Definició
És anomenada tumor benigne d’intestí gros la massa formada per un grup de cèl·lules dels teixits d’aquest òrgan, que es reprodueixen més de pressa del que és habitual i constitueixen una tumoració. Els tumors, que es poden localitzar en qualsevol sector de la paret de l’intestí gros, solen ésser únics per bé que de vegades n’hi ha més d’un o, fins i tot, quan són deguts a diversos trastorns de tipus hereditari, n’hi poden haver centenars. Els tumors solen ésser petits i asimptomàtics, però de vegades, bé per la localització, l’estructura o la grandària, poden originar diverses manifestacions com ara molèsties abdominals difuses, diarrea o pèrdues de sang.
La majoria dels tumors d’intestí gros no causen repercussions destacables en l’organisme. Tanmateix, però, per raons desconegudes, n’hi ha que tendeixen, a la llarga, a malignitzar-se, és a dir, a esdevenir masses tumorals malignes que envaeixen els teixits sans propers i originen metàstasis o tumors secundaris en d’altres òrgans, com ara els ossos o el fetge. Així, sempre que hom detecta un tumor benigne a l’intestí gros se’n recomana l’extirpació.
El terme pòlip s’aplica a aquesta mena de tumors per la forma que majoritàriament adopten. De fet, amb aquest terme es designen, de manera general, tots els tumors de vísceres buides que creixen des de la paret cap a l’interior de l’òrgan. Tanmateix, però, en la pràctica, el terme pòlip d’intestí gros és equivalent al de tumor benigne d’intestí gros, ja que la majoria d’aquests tumors creixen des de la paret cap a la llum intestinal. De totes maneres, hi ha alguns tumors que s’estenen exclusivament ocupant l’amplada de la paret intestinal, per bé que són igualment anomenats pòlips. Així, la denominació poliposi intestinal, per la mateixa equivalència, és aplicada també als casos en què es produeixen nombrosos tumors benignes a l’intestí.
Tipus i causes
Hom diferencia diversos tipus de tumors benignes o pòlips d’intestí gros segons el tipus de teixit en què s’originen. Així, bàsicament n’hi ha de dues menes: els epitelials i els hamartomes.
Els tumors o pòlips epitelials, que comprenen més del 80% del total de casos, s’originen a partir de la capa de teixit mucós que cobreix la superfície interna de l’intestí gros; en general es localitzen al recte, l’última porció, o al sigma, la porció de l’intestí gros que es troba immediatament abans del recte. Aquests tumors, alhora, poden correspondre bàsicament a dos subtipus: els anomenats adenomatosos, als quals corresponen aproximadament un 90% dels tumors epitelials, i els vellosos, que comprenen menys d’un 5%. La resta dels tumors epitelials són de tipus mixt.
Els tumors o pòlips adenomatosos es caracteritzen pel fet que tenen un gran nombre de glàndules secretores de substàncies mucoses, típiques de la mucosa intestinal, i pel fet que la seva superfície és llisa i brillant. En general, els pòlips adenomatosos creixen lentament des de la paret cap a la llum de l’òrgan, i en el lent desenvolupament que segueixen no arriben a sobrepassar alguns centímetres de diàmetre. Igualment, segons dades estadístiques, només entre un 5% i un 10% d’aquests tumors esdevenen, a la llarga, malignes.
Els anomenats tumors o pòlips vellosos es caracteritzen per l’escassetat o l’absència de glàndules secretores de moc, i perquè tenen una superfície rugosa. Aquests tumors, com els adenomatosos, solen créixer des de la paret cap a la llum de l’intestí gros, però a diferència d’aquests el creixement és veloç i sovint atenyen entre 6 i 10 cm de diàmetre. Igualment, segons estimacions estadístiques, més d’un 40% d’aquests tumors experimenten un procés de malignització.
Les causes de l’aparició dels tumors epitelials són desconegudes. Darrerament, però, alguns investigadors han assenyalat que els hàbits alimentaris podrien tenir un paper important en l’origen, sobretot pel que fa al consum de fibra vegetal, que, si bé no aporta substàncies nutritives, afavoreix el funcionament global de l’intestí gros. Aquesta observació s’ha establert a partir de la diferent incidència d’aquests tumors en diverses poblacions, ja que és molt superior en països desenvolupats, els hàbits alimentaris dels quals es caracteritzen per un consum de fibra vegetal escàs, que en països amb pocs recursos econòmics, on els aliments rics en aquesta substància constitueixen la base de l’alimentació.
