És anomenat part induït un procediment mèdic consistent a provocar artificialment l’inici del part amb l’administració de medicaments o l’aplicació de tècniques mecàniques, que s’efectua quan la prolongació de l’embaràs o el desencadenament espontani del part en un moment imprevist poden comportar un perill per a la mare o l’infant.
Indicacions
L’objectiu del part induït és de reduir la probabilitat que la mare o el fetus pateixin trastorns greus a conseqüència de l’embaràs i el part. La inducció del part s’efectua fonamentalment en dos tipus de circumstàncies: quan la prolongació de la gestació representa un perill per a la mare o el fetus, a causa d’algun trastorn de l’embaràs o una malaltia de la mare, o bé quan per alguna raó hi ha un perill especial que es produeixin trastorns durant el part, que es poden reduir si es controla mèdicament tot el procés.
La inducció del part per a escurçar l’embaràs pot ésser indicada quan al final de la gestació es presenta algun trastorn, com ara toxèmia gravídica, isoimmunització Rh o despreniment prematur de la placenta, o bé quan la dona pateix d’alguna malaltia, com ara diabetis mellitus, cardiopaties o malalties infeccioses. En aquests casos, com abans acabi l’embaràs el risc que el fetus o la dona experimentin les complicacions pròpies d’aquests trastorns és inferior. El part induït també pot ésser indicat quan l’embaràs es prolonga més enllà de les quaranta-dues setmanes, ja que en els embarassos prolongats es pot produir un deteriorament de la placenta, que pot deteriorar igualment la circulació placentària a través de la qual es nodreix el fetus. En qualsevol cas, el part induït es troba indicat si en les proves efectuades en els controls mèdics com la càrdio-tocografia, l’ecografia o el Doppler, es determina que el fetus pateix una oxigenació deficient. En aquests casos convé d’avançar el part abans que el fetus presenti lesions irreversibles degudes a la manca d’oxigenació. És el cas, per exemple, de l’endarreriment del creixement del fetus amb sofriment fetal crònic. Hom hi efectua també la inducció del part quan al cap d’algunes hores que s’ha trencat la bossa de les aigües el part no s’inicia espontàniament, ja que a través de les membranes esquinçades es poden introduir microorganismes i ocasionar una infecció al fetus.
La inducció s’efectua també quan en el control mèdic de l’embaràs es detecten algunes circumstàncies que incrementen les possibilitats que es presentin complicacions durant el part. Així, pot ésser indicada quan el cordó umbilical es troba en una situació anòmala, quan la dona experimenta alguna malaltia que pugui ésser agreujada pel part, com ara una insuficiència cardíaca, quan la grandària de la pelvis materna és relativament reduïda, encara que permeti el pas del fetus, i en general quan es presenten complicacions en d’altres parts anteriors.
A més del part induït per les indicacions mèdiques esmentades, alguns especialistes proposen la inducció selectiva o inducció electiva del part, que consisteix a provocar sistemàticament el part en tots els embarassos en què sigui possible, encara que no s’hagi presentat, ni es prevegi, cap trastorn. Aquesta actitud es justifica amb l’argument que el part es pot controlar millor si s’efectua de manera programada que si es desencadena espontàniament en un moment imprevist, de manera que es pot evitar millor el sofriment de la dona i es redueix al mínim el risc de complicacions que sempre hi ha en qualsevol part. D’altra banda, aquest mètode representaria una major comoditat per a la dona i l’equip mèdic que l’atén. Tanmateix, però, no s’ha demostrat que l’aplicació sistemàtica del part induït redueixi tots els riscs derivats del part en general per a poder compensar la probabilitat que les tècniques emprades provoquin efectes secundaris indesitjables. Per aquesta raó, la inducció selectiva se sol emprar solament en casos molt determinats, com ara quan la dona gestant viu molt lluny del centre sanitari més proper. Per tant, la gran majoria dels parts induïts s’efectuen per les raons mèdiques esmentades.
Condicions necessàries i contraindicacions
El part induït no es pot efectuar en qualsevol embaràs ni en qualsevol fase de la gestació. Per tal que pugui ésser practicat cal que el fetus es trobi en condicions adequades per a poder viure fora del claustre matern i que es prevegi que el fetus podrà sortir sense problemes pel canal vaginal.
El grau de maduresa fetal es pot valorar no solament calculant el temps de gestació, sinó també amb procediments específics com l’examen del líquid amniòtic amb determinació dels nivells dels surfactants —vegeu l’article dedicat a la diagnosi prenatal—, i valorant el grau de desenvolupament amb les proves descrites en l’article sobre controls mèdics durant la gestació, com ara l’ecografia i l’amniocentesi. El part induït es pot practicar quan els resultats d’aquests procediments indiquen que el fetus ja es troba del tot desenvolupat.
A més de la maduresa fetal, es valora també l’estat de l’úter, ja que les tècniques d’inducció del part són més eficaces si l’embaràs es troba ja en fase de pre-part. Això es pot determinar amb el tacte vaginal, ja que en aquesta fase el coll uterí es troba madur, és a dir, que s’ha estovat i escurçat, i fins i tot és possible que hagi començat a dilatar-se.
