Definició
Són anomenades tumor d’ovari un grup d’alteracions caracteritzades per la formació d’una massa anòmala en l’ovari. La gravetat d’aquest trastorn varia considerablement segons el cas, ja que de vegades la massa és constituïda per una acumulació de líquid que no ocasiona molèsties ni complicacions, mentre que en altres casos es pot trobar formada per cèl·lules canceroses i originar complicacions mortals.
Tipus i freqüència
Es poden diferenciar una gran varietat de tumors d’ovari que es classifiquen tenint en compte tres característiques fonamentals: el contingut, el grau de malignitat o atípia, i els tipus de cèl·lules que els componen.
Segons el contingut, hom distingeix els quists o tumors quístics, a l’interior dels quals hi ha líquid o substàncies semisòlides, i els tumors sòlids, que es troben formats per una massa sòlida més o menys homogènia sense acumulacions de líquid a l’interior.
Quant al grau de malignitat, es diferencien els tumors benignes, constituïts per cèl·lules similars a les que conformen normalment els teixits ovàrics, que constitueixen una massa ben delimitada i no s’infiltren pels teixits propers ni es disseminen per altres òrgans, i els tumors malignes o càncers d’ovari, constituïts per cèl·lules atípiques que s’infiltren pels teixits propers i es poden disseminar per altres òrgans.
En general són molt més freqüents els tumors benignes que els malignes, entre els quals els quístics són especialment comuns. Tanmateix, però, el càncer d’ovari és bastant freqüent, ja que actualment representa gairebé el 16% dels tumors malignes de l’aparell genital femení. En general, els tumors benignes es desenvolupen entre 20 anys i 44, mentre que els tumors malignes són especialment freqüents en les dones de 45 a 60 anys. Hi ha alguns tipus de tumors d’ovari que no poden ésser definits com a benignes o malignes, perquè de fet es poden transformar d’una forma a l’altra. Per aquesta raó, hom prefereix en general de diferenciar-los pel tipus de cèl·lules que els componen.
En primer lloc, hom diferencia els tumors en sentit estricte —quístics o sòlids—, formats per una massa de teixit excessivament desenvolupat, dels quists sense creixement cel·lular anòmal, constituïts solament per una acumulació de líquid a l’interior d’alguna estructura de l’ovari. El més habitual d’aquest segon grup és el quist fol·licular, anomenat també quist de retenció o fol·licle quístic, que podria ésser considerat un tumor quístic benigne format per un fol·licle de De Graaf que en lloc d’involucionar com normalment s’esdevé, manté l’activitat que el caracteritza i acumula a l’interior gran quantitat de líquid fol·licular. Aquest tumor pot fer 10 cm de diàmetre.
Entre els tumors pròpiament dits, els més freqüents són els tumors derivats de l’epiteli germinal o tumors epitelials comuns, que s’originen a la capa de cèl·lules més superficial de l’ovari. Representen entre el 60% o el 70% del total, i n’hi ha diverses varietats, tant benignes com malignes. Un dels més freqüents és el cistadenoma serós, un tumor quístic de grandària variable que conté un líquid semblant al sèrum sanguini, al qual corresponen gairebé el 25% del total de tumors ovàrics. Se sol presentar entre 20 anys i 50. Si no reben tractament hi ha la possibilitat que llurs cèl·lules es malignitzin i originin un cistadeno-carcinoma serós, que és la varietat més freqüent de càncer d’ovari, ja que representa el 50% del total de tumors malignes. Una altra varietat de tumor epitelial benigne molt freqüent és el cistadenoma mucinós, un tumor quístic que conté un líquid espès i viscós de color vermell fosc o marronós que pot arribar a tenir 20 cm de diàmetre. Representa el 25% del total de tumors ovàrics, i sol manifestar-se entre 30 anys i 50. Es pot transformar en un tumor maligne en un 10% dels casos i donar lloc a un cistadenocarcinoma mucinós, que representa a prop del 10% dels càncers ovàrics. Un altre tipus de tumor epitelial benigne és el tumor de Brenner, un tumor sòlid constituït per cèl·lules epitelials agrupades en forma de nòduls. Representa l’1% dels tumors ovàrics i se sol desenvolupar després de la menopausa. Amb una freqüència inferior es poden presentar d’altres tipus de tumors epitelials, com el papil·loma superficial, el cistadenofibroma, el carcinoma endometroide o el tumor de cèl·lules clares.
