Definició
S’anomena síncope una pèrdua sobtada i passatgera de la consciència deguda a una minva brusca del flux sanguini cerebral que provoca la caiguda de la persona afectada i un estat d’inconsciència que no se sol prolongar més enllà de dos minuts, després dels quals la recuperació, en general, és completa. Una altra denominació comuna de la síncope és lipotímia, i popularment és coneguda com a desmai.
Sovint, la síncope és precedida per un fenomen anomenat presíncope, caracteritzat per una sensació de mareig, visió borrosa, pal·lidesa, sudació, debilitat muscular accentuada, pèrdua de l’equilibri postural, i obnubilació mental. La presíncope és anomenada popularment esvaniment.
La síncope pot ésser considerada tant una manifestació d’una malaltia com una alteració en si mateixa amb causes específiques. D’altra banda, mentre que sovint la pèrdua de consciència és fugaç i seguida d’una recuperació total, en altres casos és originada per afeccions potencialment greus i pot evolucionar desfavorablement.
Causes, tipus i símptomes
La síncope es presenta a causa d’una fallada més sobtada o menys de la irrigació sanguínia cerebral. El teixit cerebral requereix un flux sanguini constant, que aporti prou glucosa i oxigen per a mantenir el seu metabolisme, perquè, a diferència d’altres teixits, com el dels músculs esquelètics o l’hepàtic, el teixit cerebral no té reserves energètiques. Quan el cervell no rep una aportació de glucosa i oxigen suficient durant més de 10 segons, les cèl·lules cerebrals no poden mantenir llur metabolisme, interrompen llurs funcions i per tant es presenta una síncope.
El motiu de la manca d’irrigació sanguínia cerebral pot ésser variat, però, de fet, el mecanisme causal més habitual és una hipotensió aguda, és a dir, una disminució sobtada de la pressió arterial. De totes maneres, aquest és el mecanisme causal comú a diverses alteracions, ja que la pressió arterial depèn de nombrosos factors capaços d’originar modificacions notables en llurs valors. Així, la pressió arterial no es manté sempre en uns valors determinats, sinó que oscil·la en diverses circumstàncies, per exemple segons les postures que s’adopten i les necessitats fisiològiques de cada moment. Aquestes oscil·lacions poden ésser provocades, bàsicament, per variacions de la despesa cardíaca, o el volum de sang que expulsen els ventricles cada minut, i per modificacions de la resistència vascular, o el grau d’impediment a la circulació sanguínia que proporciona el nivell de contracció o de relaxació de les arterioles o petites artèries dels diversos teixits.
En la majoria dels casos de síncope, el descens ràpid de la pressió arterial és degut a una dilatació sobtada de les arterioles de diversos teixits, per exemple en músculs esquelètics i vísceres abdominals. En aquestes circumstàncies, a més de disminuir la pressió arterial, una bona part de la sang que circula per l’interior de l’aparell càrdio-vascular va cap a aquests teixits. Per tant, la perfusió cerebral minva indirectament.
La resistència vascular, o el grau de dilatació o contracció dels petits vasos sanguinis, és controlada pel sistema nerviós autònom. Així, l’estimulació de l’anomenat sistema simpàtic provoca una vasoconstricció, és a dir, la constricció de les arterioles. En canvi, l’acció del sistema parasimpàtic origina una vasodilatació, un engrandiment del diàmetre de les arterioles. En cas de síncope, la vasodilatació sobtada pot ésser deguda a circumstàncies diverses.
En l’anomenada síncope vasomotora o lipotímia comuna, la vasodilatació constitueix una resposta exagerada del sistema nerviós autònom davant circumstàncies en què la persona afectada experimenta una emoció intensa, ansietat o temor. Aquesta síncope és una de les més freqüents i en general afecta adolescents o adults joves i sans. Per exemple, l’episodi sincopal no és estrany davant la visió d’una extracció de sang, una injecció o una intervenció quirúrgica. També és més habitual quan s’està molt de temps en un lloc tancat, sobretot si hi fa molta calor, si hom s’està dret o bé hi ha aglomeracions i l’aire s’ha viciat.
