Malaltia de Paget

Definició

La malaltia de Paget és un trastorn crònic dels ossos de causa desconeguda i caracteritzat per períodes en què es produeix una intensa destrucció de teixit ossi en un o diversos ossos, als quals períodes segueixen d’altres de formació d’os anormal. Com a conseqüència d’aquesta alteració, els ossos afectats són fràgils, i es poden fracturar o deformar.

Aquesta afecció fou descrita el 1876 per un patòleg anglès, sir James Paget, que l’anomenà osteïtis deformans, és a dir, osteïtis deformant. Actualment, però, aquest terme no es fa servir, ja que la deformació dels ossos no es produeix en tots els casos.

Freqüència, edat i sexe

Es calcula que el 4% de les persones que tenen més quaranta-cinc anys pateixen aquesta malaltia. Això no obstant, en un 90% dels casos l’afecció no genera símptomes, i no és diagnosticada.

L’alteració és estranya abans de quaranta anys, i la incidència augmenta a mesura que l'edat va essent més avançada. L’edat mitjana d’aparició se situa a seixanta-cinc anys. Pel que fa al sexe, afecta més els homes que les dones. És més habitual als països anglosaxons que no pas als mediterranis.

Causes

La causa de la malaltia de Paget no és coneguda. Tanmateix, els resultats de les investigacions més recents ofereixen dades sobre el possible origen.

S'ha comprovat que pot afectar membres d’una mateixa família, i això fa suposar que hi podria haver una predisposició genètica a patir-la.

D’altra banda, hom pensa que podria ésser deguda a una infecció vírica que alteraria el funcionament dels osteoclasts, que són les cèl·lules encarregades de destruir el teixit ossi. Aquesta consideració s'ha formulat pel fet que s’ha detectat la presència d’unes partícules estranyes a l’interior dels osteoclasts. Aquestes partícules podrien correspondres a un virus o a alguna substància produïda per les cèl·lules a causa de la infecció.

Actualment es creu que la malaltia de Paget podria ésser deguda a una predisposició genètica que afavoriria l’entrada i la reproducció posterior d’uns virus als osteoclasts, la qual cosa provocaria un increment de la funció destructora del teixit ossi. Malgrat tot, encara no s'ha pogut semostrar cap alteració en elmaterial genètic dels malalts, ni s’ha aconseguit d’identifica un possible virus responsable.

Tipus

La malaltia es pot classificar segons la quantitat d’ossos que en resulten afectats. Quan les lesions es localitzen en un sol os, com ocorre entre un 10% i un 40% dels casos, s’anomena monostàtica. Quan afecta més d’un os, rep el nom de polistàtica.

A diferència del que s’esdevé en altres afeccions habituals dels ossos, com l’osteoporosi, la malaltia de Paget no és mai generalitzada, i és així que mai no afecta tots els ossos de l’esquelet. Tampoc no és simètrica, de manera que encara que un fèmur presenti alteracions l’altre es pot mantenir sa.

Evolució i lesions

L’os és un òrgan viu que pateix transformacions constantment. De manera continuada, l’acció de les cèl·lules especialitzades genera cicles, que normalment duren setmanes, en què s’alterna la destrucció i la formació de teixit ossi. Entre els diversos tipus de cèl·lules òssies, n’hi ha dos que es relacionen íntimament amb aquests cicles de recanvi ossi: els osteoclasts, la missió dels quals és destruir l’os, i els osteoblasts, la funció dels quals és de formar-ne.

En la malaltia de Paget aquests cicles es presenten alterats. En una primera fase, sovint d’uns quants anys de durada, hi ha un increment del nombre i la grandària dels osteoclasts, raó per la qual predomina la destrucció del teixit ossi.

Al cap d’algun temps, en una segona fase, es presenten en l’os més osteoblasts del que és normal, de manera que predomina la formació de teixit ossi. Però l’os que es reconstrueix no és normal, ja que les trabècules òssies no adopten l’estructura ordenada que tenen en un os sa, sinó que es formen de manera anàrquica, són desordenades i irregulars. Així, quan l’os afectat és observat al microscopi, es pot apreciar que les trabècules òssies es presenten deformades i amb l’aspecte que típicament adopten en aquesta malaltia, en forma de trencaclosques o mosaic. A més, el teixit ossi format no es calcifica correctament, perquè el dipòsit de sals de calci és escàs. A causa d’aquestes alteracions, l’os resulta fràgil i deformable.

D’altra banda, quan ja ha seguit uns quants anys d’evolució, s’estableix una tercera fase, en la qual desapareixen tant els osteoclasts com els osteoblasts. Les zones afectades presenten esclerosi o es veuen engrossides, de manera que es produeixen deformacions en l’os.

