Proves diagnòstiques de les malalties de l’orella

La diagnosi de les malalties òtiques es basa en l’anàlisi dels símptomes que es presenten i l’evolució que segueixen. Sovint, però, cal realitzar una sèrie d’exploracions i proves complementàries per tal de confirmar-la, perquè malalties diferents es poden manifestar d’una manera semblant.

El pavelló auricular i la sortida del conducte auditiu extern són les úniques parts de l’orella visibles sense necessitat de cap instrument, de manera que les malalties d’aquestes zones són diagnosticades normalment sense dificultat amb la inspecció i la pal-pació. Tanmateix, però, per a diagnosticar les alteracions que afecten d’altres zones més internes, sol caldre efectuar algun procediment especial. Així, el conducte auditiu extern i el timpà són visibles amb l’otoscòpia, però les estructures que es troben a l’interior de la membrana timpànica no són accessibles a l’exploració visual. En aquest sentit, de vegades cal efectuar radiografies, o bé proves d’audició com l’acumetria i l’audiometria, emprades per a detectar les possibles alteracions de la funció de l’orella mitjana o interna. La funció vestibular s’estudia amb l’electronistagmografia i les proves d’estimulació calòrica, rotatòria o de posició.

Otoscòpia

L’otoscòpia consisteix en l’examen visual del conducte auditiu extern i el timpà, amb l’ajut d’algun aparell especial que il·lumini aquestes estructures i en faciliti l’observació.

L’instrument més emprat és l’otoscopi elèctric, un aparell petit que funciona amb piles. Consta d’un cilindre metàl·lic que duu una bombeta i un sistema de lents que concentren la llum. En un dels extrems té una mena d’embut, anomenat espècul, que s’introdueix en l’orella. Consta igualment d’una lupa que amplia la imatge. També es pot realitzar una otoscòpia col·locant només un espècul a l’orella i il·luminant el conducte auditiu amb la llum provinent de qualsevol font que es reflecteix amb el mirall frontal col·locat en el cap de la persona que fa l’exploració.

De vegades cal emprar instruments d’otoscòpia més complexos, com l’espècul pneumàtic o l’otomicroscopi. L’espècul pneumàtic permet de crear pressions d’aire en l’orella per a moure el timpà i comprovar així si la pressió d’aire en la caixa timpànica és la correcta o bé hi ha adherències en la membrana.

L’otomicroscopi és un aparell òptic sofisticat que permet una visió binocular, és a dir, dels dos ulls, i ofereix una imatge molt augmentada del conducte auditiu extern i el timpà. A més, té un sistema de suspensió que permet que el metge observi l’orella a una certa distància i amb les mans lliures, cosa que facilita qualsevol maniobra que hom vulgui realitzar, operacions quirúrgiques fins i tot. L’otomicroscopi és útil quan l’otoscòpia resulta difícil, com és el cas dels infants petits. Igualment, és útil quan les imatges que s’obtenen amb els instruments més senzills són dubtoses i hom vol obtenir una informació més precisa de la lesió que hi pot haver, com ara en alguns casos de perforació del timpà.

A més de l’exploració visual, l’otoscòpia permet de realitzar diverses maniobres amb objectius curatius en l’orella com ara rentatges o aspiració de secrecions. Hom pot també explorar el funcionament de la trompa d’Eustaqui, perquè una lesió que s’hi localitzi pot repercutir en l’aspecte del timpà. A més, es poden realitzar maniobres que, en condicions normals, provoquen que s’obri la trompa i que entri aire en l’orella mitjana, cosa que causa un moviment visible del timpà.

Acumetria. Proves de diapasons

L’exploració de la capacitat auditiva es pot realitzar amb diverses tècniques per a detectar si hi ha sordesa, constatar-ne la intensitat i establir si la sordesa és de percepció o de transmissió.

D’altra banda, l’acumetria consisteix en el mesu-rament de la capacitat auditiva emprant fonts de so senzilles, com és la mateixa veu del metge que realitza l’exploració, un rellotge o bé diapasons.

L’acumetria fònica consisteix a comprovar si la persona sent una veu xiuxiuejant, parlant feblement a una certa distància. Si no la sent, es parla una mica més fort i, si cal, s’intensifica fins a cridar. La prova del rellotge és molt semblant a la de la veu xiuxiuejada i consisteix a fer sentir el tic-tac d’un cronòmetre que en condicions normals és perceptible a un metre de distància. Aquestes proves proporcionen una idea aproximada del nivell d’audició, és a dir, diferencien si una persona hi sent bé, poc o malament, però no arriben a precisar-ne més aspectes.