Un tipus especial de síncope vasomotora, anomenada síncope vasovagal, s’esdevé quan són estimulades anormalment les fibres del nervi vague o X parell cranial, que pertany al sistema parasimpàtic. D’una banda, llur estimulació provoca una vasodilatació de les arterioles i, per tant, una disminució de la pressió arterial. De l’altra, causa un alentiment de la freqüència cardíaca, o fins i tot una aturada sobtada de les contraccions cardíaques, la qual cosa incrementa la fallada circulatòria. La síncope vasovagal sol presentar-se en casos de dolor intens, o quan s’introdueixen sondes a l’interior de la tràquea o l’esòfag. En aquest tipus de síncope, a més de verificar-se un descens de la pressió arterial, poden presentar-se diverses irregularitats en el ritme cardíac.
En l’anomenada síncope ortostàtica la vasodilatació arterial es produeix quan la persona afectada es posa dreta sobtadament. Quan hom adopta la posició erecta, la sang circulant ha d’estar sotmesa a pressions superiors que en una posició horitzontal per tal d’atènyer el cervell adequadament, per la senzilla raó que ha de contrarestar els efectes de l’acció de la gravetat. En condicions normals, quan hom es posa dret es produeix una vasoconstricció de les arterioles dels músculs esquelètics i les vísceres abdominals i, per tant, la pressió arterial és més elevada. De vegades, però, aquest mecanisme compensador pot fallar. Així s’esdevé, per exemple, en persones que han estat al llit durant un temps prolongat, sobretot si estan dèbils i es posen dretes sobtadament. Per aquesta raó, per bé que l’episodi només pot tenir conseqüències per les possibles lesions que la caiguda provoqui, es recomana d’estar-se un moment primer assegut a la vora del llit, i després incorporar-se a poc a poc. També sol afectar persones que pateixen d’una hipotensió ortostàtica, és a dir, una disminució de la pressió arterial quan es posen dretes sobtadament. En aquest cas, en adoptar la posició erecta, en lloc de produir-se una vasoconstricció es presenta una vasodilatació, i per tant disminueix transitòriament la perfusió cerebral. La intoxicació aguda amb algunes drogues, com ara alcohol o derivats del cànem, pot ocasionar també una síncope deguda a la hipotensió ortostàtica.
En l’anomenada síncope del si carotidi, la vasodilatació es produeix per un excés de sensibilitat dels baroreceptors dels sins carotidis, unes formacions cel·lulars especialitzades situades en la paret interna de les artèries caròtides, a l’altura de la paret lateral del coll. Els baroreceptors són estimulats quan s’eleva la pressió arterial i, a través d’un mecanisme nerviós reflex, la poden regular i fer-la disminuir. En algunes persones, en general d’edat avançada i que pateixen d’aterosclerosi, aquests baroreceptors són massa sensibles i poden ésser estimulats per pressions exercides des de fora de l’organisme, com s’esdevé de vegades en ajustar-se una corbata, en cordar-se el primer botó de la camisa o simplement en estirar el coll. En aquestes circumstàncies, sense que hi hagi prèviament un descens de la pressió arterial, s’esdevé una vasodilatació sobtada, disminueix per tant la perfusió cerebral i es presenta la síncope.