Tot i que globalment es parla de fases, en un mateix os poden haver-hi al mateix temps zones en què predomina la destrucció òssia i zones en què predomina la formació de teixit. Aquesta situació és possible pel fet que no totes les àrees afectades pateixen les alteracions en un mateix moment, sinó que cadascuna segueix una evolució pròpia. És característic, per exemple, que en els ossos llargs, com el fèmur, les lesions comencin en un extrem i, amb els anys, es vagin desplaçant cap a l’altre. Quan la malaltia ja és avançada, al primer extrem predomina la fase de formació òssia i al segon destaquen les lesions de destrucció.

Els ossos afectats, a la llarga, s’afebleixen, i llur funció mecànica s’arriba a comprometre, la qual cosa acostuma a tenir una repercussió més acusada en els ossos que compleixen una funció de sosteniment, com és el cas del fèmur, la tíbia o les vèrtebres, en què fins i tot el mateix pes de l’esquelet o la pressió exercida per la contracció dels músculs poden, a poc a poc, provocar una deformació.

Les vèrtebres queden molt afeblides i, com que suporten molt de pes, s’aixafen. Quan hi ha més d’una vèrtebra comprimida, o si l’aixafament que s’exerceix sobre alguna d’elles és important, s’altera la forma de la columna. Per exemple, és possible que la curvatura cap enrere de la columna vertebral es faci més marcada i doni lloc a una prominència o gep, que s’anomena cifosi.

Als ossos llargs, les deformacions causen un encorbament, i és així que les cames s’arquegen. La tíbia s’encorba cap endavant, de manera que adopta un aspecte típic anomenat de beina de sabre. En general, el fèmur s’encorba cap enfora. Les deformacions dels ossos llargs repercuteixen en les articulacions, la funcionalitat de les quals queda alterada. Així, l’encorbament del fèmur altera l’angle del coll del fèmur que s’articula al maluc, la qual cosa pot causar una coixesa.

Pel que fa als ossos de la pelvis i els ossos del crani, quan són afectats per aquesta malaltia s’hi produeix un engruiximent exagerat de la capa exterior o cortical que de vegades provoca un augment considerable de les dimensions.

Símptomes

Es calcula que en un 90% dels casos la malaltia de Paget no genera símptomes, i solament es descobreix per casualitat en realizar exploracions radiològiques per altres motius.

Els símptomes, quan es presenten, solen ésser variats, perquè depenen de la localització i l’extensió de les lesions, com també del predomini de l’activitat formadora o destructora de teixit ossi. Per ordre de freqüència, els ossos més afectats per la malaltia són els de la pelvis, la regió lumbar de la columna, el fèmur i el crani. En canvi, és més aviat estrany que en resultin afectats els ossos de les mans i els peus i les costelles.

Les lesions òssies solen provocar dolor, de vegades intens, que s’exacerba durant la nit i no es calma amb l’administració d’analgèsics comuns com l’àcid acetilsalicílic o el paracetamol. La pell contigua a l’os afectat sovint es presenta envermellida i calenta.

Quan els ossos ja estan deformats, es manifesten símptomes en les articulacions, els quals poden consistir en una simple molèstia o, fins i tot, en un dolor intens que en limita el moviment. A causa de la localització més habitual de la malaltia, les articulacions afectades més sovint són el maluc, el genoll i les del raquis.

Posat cas que el crani sigui afectat per la malaltia, són habituals els mals de cap i d’altres símptomes com ara la somnolència, l’origen dels quals no s’ha establert amb seguretat.

Si la malaltia ja és molt avançada i no se n’ha efectuat el tractament oportú, es presenten deformacions esquelètiques molt importants: augment de la grandària del cap, escurçament del coll, increment de la curvatura normal de la regió lumbar de la columna vertebral o encorbament dels membres inferiors.

Complicacions

La complicació més habitual de la malaltia és la fractura d’ossos, els quals tendeixen a trencar-se a causa de la fragilitat que ocasiona la destrucció de teixit ossi i de les deformacions. Els ossos que es fracturen més sovint són el fèmur i la tíbia. De vegades, n’hi ha prou amb un traumatisme lleu o una ensopegada, fins i tot sovint es trenquen sense que hi hagi hagut cap traumatisme previ, i en aquests casos es parla de fractures patològiques. El trencament de l’os causa un dolor intens d’aparició sobtada que pot impedir el moviment del membre que n’és afectat.