Les anomenades proves de diapasons serveixen per a diferenciar la sordesa de transmissió i la de percepció. El diapasó és un petit instrument metàl·lic i allargat, amb un peu i dos braços verticals. Quan és percudit vibra a una freqüència determinada que normalment és de 128 vibracions per segon o de 256. Hom en basa la utilització en el fet que el so arriba a l’orella a través de dues vies: l’aire i l’os. A través de l’aire ateny la membrana timpànica i es transmet per la cadena ossicular des de l’orella mitjana fins a l’orella interna. Per l’os, a través de les vibracions que les ones sonores provoquen en tot el crani, inclosa la càpsula òtica, la còclea n’és estimulada directament. Així, l’estimulació auditiva que, generada per l’aplicació d’un diapasó sobre el crani, arriba per l’os, eludeix l’orella externa i la mitjana.

D’altra banda, hom comprova la via aèria mantenint un estímul vibratori a prop de l’orella. La via òssia és observada situant la font de vibració, en aquest cas un diapasó després que se l’ha copejat per fer-lo vibrar, en contacte amb el crani. Com que el so transmès per via òssia eludeix el pas per l’orella externa i la mitjana, l’exploració d’aquesta via permet de comprovar la integritat de l’orella interna, la del nervi acústic i la de les estructures receptores de l’audició del sistema nerviós central. Hom sol realitzar dues proves diferents amb diapasons: la de Weber i la de Rinne.

La prova de Weber consisteix a aplicar el peu del diapasó en la línia mitjana del crani, bé en el vèrtex o en l’arrel nasal. Així es transmet el so per via òssia a ambdues orelles d’una mateixa manera. Normalment, la percepció és simètrica, és a dir que hom hi sent igual tant per l’orella dreta com per l’esquerra. Si una sordesa de transmissió afecta una de les dues orelles en realitzar la prova de Weber l’estímul és percebut més intensament per l’orella que n’és afectada. En canvi, si la sordesa és de percepció el so és més ben captat pel costat sa.

En la prova de Rinne hom compara la conducció aèria i l’òssia. En primer lloc es fa vibrar el diapasó davant el pavelló auricular i després es recolza sobre l’apòfisi mastoide, de manera que primer es propagarà el so per via aèria i després per via òssia. En condicions normals, la via aèria és superior a l’òssia per l’efecte amplificador de l’orella mitjana. Així, hom hi sent millor quan el diapasó es col·loca davant el pavelló que quan es recolza sobre l’apòfisi mastoide. En la sordesa de percepció s’esdevé el mateix, perquè hi és alterada per un igual la percepció de les ones que arriben a través de qualsevol via. Si hi ha una sordesa de transmissió, la conducció aèria es troba dificultada i, en canvi, l’òssia continua essent normal, o fins i tot més intensa, per raons poc conegudes. Per tant, en les sordeses de transmissió, hom sent millor el diapasó recolzat en l’apòfisi mastoide que quan se situa davant l’orella.

Audiometria

L’audiometria és un estudi que permet de determinar d’una manera precisa la capacitat auditiva, tant quantitativament com qualitativa. En general, hom empra l’audiometria convencional, però de vegades cal utilitzar tècniques especials com és la impedanciometria, els potencials evocats o l’audiometria infantil.

L’audiometria convencional es realitza amb un aparell especial anomenat audiòmetre. Aquest aparell és capaç d’emetre sons purs a una intensitat i una freqüència que es poden anar variant al llarg de la prova per estudiar la capacitat auditiva detalladament. Habitualment, hom empra l’emissió de sons purs o audiometria tonal. Els sons emesos per l’audiòmetre són rebuts a través d’uns auriculars que permeten l’estudi de cada orella separadament. L’audiòmetre emet un so a una freqüència determinada, més greu o més aguda. D’entrada s’emet molt baix i es va apujant la intensitat fins que la persona que se sotmet a l’exploració diu que ja el sent. Es van canviant els sons emesos i es fa el mateix en cadascun d’ells. Mentre es realitza raudiometria s’elabora un gràfic anomenat audiograma, en què es representa la freqüència del so emès i la intensitat a què la persona sent cadascun d’aquests sons. Hom sol representar-hi, en gràfics adjunts, les línies que corresponen a cada orella.

De vegades, en l’audiòmetre s’utilitza l’emissió de paraules en lloc d’emprar sons purs. Aquest tipus d’audiometria, anomenada audiometria verbal, és útil per a valorar la capacitat de discriminació de la parla, és a dir, d’entendre les paraules que hom sent.

Tant l’audiometria tonal com la verbal són utilitzades per a avaluar la capacitat auditiva davant sons d’una intensitat propera al seu llindar sonor. Així, serveixen per a establir el límit auditiu, i per això són anomenades audiometries liminars. De vegades, però, convé de realitzar una audiometria amb sons intensos, perquè en alguns trastorns de la còclea es presenten distorsions en la capacitat d’audició en nivells superiors al llindar. En aquest cas s’anomena audiometria supraliminar.

