si bé els segments ossis s’han de mantenir immobilitzats, cal que les articulacions i els músculs que no estan en contacte amb l’os afectat tinguin llibertat de moviments, ja que en cas contrari podrien tenir lloc diverses complicacions causades per la immobilitat prolongada, com ara rigidesa articular o atròfia muscular per manca d’ús.

Els mètodes que s’apliquen per aconseguir la immobilització varien segons la localització i el tipus de fractura. En general, s’utilitza un embenat de guix. Un altre mètode és l’anomenat osteosíntesi, que consisteix en la síntesi o reunificació de les parts separades a través de diversos elements metàl·lics, com és ara claus, que les mantinguin fortament unides. Aquest procediment és dut a terme en una intervenció quirúrgica. Quan la reducció s’efectua mitjançant la tracció contínua, aquest mateix procediment pot servir per a la immobilització.

En altres casos, un simple embenat pot ésser suficient per a efectuar la immobilització. Com, per exemple, en les fractures de costelles, en què els segments es mantenen al seu lloc gràcies a l’acció dels músculs i els teixits de la zona. Aleshores, amb un simple embenat o l’aplicació d’esparadrap ja queden immobilitzades.

L’aplicació d’un guix durant un període de temps llarg, que en general no supera les tres setmanes o quatre, acostuma a aconseguir que la majoria de fractures es consolidin de la manera correcta. Sovint, el guix no solament inclou l’os afectat, sinó també les articulacions veïnes, per tal de garantir-ne una immobilitat completa. Així, la fractura d’un braç fa necessari un guix que vagi des de l’espatlla fins a l’arrel dels dits, i la d’una cama, un guix que vagi des del turmell fins a l’engonal.

Com que el temps que triga la recuperació d’una fractura és variable, el guix només es treu quan, a través de les radiografies, es comprova que l’os ja s’ha consolidat bé.

L’osteosíntesi s’efectua quan hom considera que el guix no és suficient per a aconseguir una immobilització adequada. Aquest és el cas d’una fractura comminuta amb diversos fragments ossis, o quan l’acció dels músculs tendeix a desplaçar els fragments ossis de manera que solament així és possible de mantenir-ne els extrems units. Entre un 20% i un 30% de les fractures fan necessari aquest procediment. Els elements de fixació més utilitzats són claus, filferros, agulles i unes plaques que tenen uns forats on es fixen els cargols. Després de la consolidació, aquests elements són extrets o s’hi deixen definitivament, segons els casos.