Definició
És anomenat tumor benigne d’úter el desenvolupament d’una massa cel·lular anormal en els teixits de l’úter, que, si bé pot comprimir-ne les estructures adjacents i alterar-ne la funció, es manté separada dels teixits sans i no tendeix a envair-los ni a disseminar-se per d’altres òrgans.
Tipes, canses, freqüència i edat
Hi ha diversos tipus de tumors uterins benignes formats per teixits diferents i localitzats tant al coll com al cos de l’úter. L’origen íntim d’aquests tumors no és conegut exactament, però s’ha comprovat que hi ha alguns factors que influeixen en llur desenvolupament, diferents segons el tipus.
Els tumors benignes de coll uterí poden ésser de tipus molt diversos, ja que aquesta estructura es compon de nombrosos teixits susceptibles d’experimentar una alteració tumoral. Tanmateix, però, només n’hi ha dos de relativament freqüents: els pòlips i els papil·lomes.
Els pòlips cervicals són els tumors benignes més comuns en el coll uterí. Es tracta de tumors prominents que formen una excrescència sobre la mucosa cervical; sovint, en anar creixent, la massa tumoral adopta una forma pedunculada i es manté unida a la paret uterina per una base més estreta. En general es formen a les parets del conducte cervical i en créixer surten a la cavitat vaginal, travessant l’orifici cervical extern. Poden tenir una grandària molt variable, des d’alguns mil·límetres fins a 10 cm de diàmetre, i són més o menys allargats segons el cas, per bé que habitualment són arrodonits i tenen de 0,5 cm a 2 cm de diàmetre. Es componen de cèl·lules semblants a les dels teixits del coll uterí, fins i tot pel que fa a la disposició glandular, i solen tenir una xarxa de vasos sanguinis notable. En general, es presenta un sol pòlip, però també se’n pot desenvolupar més d’un a la vegada. Llur desenvolupament es produeix a causa d’un increment en la reproducció de les cèl·lules de la mucosa del canal cervical. No es coneix la causa d’aquest creixement anòmal, però probablement té alguna relació amb l’embaràs, perquè és molt estrany en dones que no han tingut fills, però molt freqüent en dones que n’han tingut més d’un.
El pòlip cervical és un dels tipus de tumors més freqüents de l’aparell genital femení, ja que aproximadament es troba en el 5% de les dones examinades en les consultes ginecològiques, per bé que no es coneix la incidència que tenen en el conjunt global de població femenina. Es presenta sobretot en dones de 40 a 50 anys d’edat, encara que també es pot manifestar en qualsevol edat.
Els papil·lomes cervicals són menys comuns que els tumors anteriors. Es tracta de petites proliferacions de la mucosa uterina, de superfície irregular i forma berrugosa que es localitzen generalment a l’entrada del conducte cervical. Aquests tumors solen tenir un diàmetre inferior a 1 cm, i en general se’n presenta més d’un a la vegada. Es poden produir per causes diferents que originen diverses varietats de papil·lomes. Els més comuns són els condilomes acuminats, causats per un virus transmès per contacte sexual. En general, els papil·lomes es poden presentar en qualsevol edat, però sempre dins l’etapa reproductora de la dona.
Els tumors benignes del cos uterí també poden ésser de tipus molt diversos, per bé que, igualment, en la immensa majoria corresponen a dos tipus: els miomes uterins i els pòlips endometrials.
Els miomes uterins, també anomenats liomiomes, fibromiomes o, simplement, fibromes, són els tumors benignes més comuns del cos uterí. Es tracta de tumors constituïts fonamentalment per fibres musculars, semblants a les de la capa muscular de l’úter o miometri, entre les quals hi ha fibres de teixit conjuntiu. En general, creixen en el gruix del miometri del cos uterí i causen un engrossiment global de la paret de l’úter en la zona on es localitzen. Tanmateix, però, en alguns casos, el mioma es localitza al costat de la mucosa i forma una prominència en la cavitat uterina, o bé se situa just per sota del perimetri i fa protrusió cap a la cavitat abdominal. Té una grandària molt variable. No és estrany que arribin a tenir grans dimensions i ocupin una gran part de la cavitat abdominal, però en altres casos només fan alguns mil·límetres de diàmetre. En general el tumor es troba ben delimitat del teixit circumdant per una capa de teixit conjuntiu. La forma que presenten és també variable, però en general són arrodonits i de consistència dura.