En els infants petits és més difícil de practicar una audiometria, perquè poden respondre amb molta imprecisió si es distreuen mentre s’efectua la prova. Així, hom sol practicar l’exploració auditiva d’infants més petits de cinc anys amb tècniques diverses que, en conjunt, són anomenades audiometria infantil. Hi ha procediments tan senzills com ara captar la reacció de l’infant a sorolls que són significatius per a ell, com és el soroll d’una cullereta en un got, i observar si parpelleja, gira el cap o bé fa algun gest indicatiu que ha sentit el soroll. També es pot aprofitar, en aquest sentit, un reflex inconscient de l’infant que consisteix a anar combinant sons amb una imatge fins que arriba un moment que el nen quan sent el soroll es gira cap a l’altaveu que funciona esperant de veure la imatge. A 3 anys o 4, es pot fer que el nen connecti una joguina que l’atrau, com ara un tren elèctric, amb la condició que abans senti un so amb els auriculars. A partir de cinc anys hom intenta de practicar l’audiometria convencional.

D’altra banda, l’audiometria convencional ofereix resultats fiables i permet una bona valoració de la capacitat auditiva. Com que és una prova subjectiva, però, depèn del fet que la persona que s’hi sotmet respongui correctament. De vegades s’empren proves audiomètriques especialitzades per a realitzar una anàlisi objectiva de l’audició. Així, la valoració de les proves no depèn de la persona sinó de les dades concretes que hom pugui obtenir. Això és útil en infants més petits de cinc anys, i també per a persones que, pel fet que pateixen d’alguna limitació o perquè tenen algun problema psicològic, no donen una informació fiable.

Un procediment que permet d’estudiar amb objectivitat el comportament acústic de l’orella mitjana és la impedanciometria, que consisteix a avaluar la impedància, és a dir, la resistència que l’orella mitjana ofereix al pas de les vibracions sonores. S’efectua transmetent un so pel conducte auditiu extern i valorant, amb un dispositiu especial, el percentatge que n’és absorbit i el reflectit. Aquest procediment es pot emprar amb finalitats diverses, com ara valorar la funció de les trompes d’Eustaqui amb la timpanometria o la capacitat auditiva d’una manera objectiva, amb l’estudi del reflex acústic.

La timpanometria és una prova destinada a avaluar si hi ha una bona permeabilitat en la trompa d’Eustaqui, requisit indispensable perquè hi hagi una igualtat de pressions entre l’orella mitjana i l’externa, és a dir, les dues bandes del timpà. Per a fer-ho, hom empra una bomba de pressió aplicada al conducte auditiu extern que permet de variar-ne la pressió, i s’efectua una impedanciometria. Així, si les pressions no són les mateixes, el timpà ofereix una resistència superior al pas de les ones sonores, que es reflecteixen. En canvi, quan les pressions es troben igualades, la impedància o resistència a les ones sonores és la mínima. Si la trompa d’Eustaqui funciona correctament, la prova determina que la impedància és menor amb una pressió semblant a la del medi extern. En canvi, si cal aplicar una pressió diferent en el conducte auditiu per tal que la resistència sigui menor, significa que l’orella mitjana no manté una bona comunicació amb l’exterior a través de la trompa d’Eustaqui.

La determinació del reflex acústic és útil com a prova objectiva que permet de deduir el llindar d’audició d’una persona, sense necessitat de recórrer a la seva col·laboració. El reflex acústic es produeix quan arriben a l’orella mitjana sons intensos que d’una manera reflexa provoquen la contracció dels músculs de l’estrep i el martell. Aquesta contracció muscular aporta una major rigidesa de la cadena ossicular i, per tant, augmenta la impedància, la qual cosa es pot enregistrar amb la impedanciometria. Segons la intensitat de so en què es presenta el reflex, es pot determinar el nivell de capacitat auditiva. D’altra banda, és possible de detectar també una alteració dels músculs de l’orella mitjana deguts a un trastorn del nervi corresponent.

L’estudi dels potencials evocats és també una prova objectiva emprada per a valorar l’audició. La prova es basa en el fet que els estímuls nerviosos generen una activitat elèctrica que pot ésser enregistrada amb un electroencefalograma, és a dir, l’enregistrament de l’activitat elèctrica de la superfície cranial. Quan un estímul sonor s’adreça cap al cervell i l’ateny, produeix l’excitació de les zones per les quals es transmet i de l’àrea de l’escorça cerebral on és interpretat. Basant-se en aquests fets, el registre dels potencials evocats és una tècnica audiomètrica que utilitza l’electroencefalograma. Un ordinador separa l’enregistrament dels impulsos corresponents a l’estimulació sonora dels molts altres que rep el cervell. Així es pot determinar si una persona hi sent o no.