Un altre grup de tumors ovàrics són els tumors dels cordons sexuals o tumors de l’estroma, que s’originen en les cèl·lules de l’estroma ovàric, on es troben els fol·licles i els cossos lutis. Aquests tumors tant poden ésser benignes com malignes, ja que, si bé majoritàriament es componen de cèl·lules tumorals benignes, en un 5% dels casos experimenten una transformació cancerosa en algun moment de llur evolució. Una de les varietats més freqüents es compon dels tumors de la granulosa i de la teca, anomenats també fol·liculomes, que són tumors sòlids formats per cèl·lules semblants a les que constitueixen la granulosa i la teca. Representen el 5% del total dels tumors ovàrics, i es poden presentar en qualsevol edat, però ho fan sovint després de la menopausa. Un altre tipus de tumors de l’estroma són els tumors de cèl·lules de Sertoli-Leydig, anomenats també arrenoblastomes o androblastomes, que es componen de cèl·lules similars a les que hi ha a l’interstici del testicle i que poden arribar a tenir 25 cm de diàmetre. Els correspon l’1% del total de tumors ovàrics i se solen manifestar entre 20 anys d’edat i 40.
Un altre gran grup de tumors ovàrics són els tumors derivats de cèl·lules germinals, que es formen a partir de les cèl·lules que originen els gàmetes femenins o òvuls. Representen una mica més del 2% del total dels tumors d’ovari en general, i més del 60% dels que es presenten abans de vint anys d’edat. Poden ésser de tipus molt diversos. Un dels més freqüents és el disgerminoma, anomenat igualment seminoma o carcinoma embrionari, un tumor constituït per cèl·lules semblants a les de la gònada embrionària indiferenciada. És considerat un tumor maligne perquè es pot disseminar i ocasionar metàstasis, però és menys actiu que els altres tipus de càncer. Un altre tipus de tumors germinals són els teratomes, que tenen l’origen en cèl·lules embrionàries no diferenciades, capaces d’originar diversos tipus de teixits. En general són benignes i poden contenir diversos tipus d’estructures desenvolupades a partir de les cèl·lules embrionàries, com ara greix, pèls, dents o fragments d’os o d’altres teixits.
Causes
Les causes íntimes del desenvolupament dels tumors d’ovari encara no han estat ben determinades, però s’ha observat que hi ha algunes circumstàncies que n’afavoreixen l’aparició.
Així, s’ha comprovat que el càncer d’ovari és menys freqüent en les dones els cicles ovàrics de les quals han estat interromputs al llarg de la vida, bé sigui per embarassos o bé per l’administració de medicaments contraceptius. En canvi, és més freqüent en les dones que no han tingut fills. També s’ha observat que el càncer d’ovari és més freqüent en les dones que han tingut càncer de mama. D’altra banda, hom considera que és possible que les circumstàncies sòcio-econòmiques o ambientals influeixin en el desenvolupament dels tumors d’ovari, perquè són més freqüents entre les dones que viuen als països més desenvolupats, fins i tot entre les que procedeixen de països on aquest tipus de tumors són poc freqüents. Pel que fa a la influència que podria tenir l’herència sobre el desenvolupament dels tumors d’ovari, les diverses investigacions realitzades no han donat resultats homogenis.
Símptomes
Els tumors d’ovari se solen desenvolupar durant molt de temps sense originar símptomes fins que atenyen una grandària tal que comprimeixen els òrgans veïns, o bé fins que provoquen trastorns generals o complicacions.