Si bé el mioma és constituït fonamentalment per fibres musculars llises i per fibres conjuntives semblants a les del miometri, aquests elements es disposen de manera desordenada, formant remolins. El tumor sol tenir una xarxa de vasos sanguinis molt pobra, de manera que sovint hi ha zones que queden mal irrigades, que degeneren i es transformen en quists plens de líquid o en calcificacions. En general, es presenta un sol mioma per bé que també se’n poden desenvolupar diversos alhora.
El desenvolupament del mioma es produeix a causa d’un increment de la reproducció de les cèl·lules musculars llises del miometri. Si bé no es coneix la causa d’aquest creixement anòmal hom considera que determinades circumstàncies n’afavoreixen la presentació. Així, és probable que hi hagi una certa predisposició racial a patir d’aquesta malaltia, perquè en alguns estudis s’ha comprovat que és tres vegades més freqüent en dones negres que en dones blanques. També és probable que es puguin transmetre hereditàriament per una predisposició especial al desenvolupament d’aquests tumors, perquè són més freqüents en les dones d’unes famílies determinades. Alguns estudis efectuats suggereixen que un increment persistent dels nivells d’estrògens, per exemple a causa d’algun trastorn com la micro-poliquistosi ovàrica, podria provocar el desenvolupament d’aquests tumors, però aquesta teoria no ha pogut ésser corroborada fins ara. De totes maneres, és probable que les hormones influeixin en el desenvolupament d’aquest tipus de tumor, perquè s’ha comprovat que creixen més ràpidament durant l’embaràs i en les dones que prenen anticonceptius hormonals, i que es redueixen després de la menopausa. També s’ha comprovat que és més freqüent en dones sense fills, però no s’ha demostrat si això és degut justament al fet que el mioma redueixi la fertilitat.
Per bé que no se’n coneix la incidència exacta, el mioma uterí és probablement el tipus de tumor més freqüent de l’aparell genital femení, ja que es troba en una mica més del 5% de les dones examinades en les consultes ginecològiques, i en gairebé la cinquena part dels cadàvers femenins als qual es realitza autòpsia. Es presenta especialment en dones d’entre 35 anys i 54, però també pot fer-ho en qualsevol altra edat, per bé que és molt estrany abans de vint anys.
Els anomenats pòlips endometrials constitueixen l’altre tipus de tumor benigne del cos uterí, una mica menys habitual que l’anterior. Es tracta de tumors prominents que formen una excrescència sobre la paret interna de l’úter i es troben constituïts totalment o parcialment per teixits semblants als de la mucosa uterina o l’endometri. En general, es formen en la zona del fons de l’úter, o bé a prop de les desembocadures de les trompes, encara que es poden localitzar, de fet, en qualsevol regió de l’úter. La forma que presenten pot variar: poden ésser rodons, cilíndrics o en forma de fus, i la base d’implantació pot ésser tan ampla com la resta del tumor o més estreta. També poden tenir una grandària molt variable, però habitualment fan de 0,5 cm a 2,5 cm de diàmetre. Tot i que es componen de teixits semblants a la mucosa uterina, incloent-hi les glàndules, solament en una tercera part dels casos presenten les mateixes variacions cícliques que l’endometri, mentre que en la resta la seva estructura és permanentment semblant a la de l’endometri en fase prolife-rativa. Solen tenir una xarxa de vasos sanguinis molt abundant. En general, es presenta un sol pòlip, però també se’n pot desenvolupar més d’un alhora.
No se’n coneix la causa del desenvolupament dels pòlips endometrials, ni s’han constatat factors predisposants específics. Es poden manifestar en qualsevol edat, però generalment ho fan entre 30 anys i 60.
Manifestacions
Les manifestacions més habituals dels tumors benignes d’úter depenen del tipus que es presenta.
Sovint, els pòlips cervicals no generen cap símptoma, si més no durant un període de temps bastant prolongat. La manifestació més habitual amb què es presenten és l’hemorràgia, produïda a conseqüència d’un esqueixament del pòlip, la qual cosa provoca una pèrdua de sang que és eliminada per la vagina. La intensitat de l’hemorràgia pot ésser variable, encara que no sol ésser abundant. A més, se solen produir hemorràgies repetides que poden aparèixer en qualsevol moment del cicle menstrual sense cap mena de regularitat. En alguns casos, l’hemorràgia és desencadenada per algun traumatisme sobre el coll uterí, per exemple produït durant el coit, però també es pot presentar espontàniament.