Exploració vestibular

L’exploració vestibular serveix per a avaluar si hi ha una alteració de l’equilibri, en el manteniment del qual intervenen el laberint posterior, la vista, l’aparell locomotor i el sistema nerviós. L’exploració vestibular pot determinar si existeix algun trastorn de l’equilibri i, en cas positiu, si és degut a una alteració del laberint posterior o dels centres vestibulars.

Hi ha dues menes de proves. N’hi ha que es basen en l’observació dels signes espontanis que es presenten com a manifestació del trastorn, mentre que les altres consisteixen a provocar expressament l’aparició d’uns signes determinats basant-se en l’estimulació artificial del laberint. Un signe espontani molt important és el nistagme, és a dir, un moviment oscil·latori i rítmic dels ulls que es produeix bé degut a una alteració en què es troba involucrada l’activitat vestibular, o bé quan hom estimula artificialment l’aparell vestibular. Quan el nistagme és espontani, indica sempre l’existència d’una malaltia, bé sigui del laberint o de les vies o estructures nervioses que s’hi relacionen directament. Si és de causa laberíntica, el nistagme sol consistir en un moviment ocular horitzontal que es manifesta només durant els atacs de vertigen. Si és degut a un trastorn de les estructures centrals lligades a l’aparell vestibular, la direcció del nistagme és variable i sol persistir encara que no hi hagi vertigen. Quan és provocat per una lesió del tronc encefàlic pot ésser de direcció vertical.

El sistema més precís de valoració del nistagme és l’electronistagmografia, un estudi que consisteix a col·locar uns elèctrodes al voltant dels ulls i enregistrar en un gràfic els canvis elèctrics provocats pel moviment dels ulls en girar en l’òrbita ocular, en els quals la retina s’apropa o s’allunya dels diversos elèctrodes. En general, la prova s’efectua amb els ulls tancats, o en una habitació fosca, i permet de detectar amb exactitud les característiques del nistagme espontani. D’altra banda, però, també és possible d’efectuar l’estudi tot provocant una estimulació artificial del laberint. Les proves d’estimulació del laberint imiten o exageren les situacions que solen estimular-lo de manera espontània, i les més emprades són les posturals, les rotatòries i les calòriques.

Les proves posturals consisteixen a posar la persona que se sotmet a l’exploració en diverses postures i, també, a sotmetre a canvis sobtats la posició del cap. Si l’estat de l’aparell vestibular és correcte no hi haurà nistagme.

La prova d’estimulació rotatòria es fa en general fent seure la persona que s’hi sotmet amb el cap inclinat cap endavant, en una cadira especial que penja d’un cable que permet que giri alternativament cap a l’un costat i l’altre, de manera que es produeixen acceleracions i frenades. En condicions normals, el nistagme que es presenta és regular i simètric.

La prova d’estimulació calòrica és emprada per a estudiar separadament el laberint de cada costat. L’escalfament o el refredament del conducte auditiu extern transmet el canvi de temperatura fins a l’orella interna, on per aquesta raó apareixen corrents endolimfàtics que estimulen les estructures específiques, i provoquen vertigen i nistagme. La prova consisteix a injectar un raig d’aigua freda a 30° C i després un altre de calenta, a 44° C, en el conducte auditiu extern. En condicions normals, l’aigua freda provoca un nistagme cap al cantó contrari al que hom explora, mentre que l’aigua calenta el provoca cap al mateix cantó estimulat.

Radiologia de l’orella

L’estudi de l’orella mitjançant radiografies simples permet de veure la conformació de les estructures òssies d’aquest òrgan com la cadena ossicular o la càpsula òtica. Com que el sentit de l’oïda es localitza en l’espessor de l’os temporal, en la part basal del crani que és una zona d’anatomia complicada, cal projectar els raigs X de manera que arribin a donar una imatge al més clara possible. Habitualment, la radiografia s’efectua des del cantó contrari, tot enfocant el raig de dalt a baix per tal que penetri per l’os parietal, cap a la part interna del temporal de l’altra banda, on hi ha l’orella que es vol explorar. La radiografia simple de l’orella és molt útil per a detectar les alteracions cròniques de l’orella mitjana.

Un altre estudi radiològic cada vegada més emprat és la tomografia axial computada, en què se sotmet el pacient a exposicions als raigs X efectuades des d’angles diversos, que són enregistrades i interpretades per un ordinador capaç de proporcionar imatges nítides i molt detallades, per plans, de les estructures de l’orella. Hom hi pot recórrer quan la diagnosi no s’ha pogut establir amb les exploracions més senzilles.