Igualment, hom considera probable l’existència d’una predisposició genètica que afavoriria l’aparició d’aquest tipus de tumors, ja que la incidència de pòlips d’intestí gros és notablement superior en determinades famílies que en la resta de la població.
En un petit percentatge dels casos, aquest tipus de tumors es desenvolupen a conseqüència de diversos trastorns específics d’origen genètic transmesos hereditàriament, com l’anomenada poliposi eòlica familiar o bé l’anomenada síndrome de Gardner. En aquests casos, igualment, se solen presentar desenes o centenars de tumors i és molt freqüent que segueixin un procés de malignització.
L’anomenada poliposi còlica familiar és una malaltia poc freqüent que es caracteritza per l’aparició, com a mínim, de més de 100 pòlips epitelials al llarg de l’intestí gros o, ocasionalment, també en d’altres vísceres digestives, com l’estómac o l’intestí prim. Els pòlips, que poden ésser adenomatosos o vellosos, no sobrepassen en general els 5 mm de diàmetre i se solen mantenir asimptomàtics fins a una edat compresa entre 20 anys i 40. Segons dades estadístiques, però, en el moment d’efectuar la diagnosi ja se n’han malignitzat alguns en més de la meitat dels casos.
La síndrome de Gardner és un trastorn menys freqüent que l’anterior, que es caracteritza per l’aparició de nombrosos pòlips adenomatosos a l’intestí gros o també a l’intestí prim, i per la formació de tumors benignes en d’altres òrgans i teixits, com els ossos o la pell. La tendència a la malignització d’aquests tumors és menor que en cas de poliposi eòlica familiar, per bé que tot i així és superior a la mitjana dels tumors epitelials d’intestí gros.
Els anomenats hamartomes, que comprenen aproximadament un 5% dels tumors d’intestí gros, estan formats per diversos teixits, bàsicament per teixit fibrós, gras i muscular. Els hamartomes de l’intestí gros es desenvolupen a conseqüència de diversos trastorns específics d’origen genètic transmesos hereditàriament, com la poliposi eòlica juvenil o l’anomenada síndrome de Peutz-Jeghers.
La poliposi còlica juvenil, malaltia poc comuna anomenada també poliposi juvenil múltiple es caracteritza per l’aparició de diversos hamartomes —generalment localitzats al recte, l’última porció de l’intestí gros—, que creixen des de la paret cap a la llum de l’òrgan i arriben a sobrepassar els dos cm de diàmetre. Aquest trastorn sol romandre asimptomàtic fins a cinc anys d’edat, quan els tumors són advertits directament, perquè es projecten cap enfora de l’orifici anal, o bé indirectament, perquè sagnen o ocasionen una obstrucció del trànsit intestinal.
La síndrome de Peutz-Jeghers és un trastorn poc freqüent, caracteritzat per l’aparició de nombrosos hamartomes a l’estómac, l’intestí prim i el gros, i per una alteració de la pigmentació cutània, a causa de la qual es manifesten taques fosques als llavis, la mucosa bucal, les mans, els peus i la zona que es troba al voltant de l’orifici anal. Les taques de la boca i els llavis se solen manifestar generalment des del naixement, mentre que les de la pell es presenten en general durant la pubertat. Els hamartomes se solen manifestar a partir de deu anys d’edat i es presenten gairebé sempre amb dolor abdominal intermitent i, a diferència dels tumors epitelials, no es malignitzen. Això no obstant, però, tant la poliposi eòlica juvenil com la síndrome de Peutz-Jeghers sovint s’associen per raons desconegudes, a la presència de diversos tipus de tumors malignes al còlon o d’altres òrgans, com els ovaris.
Manifestacions i complicacions
Els tumors benignes d’intestí gros solen mantenir-se asimptomàtics durant molts anys, o tota la vida, i de vegades són detectats de manera accidental, per exemple quan es realitza un estudi radiogràfic intestinal per alguna altra raó. Tanmateix, però, en molts casos es presenten manifestacions, sobretot quan els pòlips són nombrosos o tenen un volum considerable ó bé quan, per la seva localització, constitueixen un obstacle al trànsit intestinal.
La manifestació més habitual és l’hemorràgia intestinal, que es produeix quan algun vas sanguini del mateix tumor s’esquinça i deixa sortir a l’exterior el contingut cap a la llum intestinal. Això es pot produir fàcilment, ja que el teixit tumoral sol ésser fràgil i, a més, es troba sotmès al fregament del contingut intestinal. Les hemorràgies són més freqüents quan els tumors són voluminosos o bé quan llur massa central es troba allunyada de la paret intestinal. En canvi, es produeixen amb menys freqüència quan els tumors són petits o romanen adherits a la paret de l’intestí.