Els papil·lomes cervicals no solen causar símptomes. Només en alguns casos originen petites hemorràgies o bé ocasionen fluix vaginal o leucorrea.
Els miomes uterins són asimptomàtics en el 30% dels casos fins i tot quan tenen una grandària considerable. En la resta dels casos poden originar altres manifestacions, sovint relacionades amb trastorns menstruals que poden ésser diversos. En general, aquest tipus de trastorns són més freqüents en els miomes que es localitzen a prop de la mucosa, i es poden produir per diversos mecanismes. Així, per exemple, el mioma pot deformar la cavitat uterina i augmentar la superfície que sagna en el període menstrual, o bé comprimir les venes uterines i ocasionar una acumulació de sang en l’úter. Per tant, el trastorn menstrual més freqüent és la menorràgia o hipermenorrea, és a dir, una pèrdua de sang superior a l’habitual durant el període menstrual, que pot tenir una durada normal o prolongada. També es poden presentar metrorràgies, o pèrdues de sang fora del període menstrual, però amb una freqüència menor.
Un altre grup de manifestacions causades pel mioma corresponen als trastorns provocats pel desenvolupament de la massa tumor al. Així, és freqüent que, quan el tumor ateny una grandària considerable, origini distensió de l’abdomen, que la dona afectada percep com un augment de grandària i una pesadesa al ventre. En aquesta fase de desenvolupament, a més, el tumor pot comprimir la bufeta urinària, que es troba per davant i per sota de l’úter, i originar símptomes urinaris com ara necessitat d’haver d’orinar més sovint o bé sensació de no haver acabat de buidar mai la bufeta. En casos més estranys, el mioma pot arribar a dificultar l’evacuació de l’orina i causar una uropatia obstructiva.
Una altra possible manifestació del mioma és l’aparició del fluix vaginal o leucorrea, que pot ésser abundant quan el tumor es localitza en la submucosa, i que sovint està tenyit de sang.
Els pòlips endometrials tampoc no originen símptomes en molts casos. La manifestació més habitual és també l’hemorràgia, que es pot presentar en qualsevol moment del cicle menstrual, i per tant originar hipermenorrea o menorràgies. Aquestes pèrdues sanguínies s’esdevenen per esqueixament del pòlip o com a conseqüència dels canvis cíclics de la seva mucosa, i es poden presentar espontàniament o bé ésser desencadenats pel coit. En alguns casos, els pòlips més desenvolupats constitueixen un cos estrany a l’interior de l’úter, i provoquen contraccions de les parets en un intent d’expulsar-los a l’exterior. Aquestes contraccions uterines poden ocasionar dolors aguts a la part baixa de l’abdomen.
Evolució i complicacions
Gairebé l’única complicació que poden causar els diferents tipus de tumors benignes d’úter, llevat del mioma uterí, és la transformació en un tumor cancerós, per bé que aquesta eventualitat és poc freqüent. No es coneix la causa per la qual es produeix aquesta transformació maligna, i de fet en molts casos és probable que des d’un començament el tumor contingués ja cèl·lules canceroses, que en el seu moment no foren detectades. La probabilitat de transformació maligna és diferent segons el tipus de tumor: s’esdevé en l’1% dels pòlips cervicals, en menys del 5% dels papil·lomes cervicals i pòlips endometrials, i en menys del 0,5% dels miomes.
El mioma uterí pot originar també d’altres complicacions degudes en general a la grandària considerable que pot atènyer el tumor i a la pobra vascularització que té. Així, a conseqüència de l’escassa irrigació sanguínia que rep, hi ha zones del tumor que poden quedar molt deteriorades i que es poden infectar fàcilment. Les infeccions del tumor són especialment freqüents després d’avortaments, parts o raspaments, i se solen presentar amb dolor intens i febre. Si no es tracten adequadament es pot produir una extensió de la infecció a la circulació sanguínia general que provoqui alteracions greus en el conjunt de l’organisme. Una altra de les complicacions més freqüents és l’anèmia, deguda a la pèrdua de sang que causa el tumor, que de vegades és bastant abundant. D’altres complicacions poden provocar dolor, com la torsió de la base d’implantació d’un mioma pediculat, el despreniment i l’expulsió del mioma per la vagina, i la compressió de nervis o òrgans propers al tumor, com ara la bufeta, els urèters o els intestins.