En tots els tipus de síncope esmentats, el trastorn se sol iniciar amb una alteració prèvia a la pèrdua de consciència, la presíncope, que es manifesta amb sensació de mareig, pal·lidesa i nàusees, seguides de visió borrosa, sudació, debilitat muscular i pèrdua de l’equilibri. En general, si en aquests moments la persona que n’és afectada adopta la posició horitzontal, i sobretot si hom manté els membres inferiors elevats, els símptomes desapareixen al cap d’uns minuts sense que hi hagi una pèrdua completa de la consciència. Això és degut al fet que en posició horitzontal la pressió que necessita la sang per a atènyer el teixit cerebral és menor, i d’aquesta manera se n’afavoreix la perfusió. Si, al contrari, la persona s’està dreta o la baixada de pressió és molt intensa, s’esdevé una obnubilació mental considerable, i hom perd el coneixement ràpidament. En aquests moments, o prèviament a causa de la pèrdua de l’equilibri de la postura, la persona afectada cau a terra. La recuperació sol ésser espontània, perquè en estar en posició horitzontal s’afavoreix l’arribada de sang al cervell. D’altra banda, davant una disminució sobtada de l’aportació cerebral d’oxigen o hipòxia cerebral, es posen en marxa diversos mecanismes a través dels quals els capil·lars sanguinis cerebrals es dilaten i, per tant, la perfusió augmenta ràpidament. Així, en la major part dels casos la pèrdua de coneixement és breu, de vegades de pocs segons, i és més aviat estrany que s’allargui més enllà d’uns minuts.
En un tant per cent més petit, l’origen de la síncope és una sobtada variació de la despesa cardíaca, la quantitat de sang que el cor expulsa per minut. En aquest cas el trastorn és anomenat síncope cardiogènica. Quan la despesa cardíaca es redueix, la pressió arterial disminueix ràpidament i, per tant, hi ha una fallada de la irrigació cerebral. La síncope cardiogènica pot tenir diversos orígens.
De vegades es presenta perquè el flux de la sang és obstruït. Així, per exemple, en el cas d’estenosi aòrtica, o estretor de la vàlvula que obre i tanca el pas de la sang del ventricle esquerre a l’aorta, la despesa cardíaca pot minvar, com també la perfusió cerebral. Això s’esdevé, especialment, quan s’hi afegeix un altre factor com ara una vasodilatació de les arterioles dels músculs esquelètics deguda a la pràctica d’exercici físic.
Altres vegades, la síncope cardiogènica és deguda a un trastorn en el ritme cardíac. Per exemple, en alguns casos de taquicàrdia intensa, és a dir, d’acceleració del ritme cardíac, els ventricles no tenen prou temps d’omplir-se de sang adequadament, i la despesa cardíaca disminueix. D’altra banda, l’anomenada síndrome de Stokes-Adams, és una alteració en la qual, a causa d’un alentiment marcat de la freqüència cardíaca o de la conducció elèctrica des de les aurícules fins als ventricles, s’esdevé una interrupció breu de la perfusió cerebral, i per tant una síncope. Aquesta síndrome sol afectar persones d’edat, que pateixen de diversos tipus d’arrítmia bastant evolucionada. En aquests casos, la pèrdua de coneixement és especialment sobtada, no és precedida pels símptomes típics de la presíncope, i quan es prolonga durant uns minuts s’acompanya d’altres símptomes com ara convulsions, relaxació dels esfínters uretral i anal, coloració blavosa de la pell, dilatació de les pupil·les i aturada dels moviments respiratoris. La recuperació sol tenir lloc ràpidament, i en general no queden seqüeles del trastorn.