En general, les hemorràgies són lleus, s’interrompen espontàniament i no alteren l’aspecte de les deposicions. Per tant, en la majoria dels casos no es poden advertir en el moment que es produeixen. De vegades, les hemorràgies són lleus però molt reiterades i a la llarga ocasionen una anèmia, és a dir, una disminució de la concentració sanguínia d’hemoglobina, que es manifesta bàsicament amb pal·lidesa de la pell i les mucoses, sensació de mareig i debilitat. Quan les pèrdues de sang són més importants, hom les pot advertir en el moment que es produeixen, ja que, segons la localització del tumor, modifiquen d’una manera o d’una altra l’aspecte de les matèries fecals evacuades. Així, quan els tumors es localitzen en les porcions inicials de l’intestí gros, les hemorràgies poden ésser advertides perquè les matèries fecals es barregen amb sang coagulada, de tonalitat fosca i aspecte viscós. En canvi, quan els tumors afecten la part inferior de l’intestí gros, és a dir, el sigma i el recte, les hemorràgies es manifesten perquè les deposicions contenen sang fresca d’un color vermell viu.
Una altra manifestació freqüent dels tumors benignes d’intestí gros és l’aparició de concrecions mucoses, d’una tonalitat entre groga i blanca, en les matèries fecals. Aquestes secrecions són elaborades pels mateixos teixits tumor als i, així, són especial-ment freqüents i voluminoses quan el tumor conté glàndules mucoses abundants, com ara s’esdevé en els casos de pòlip adenomatós. L’emissió de mucositats juntament amb la matèria fecal no sol causar repercussions importants en l’organisme. Tanmateix, però, en els casos més greus es pot complicar i originar diversos trastorns metabòlics, ja que el moc evacuat juntament amb les deposicions conté quantitats elevades de productes, com ara sals minerals, que són indispensables per a l’organisme, la pèrdua dels quals ocasiona diversos trastorns.
En llur creixement, alguns tumors poden irritar o comprimir la paret intestinal i donar lloc a diversos tipus de manifestacions. Així, els tumors voluminosos o múltiples de les porcions superiors de l’intestí gros poden causar diarrees o dolors abdominals. Els pòlips del recte poden causar espoderaments, és a dir, una necessitat imperiosa de defecar, o fins i tot tenesme, una falsa necessitat de defecar que es manté després de l’acte defecatori. Aquestes manifestacions solen ésser intermitents, ja que es presenten quan la massa tumoral adopta una posició determinada i comprimeix la paret intestinal, i desapareixen quan el tumor canvia espontàniament de posició. Tanmateix, però, quan els tumors són molt voluminosos les manifestacions es poden establir durant alguns dies o setmanes. En aquests casos, igualment, es pot presentar una obstrucció intestinal, una complicació greu que requereix atenció mèdica urgent i que es manifesta bàsicament amb l’aparició d’un dolor abdominal intens, distensió i inflor de l’abdomen, vòmits i absència de deposicions.
La complicació més greu dels tumors benignes d’intestí gros és la malignització, per bé que únicament s’esdevé en un percentatge de casos reduït. La transformació cancerosa del tumor sol ésser asimptomàtica durant les etapes inicials i, per tant, passa desapercebuda. A mesura, però, que la massa tumoral creix, és habitual que s’intensifiquin les hemorràgies, que es produeixin episodis pronunciats de diarrea o restrenyiment i que s’estableixi un dolor abdominal continuat la intensitat del qual, característicament, s’incrementa de manera progressiva.
Diagnosi
La diagnosi es pot inferir a partir de la simptomatologia, per bé que sempre és confirmada amb diverses proves complementàries. L’aparició d’episodis reiterats d’hemorràgies intestinals o d’anèmia sense altra justificació, solen despertar la sospita de tumor d’intestí gros. Aquesta suposició es va confirmant quan les hemorràgies es presenten en una persona jove que té antecedents familiars d’algun dels trastorns hereditaris anteriorment esmentats, o bé en persones de més de cinquanta anys, en què els tumors d’intestí gros constitueixen la causa principal de pèrdua de sang amb la matèria fecal.