D’altra banda, els miomes, en general, redueixen la fertilitat, ja que la massa tumoral distorsiona la forma de l’úter i pot dificultar tant l’ascensió dels espermatozoides com la implantació d’un òvul fecundat. Malgrat tot, sovint es pot produir un embaràs, però aleshores el mioma pot ocasionar diversos trastorns en el desenvolupament de la gestació. Així, la incidència d’avortaments i de parts prematurs és més freqüent en les dones que presenten un mioma, tant per la compressió que exerceix el tumor sobre l’embrió o el fetus, com per l’alteració de la contractibilitat uterina deguda a la massa tumoral. A més, els miomes predisposen a tenir hemorràgies abundants després del part. Tanmateix, però, aquestes complicacions de l’embaràs i el part es poden prevenir efectuant un control mèdic acurat.
Diagnosi
La diagnosi dels tumors benignes d’úter es basa en l’estudi dels símptomes descrits i l’examen ginecològic.
L’examen amb espècul permet en general de diagnosticar els pòlips i els papil·lomes cervicals, ja que en general són visibles perquè surten per l’orifici cervical.
Per a diagnosticar els pòlips endometrials cal efectuar una histeroscòpia o microhisteroscòpia que permeti d’observar-los directament. Amb una histerografia o un raspament també es poden diagnosticar, però amb aquests mètodes de vegades passen fàcilment inadvertits.
Els miomes poden ésser percebuts en la palpació de l’abdomen quan són d’una grandària considerable. En realitzar un tacte abdominal i vaginal es pot observar l’engrossiment de l’úter i en alguns casos es pot delimitar el tumor. Per corroborar la diagnosi es poden efectuar algunes proves com la histeroscòpia o l’ecografia, que permeten de veure els miomes amb creixement a la cavitat uterina.
En tots els casos, la natura benigna del tumor només es pot constatar amb seguretat amb un estudi histològic dels teixits, ja sigui amb una mostra biòpsica o després de l’extirpació de la massa tumoral.
Tractament
El tractament dels tumors benignes d’úter varia segons el tipus de tumor.
Els pòlips cervicals no solen requerir tractament posat cas que la dona que n’és afectada no presenti símptomes i sempre que s’hagi efectuat un estudi citològic sistemàtic. De fet, els tumors es poden extreure amb una maniobra simple efectuant una torsió, però és molt possible que a la base del pòlip restin algunes cèl·lules que originin un nou tumor. Així, si calgués extirpar el tumor, convé fer-ho amb l’ajut d’una microhisterografia, ja que així es pot controlar amb precisió la porció de teixit que cal extreure.
Els papil·lomes cervicals es poden extirpar quirúrgicament o bé tractar amb l’aplicació tòpica de medicaments que els destrueixen de manera progressiva.
El tractament dels miomes uterins varia segons la grandària que tenen i els trastorns que ocasionen. En general, si la massa tumoral és petita i no causa símptomes, l’únic que es fa és efectuar controls periòdics per tal de comprovar que el mioma no sigui massa gros. Encara que no ocasioni molèsties, però, si la dona que n’és afectada té un problema d’esterilitat se sol efectuar una intervenció quirúrgica per a extirpar-lo, ja que s’ha comprovat que si es fa s’incrementa la fertilitat.
Si el mioma ocasiona molèsties o ateny una grandària considerable, que pot causar trastorns per compressió, s’efectua una intervenció quirúrgica per a extirpar-lo. Sempre que el tumor no sigui excessivament gros i es trobi ben delimitat, hom efectua solament l’extirpació del tumor, o miomectomia. Així, es pot conservar l’úter i hi ha la possibilitat que la dona pugui quedar embarassada posteriorment si ho desitja. Tanmateix, però, els miomes recidiven, és a dir que es tornen a presentar després que han estat extirpats, entre un 5% i un 10% dels casos, de manera que si el tumor és molt gros o bé si la dona ja no desitja tenir més fills pot ésser eficaç d’efectuar una extirpació total de l’úter o histerectomia.
Quan la dona que n’és afectada presenta algun altre trastorn que contraindiqui la realització d’una intervenció quirúrgica, es pot efectuar un tractament amb hormones d’acció contrària als estrògens, la qual cosa, en alguns casos, limita el creixement del tumor i en redueix els símptomes.
Els pòlips endometrials s’extreuen amb un raspament uterí, que consisteix en l’eliminació de tota la superfície de la mucosa uterina. En les dones d’edat avançada cal de vegades efectuar una histerectomia.