Una altra complicació possible és que els ossos afectats, en llur creixement desmesurat, comprimeixin alguna estructura del sistema nerviós. Així, l’engruiximent del crani pot reduir el diàmetre dels forats i els canals de sortida dels nervis cranials; un dels nervis que més sovint queda comprimit és l’auditiu, la qual cosa provoca símptomes com la sordesa o el vertigen. L’engruiximent dels cossos vertebrals pot causar la compressió de la medul·la espinal que es localitza al conducte raquidi, i aleshores es presenten formigueigs i pèrdua de força als membres inferiors.

Una complicació que es presenta en el 10% dels casos en què la malaltia provoca símptomes és l’afecció del sistema càrdio-vascular. A les zones afectades es forma una xarxa de vasos sanguinis abundant, la circulació dels quals aporta oxigen i substàncies nutritives en quantitats considerables, per tal que es pugui dur a terme la intensa activitat de destrucció i formació de teixit ossi. En conseqüència, quan hi ha molts ossos afectats i les zones lesionades són molt extenses, l’augment de la circulació sanguínia pot representar un esforç suplementari per al cor, i aleshores s’esdevé una insuficiència cardíaca més o menys important segons els casos.

En un 1% o un 2% dels afectats que presenten símptomes, a partir de les alteracions òssies generades per la malaltia de Paget es desenvolupa un tumor maligne d’os, generalment un sarcoma d’evolució desfavorable.

Diagnosi

L’interrogatori i l’exploració física del malalt poden fer pensar que es tracta de la malaltia de Paget. Per exemple, quan la persona afectada és d’edat avançada, presenta les deformacions òssies que són típiques d’aquesta alteració i pateix un dolor distribuït per diverses zones de l’esquelet.

La radiografia dels ossos, però, aporta dades més orientadores. Les més significatives són l’engrossiment ossi, és a dir, un augment dels diàmetres dels ossos; l’alteració de l’estructura normal de l’os, la trama del qual es veu desordenada a la radiografia, i també els encorbaments dels ossos llargs o l’aixafament de les vèrtebres.

Les radiografies dels ossos solen ésser característiques quan la malaltia ja és avançada o quan les imatges són molt típiques. En altres casos, però, les imatges obtingudes no permeten d’acabar d’establir la diagnosi, i aleshores calen altres estudis com anàlisis de sang i d’orina.

En l’anàlisi de sang, es pot observar un increment de la concentració de fosfatasa alcalina, un enzim que intervé en la formació de l’os. En l’anàlisi d’orina, es pot detectar l’increment de la concentració d’una susbstància anomenada hidroxiprolina, que es troba en la sang durant els períodes de destrucció òssia i que és posteriorment eliminada per l’orina.

La gammagrafia òssia, a través del radioisòtop tecneci-99m, també pot ésser molt útil. En la malaltia de Paget, l’augment de l’activitat cel·lular a les zones afectades causa un increment de la captació de tecneci-99m, i, en conseqüència, les imatges obtingudes a les plaques o la pantalla del monitor de televisió són denses. L’avantatge d’aquest estudi és que permet una diagnosi precoç de les lesions.

Si amb tots aquests estudis la diagnosi no és clara, hom recorre aleshores a una biòpsia d’os, l’anàlisi de la qual al laboratori confirmarà l’existència de la malaltia.

Tractament

Quan la malaltia de Paget no genera símptomes i es descobreix casualment en efectuar estudis radiografies per un altre motiu, no cal efectuar cap mena de tractament. Els símptomes, quan hi són, es poden reduir amb medicacions, amb fàrmacs analgèsics per a combatre el dolor o antiinflamatoris amb la mateixa finalitat.

Quan es presenten fractures, el tractament depèn de llur gravetat i de quin n’és l’os afectat. En les fractures més lleus, és possible que no calgui establir cap tractament. En altres casos, caldrà l’aplicació de guix per tal d’immobilitzar la zona afectada.

Si el creixement exagerat d’un os ha causat compressions d’estructures nervioses, com és el cas de compressió de medul·la espinal, és possible que calgui recórrer a una intervenció quirúrgica que les alliberi.

El tractament definitiu de la malaltia no és possible, perquè no se’n coneix la causa. Malgrat això, es poden utilitzar medicaments que millorin l’alteració del teixit ossi. Així, s’utilitza calcitonina, una hormona fabricada per la glàndula paratiroides que té l’acció d’inhibir l’activitat destructora òssia dels osteoclasts. També es poden administrar fàrmacs del grup difosfonats, igualment amb l’acció de reduir el procés de destrució de l’os. L’elecció d’un tipus o un altre de medicament depèn de les característiques de cada cas particular, de vegades combinant-ne o alternant-ne la utilització. La millora s’esdevé en la majoria dels malalts al cap de poques setmanes.