De vegades, la pèrdua sobtada i transitòria de la consciència s’esdevé per mecanismes diferents als anteriorment esmentats, que depenien d’una disminució de la perfusió cerebral. En aquests casos, però, les característiques de l’episodi són equiparables a les de les sincopes descrites. Així s’esdevé, per exemple, quan el cervell no rep una quantitat adequada d’oxigen, com ara passa en alguns casos d’anèmia, és a dir, quan té lloc una disminució en la concentració de la substància portadora d’oxigen en la sang, l’hemoglobina; o bé quan hi ha un descens en la concentració de glucosa en la sang, com ara correspon a les crisis hipoglucèmiques típiques de la diabetis mellitus. En altres casos, els símptomes són semblants, bé que amb algunes diferències, com un accés d’histèria, en què el malalt no sol perdre completament la consciència, evita de fer-se mal amb la caiguda i tracta de sorprendre les persones que l’envolten. També es pot donar una pèrdua transitòria de la consciència en malalties neurològiques que afectin el nucli encefàlic responsable del control de la funció cardíaca, com ara els accidents vasculars cerebrals, els aneurismes cerebrals, els traumatismes crànioencefàlies o els tumors intracranials. De vegades, la síncope és desencadenada per grans crisis de tos durant les quals es pot produir un increment notable de la pressió intratoràcica que dificulti l’afluència de sang des de les venes fins al cor i, per tant, una disminució transitòria del volum sistòlic i de l’arribada de sang oxigenada al cervell. Igualment, és possible que es presenti en els trastorns de la columna vertebral cervical, com l’artrosi, per compressió de les artèries vertebrals que irriguen Pencèfal.
Diagnosi i tractament
La diagnosi d’una síncope és relativament simple quan l’episodi ja ha evolucionat i hom recupera la consciència. En el mateix moment de produir-se, però, és possible que no sigui evident si el malalt es recuperarà, perquè la pèrdua sobtada de la consciència pot ésser producte d’una aturada cardíaca o de qualsevol altra alteració que origini un estat de coma. De totes maneres, en un primer moment, les mesures que cal adoptar són similars.
El tractament de l’episodi depèn de la fase en què es troba. Quan es tracta d’una presíncope, és possible evitar la pèrdua completa de la consciència facilitant l’arribada de sang al cervell, per exemple ajaient la persona afectada i alçant-li els membres inferiors, o bé procurant que s’estigui asseguda, amb el tronc inclinat endavant fins que el cap se situï entre els genolls. D’altra banda, convé afluixar la roba, especialment el coll de la camisa i el cinturó. El malalt s’ha d’estar en aquesta posició fins que es trobi del tot recuperat; cal que deixi passar uns minuts i després ja es podrà alçar, a poc a poc.
Quan la pèrdua de consciència ja s’ha esdevingut, en primer lloc cal comprovar si hi ha pols arterial, batecs cardíacs i moviments respiratoris, per bé que siguin febles i irregulars, perquè, si no és així, caldria aplicar immediatament una reanimació càrdio-respiratòria. Mentrestant, cal col·locar el malalt en posició horitzontal i mantenir elevats els membres inferiors per tal d’afavorir l’arribada de sang al cervell. Igualment, cal afluixar la roba i procurar un ambient airejat.
Establir la causa de la síncope pot ésser una tasca fàcil o molt complexa. És evident quan es demostren antecedents d’una emoció intensa, l’estada en habitacions o locals molt calorosos o bé l’antecedent d’hipotensió ortostàtica. De vegades, però, cal fer una anàlisi detallada dels símptomes, una exploració física minuciosa i diverses proves complementàries.
Així, per exemple, hom intenta de diagnosticar arrítmies cardíaques a partir de l’exploració i la realització d’electrocardiogrames. En alguns casos, quan malgrat els traçats electrocardiogràfics normals se succeeixen episodis sincopals fora de l’àmbit sanitari, cal de vegades un enregistrament electrocardiogràfic ambulatori tipus Holter, que permet de detectar trastorns del ritme cardíac durant unes quantes hores, mentre el malalt fa vida normal.
Quan es presenta una síncope de si carotidi, durant l’exploració física, i amb els controls corresponents, hom pot comprovar l’excés de sensibilitat dels baroreceptors. Així, amb un massatge suau al coll, es poden observar modificacions en la pressió arterial i el traçat electrocardiogràfic. Fins i tot aquesta maniobra pot reproduir el trastorn.
Quan es detecten alteracions específiques causants del trastorn, com ara hipotensió ortostàtica crònica, arrítmies cardíaques o estenosi aòrtica, cal procedir al tractament oportú en cada cas per tal d’evitar l’aparició de nous episodis sincopals.