Si hom considera la possibilitat d’un tumor intestinal, habitualment es practica un tacte rectal, és a dir, una exploració manual del recte, que el metge efectua introduint un dit a través de l’anus. A més, es realitza una rectoscòpia, que consisteix en la introducció d’un tub especial al recte per tal de visualitzar-ne la superfície interna. Amb aquestes tècniques hom pot detectar gairebé tots els tumors que es localitzen al recte.
Com que els tumors es poden situar en zones no assequibles a les proves anteriors, hom pot efectuar-ne d’altres, destinades a explorar diverses zones de l’intestí gros. Amb aquest objectiu, hom indica estudis radiològics, com ara l’exploració del còlon per ènema, en què es realitzen radiografies després d’introduir al còlon una substància opaca als raigs X. Igualment, es pot dur a terme una fibrocolonoscòpia, una tècnica diagnostica que consisteix en la introducció d’una sonda flexible a l’interior de l’intestí gros, amb la qual es pot veure l’interior de l’òrgan des de l’extrem extern.
Les dades obtingudes amb les proves esmentades solen ésser suficients alhora d’establir la diagnosi de tumor d’intestí gros, per bé que en general no són prou precises per a identificar si es tracta d’un tumor benigne o maligne, ni tampoc a quin tipus correspon. Així, doncs, per identificar la lesió hom practica una biòpsia, és a dir que durant la realització de la rectoscòpia o de la colonoscòpia s’extreu una mostra, o fins i tot la totalitat del tumor, que després és analitzada al laboratori.
Tractament
El tractament és variable, segons la localització, el nombre i el tipus de tumor, per bé que, en general, hom considera que els tumors benignes d’intestí gros han d’ésser extirpats per tal de prevenir-ne l’eventual malignització. A més, fins que no s’extirpi el tumor, de vegades cal efectuar algun tipus de mesura per tal de contrarestar les molèsties o les complicacions que es puguin presentar. Així, de vegades cal administrar suplements de ferro o fins i tot realitzar una transfusió de sang per fer remetre una anèmia, o bé cal prendre medicaments analgèsics per disminuir-ne el dolor.
En l’extirpació dels tumors benignes d’intestí es poden aplicar diversos procediments, segons les característiques de cada cas. Bàsicament, hom indica dos tipus de tècniques, les endoscòpiques i les quirúrgiques.
En les tècniques endoscòpiques l’extracció del tumor s’efectua amb unes pinces especials que s’introdueixen a l’intestí gros a través de les sondes emprades en la rectoscòpia o la fibrocolonoscòpia. Aquest tipus de procediment se sol reservar per als casos en què els tumors són poc nombrosos o bé es localitzen al recte o el sigma, d’accés més senzill des de l’exterior de l’organisme. De vegades una sola sessió és suficient; d’altres, en canvi, com sol ésser el cas de la poliposi eòlica juvenil, en cal més d’una. Igualment, en alguns casos, després de l’extirpació endoscòpica del tumor o dels tumors, hom comprova que aquests contenen cèl·lules malignes i es planteja la necessitat d’una intervenció quirúrgica.
Pel que fa als procediments quirúrgics, esquemàticament hi ha dos tipus de tècniques emprades en l’extirpació dels tumors benignes de l’intestí gros. Una d’elles consisteix a arribar a l’intestí gros amb una cirurgia abdominal i procedir a l’extirpació exclusiva del tumor. L’altra tècnica consisteix en l’extirpació parcial o total de l’intestí gros.
L’extirpació exclusiva del tumor, el procediment quirúrgic més emprat, s’indica bàsicament quan els tumors no són gaire nombrosos i quan per l’aspecte que presenten les lesions no mostren un procés de malignització. En general, la majoria dels tumors epitelials són extirpats amb aquest procediment.
L’extirpació d’un segment del còlon se sol indicar quan els tumors són nombrosos i es localitzen en una porció determinada de l’òrgan, o bé com a mesura preventiva, quan després de la biòpsia hom detecta que les lesions contenen cèl·lules malignes.
L’extirpació de tot l’intestí gros, inclòs el recte, se sol reservar per als casos de poliposi eòlica familiar o als de síndrome de Gardner, en què els tumors són molt nombrosos i tenen un índex de malignització elevat.
En el cas de síndrome de Peutz-Jeghers, i a causa del fet que els hamartomes no es malignitzen i no poden ésser extirpats perquè són molt nombrosos, el tractament és adreçat fonamentalment a atenuar el dolor amb l’administració de medicaments analgèsics.
En darrer lloc, quan el trastorn es complica amb una obstrucció intestinal, de vegades cal efectuar una intervenció quirúrgica d’urgència per tal d’extirpar el tumor i restablir la normalitat.