Quan els tumors arriben a una grandària considerable, la dona que n’és afectada pot experimentar un engrossiment de l’abdomen que en un primer moment sol ésser percebut com una molèstia no dolorosa que ocasiona sensació de pesadesa. Si el tumor continua creixent arriba a ocasionar un dolor sord difús per tot l’abdomen. En créixer, el tumor pot comprimir els òrgans veïns a l’ovari i originar alteracions del seu funcionament. Així, es poden produir alteracions intestinals, com ara restrenyiment o diarrea. També es poden presentar trastorns urinaris, com ara necessitat d’orinar sovint, miccions involuntàries i fins i tot retenció d’orina.
En alguns casos es poden presentar diversos trastorns ocasionats per substàncies produïdes pel mateix tumor. Així, per exemple, els quists fol·liculars poden secretar una gran quantitat d’estrògens, i per tant tenen capacitat d’alterar el cicle ovàric i el cicle menstrual, ocasionant una absència de menstruació, o amenorrea. Els tumors cancerosos també poden causar diverses alteracions menstruals, com dismenorrea, o metrorràgies, habitualment poc abundants. Menys sovint, hi pot haver trastorns hormonals generals. Així, alguns tumors, com els arrenoblastomes, poden causar grans quantitats d’hormones amb acció andrògena, que produeixen un desenvolupament de caràcters sexuals secundaris de tipus masculí. En canvi, especialment en el cas del fol·liculoma, com que el tumor elabora abundants estrògens, en les dones impúbers es pot produir un avançament en el desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris femenins i en la menarquia. Amb una freqüència inferior, els tumors secreten hormones no sexuals, que originen diversos tipus de trastorns, com hipertiroïdisme, galactorrea o síndrome de Cushing.
Evolució i complicacions
L’evolució i les complicacions dels tumors d’ovari varien molt segons el tipus de què es tracta.
Els quists fol·liculars poden romandre molt de temps estables, però en general tendeixen a perdre activitat i s’empetiteixen progressivament fins que esdevenen fol·licles atrèsics.
Una de les complicacions més freqüents dels tumors, especialment dels quists benignes, és la torsió del pedicle, és a dir, la rotació de la base del tumor, per on s’uneix a l’ovari. Això ocasiona un estrangulament dels vasos i els nervis del tumor, i un dolor intens que es presenta de manera sobtada. En alguns casos, la torsió remet sense tractament, però en d’altres casos es manté i per tant origina la destrucció dels teixits del tumor.
Una altra de les complicacions que poden comportar els tumors quístics, amb una freqüència menor que l’anterior, és l’esqueixament del quist. L’esqueixament origina símptomes semblants a la torsió, però en general més aguts i intensos, i pot ocasionar un xoc.
Una altra complicació més estranya és la síndrome de Meigs, que consisteix en la presentació d’una acumulació de líquid en la cavitat abdominal, o ascites, i una acumulació de líquid en la cavitat toràcica, o hidrotòrax, en una dona amb un tumor d’ovari. Aquesta complicació es presenta sobretot en els tumors sòlids, com el tumor de Brenner.
El càncer d’ovari, si no es diagnostica i tracta a temps, s’infiltra pels vasos limfàtics i els sanguinis, i a través d’ells ateny d’altres òrgans on es formen nous tumors o metàstasis. Les primeres metàstasis se solen produir als ganglis limfàtics de la zona, i a continuació als òrgans més propers, com les trompes uterines i l’úter. Més endavant, el càncer es reprodueix en òrgans més allunyats com el pulmó, el fetge, els ossos, els ronyons, la pell o el cervell. La invasió general de l’organisme per cèl·lules canceroses origina una sèrie de trastorns propis de qualsevol malaltia cancerosa, com ara sensació de debilitat, pèrdua de la gana i pèrdua de pes. En definitiva, es produeix una deterioració progressiva de les funcions generals de l’organisme que finalment causa la mort.
Diagnosi
Els símptomes són poc útils en la diagnosi del càncer d’ovari, ja que es presenten tardanament i són poc específics. La diagnosi d’aquesta malaltia es basa en l’examen físic i les proves complementàries.
En l’examen físic es poden detectar els tumors d’ovari amb el tacte vaginal combinat amb la palpació abdominal que permet de percebre la formació d’una massa en la localització de l’ovari.