La inducció del part resulta contraindicada quan la pelvis és relativament petita en relació al fetus, de manera que aquest, previsiblement, no podrà sortir pel canal vaginal. La relació entre la grandària de la pelvis i la del fetus es valora amb la pelvimetria —que mesura la grandària de la pelvis—, i l’ecografia. També constitueixen una contraindicació del part induït les presentacions fetals anòmales que impedeixen la sortida del fetus per via vaginal, com pot ésser el cas de la presentació transversa.
Quan hi ha una indicació mèdica per a avançar el part o perquè s’esdevingui de manera programada, però el part induït resulta contraindicat, hom pot recórrer a d’altres tècniques, com ara la cesària.
Procediment
El part induït s’efectua sota un control mèdic estricte, ja que les contraccions uterines provocades o potenciades artificialment solen ésser particularment intenses i cal valorar-ne els efectes sobre l’oxigenació del fetus. En aquest sentit s’utilitzen els mètodes descrits en l’article que tracta del control mèdic del part, com és el monitoratge que s’efectua per càrdio-tocografia interna de seguida que s’esquinça la bossa de les aigües.
Per a provocar les contraccions uterines es poden utilitzar diversos mètodes segons el grau de maduració de l’úter.
Quan el coll de l’úter es troba molt poc madur, el procés s’ha d’iniciar amb una tècnica que n’aconsegueixi la maduració. Hom sol recórrer actualment a l’aplicació al coll uterí d’un gel que conté prostaglandines, substàncies que estimulen la maduració del coll i de les contraccions. El gel de prostaglan-dines actua progressivament, de manera que el part se sol iniciar entre 6 i 12 hores després, o si més no en aquest lapse el coll adquireix prou maduresa per a poder emprar d’altres mètodes. En qualsevol cas, el gel presenta l’avantatge que durant aquest temps no interfereix amb la mobilitat de la dona que ha de parir.
Quan el coll uterí es troba mitjanament madur i ha començat a dilatar-se, però el part encara no s’ha iniciat, es poden utilitzar d’altres mètodes. Un d’ells és l’anomenat desenganxament del pol inferior de l’ou, que consisteix a separar la part inferior de la bossa de les aigües íntegra de la paret uterina amb un dit introduït per tacte vaginal. Aquesta maniobra produeix un alliberament de prostaglandines dels teixits uterins que pot desencadenar l’inici del part. Se’n pot potenciar l’efecte untant el dit amb un gel de prostaglandines. Si al cap de quaranta-vuit hores d’haver efectuat aquesta maniobra el part no s’ha iniciat, hom sol recórrer a l’amniorrèxia artificial, amniotomia, o esquinçament artificial de membranes, que consisteix a practicar una obertura en la bossa de les aigües per a deixar sortir el líquid amniòtic. En evacuar-se aquest líquid, el fetus davalla i el seu cap comprimeix les parets uterines. Aquesta compressió provoca l’alliberament de prostaglandines, que estimulen el procés del part i que en molts casos l’arriben a desencadenar. Aquest mètode té el perill que la sortida sobtada del líquid arrossegui el cordó umbilical i que es produeixi un prolapse del cordó, que podria causar sofriment fetal greu. Tanmateix, aquesta complicació és excepcional i, en qualsevol cas, es pot detectar amb l’adequat monitoratge fetal; si es presenta, però, de vegades cal accelerar el final del part amb una cesària. Per a evitar el risc d’aquesta complicació, és útil d’efectuar l’amniorrèxia controlant-la per amnioscòpia, i esquinçar les membranes amb una agulla perquè l’obertura sigui petita i el líquid surti pausadament. Aquesta maniobra no és en absolut dolorosa per a la dona, ja que les membranes són insensibles. Sovint, després de la sortida del líquid es produeix un increment transitori dels moviments del fetus, que no té transcendència. Si al cap de dotze hores de l’amniorrèxia el part encara no s’ha iniciat, hom recorre a estimular-lo amb d’altres mètodes o a la cesària.
Quan el coll uterí és prou madur o es troba dilatat, però no es produeixen contraccions eficaces, la inducció del part s’efectua amb l’administració d’oxitocina per via intravenosa. Aquesta substància correspon a la mateixa hormona natural sintetitzada per l’hipotàlem i secretada a la circulació sanguínia per la hipòfisi, la missió de la qual és d’estimular les contraccions uterines. Per a dosificar-la amb exactitud, proporcionalment a la intensitat de les contraccions que es van succeint, se solen utilitzar dispositius especials que regulen la quantitat d’hormona administrada segons l’activitat uterina registrada.
Després que s’ha iniciat el part per algun dels procediments esmentats, la resta del procés és controlat segons l’evolució que segueix amb les tècniques indicades en l’article que tracta del control mèdic del part. És habitual la utilització d’algun procediment mèdic per a evitar el dolor, ja que les contraccions induïdes solen ésser especialment intenses i molestes, i la relaxació escurça la durada del part. El mètode més emprat és l’anestèsia epidural. L’episiotomia es practica gairebé sempre per tal de reduir el perill que es presentin esquinçaments al perineu. Sovint, per a accelerar l’expulsió del fetus hom recorre a mètodes instrumentals, com ara la ventosa, les espàtules o els fòrceps. També és habitual que l’expulsió de la placenta es faciliti amb l’administració d’oxitocina i maniobres manuals.