Una de les proves complementàries que pot ésser útil per a determinar l’existència d’un tumor d’ovari és la laparoscòpia, una tècnica que permet d’observar l’interior de la cavitat abdominal. En la mateixa exploració es pot prendre una mostra de teixit per a efectuar una biòpsia i comprovar la natura del teixit que forma el tumor.
Un altre mètode d’examen útil en la diagnosi dels tumors d’ovari és l’ecografia, que permet de detectar les masses anòmales a l’interior de l’abdomen, i distingir si són sòlides o quístiques, i fins i tot suposar-ne el tipus.
En alguns casos, els mètodes anteriors no permeten d’establir una diagnosi concreta, i cal efectuar una laparotomia exploradora, que consisteix en una intervenció quirúrgica per explorar l’interior de la cavitat abdominal.
De vegades cal realitzar a més una altra sèrie de proves com ara anàlisis i radiografies per a determinar si s’han produït metàstasis, donat cas que es tracti d’un tumor maligne, o, en qualsevol cas, per a avaluar l’estat general de la malalta si cal efectuar una intervenció quirúrgica.
Tractament
El tractament dels tumors d’ovari varia segons el tipus que es presenta, però en general es basa en l’extirpació quirúrgica del tumor. Només els quists fol·liculars no solen ésser extirpats, perquè en general es redueixen progressivament de manera espontània. En qualsevol cas, hom efectua controls regulars per tal de comprovar si el tumor es redueix. En la resta de tumors benignes, hom efectua habitualment una intervenció quirúrgica per a extirpar-los. En alguns casos, especialment quan es tracta d’un tipus de tumor que es pot transformar en maligne, s’extirpa l’ovari complet i fins i tot la trompa uterina adjacent.
En el tractament dels tumors malignes s’utilitzen tres mesures terapèutiques: la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia.
La cirurgia és la mesura terapèutica fonamental, i és emprada amb l’objectiu d’extirpar el tumor cancerós i els teixits per on s’hagi infiltrat. Pot ésser molt eficaç quan el tumor es diagnostica precoçment, ja que aleshores es pot extirpar del tot el teixit cancerós. En general, en la intervenció s’extirpa tot l’ovari afectat, la qual cosa és anomenada ooforectomia; igualment, és molt habitual que alhora s’extirpi l’altre ovari realitzant una ooforectomia bilateral, i les trompes, l’úter i els ganglis limfàtics de la zona, com també l’epipló i l’apèndix, encara que aparentment no estiguin infiltrats, perquè s’hi podria haver disseminat alguna cèl·lula maligna. En els casos més avançats, si el càncer s’ha infiltrat profundament pels òrgans veïns, la intervenció pot ésser impracticable, perquè el tumor forma una massa compacta amb els òrgans propers.
La quimioteràpia, combinant l’ús de diversos fàrmacs capaços de destruir les cèl·lules tumorals, és una part essencial del tractament del càncer d’ovari, com a mètode complementari a la cirurgia.
La radioteràpia, basada en l’aplicació de radiacions ionitzants que destrueixen les cèl·lules canceroses, presenta indicacions molt més reduïdes, com en el cas de certs tumors germinals, i l’ús que se’n fa sol constituir únicament una mesura pal·liativa.
Pronòstic
El pronòstic dels tumors d’ovari varia enormement segons el tipus de tumor i la fase d’evolució en què és diagnosticat i tractat. Els tumors benignes, incloent els quists, no solen presentar conseqüències greus, i els trastorns que ocasionen remeten amb el tractament adequat.
Els tumors malignes no acostumen a tenir gaire bon pronòstic, perquè en general són diagnosticats en fases avançades. En el 65% dels casos, el tumor no pot ésser ja extirpat quirúrgicament quan és diagnosticat, i solament en un 10% es pot efectuar una extirpació eficaç. Més del 60% de les dones afectades sobreviuen als cinc anys de la intervenció, si s’efectua quan el tumor es troba ben localitzat, però la supervivència no arriba al 5% si el tumor ja s’ha disseminat.