Definició
L’asfíxia per immersió, altrament coneguda com ofegament o asfíxia per submersió, és un greu trastorn produït per la inhalació accidental d’aigua al mar, o en un altre medi aquàtic, que impedeix l’intercanvi de gasos als pulmons i origina la interrupció de la respiració.
Freqüència
L’asfíxia per immersió és un trastorn relativament freqüent, sobretot en les zones marítimes. A les costes espanyoles moren ofegades anualment unes dues-centes persones. A més, és molt comuna entre els infants i constitueix la segona causa de mortalitat per accidents infantils.
Causes
La inhalació accidental d’aigua es produeix en realitzar-se una inspiració quan es té el cap dins l’aigua.
En alguns casos, l’ofegament es deu al fet que algú que no sap nedar se submergeix en entrar inadvertidament en una zona on no pot tocar fons i mantenir el cap fora de l’aigua. També pot ocórrer accidentalment, per exemple si un infant cau en una piscina. En altres casos es tracta de persones que saben nedar, però que s’ofeguen per causa d’esgotament, per haver romàs massa temps dins l’aigua: és el cas de les persones que s’han allunyat molt de la platja, o bé quan les onades i els corrents de l’aigua impedeixen de retornar a la costa.
Quan una persona se submergeix, en un principi intenta de contenir la respiració, per evitar d’inhalar aigua. Tanmateix, a causa de la gran inquietud que li produeix la seva situació, pot arribar a perdre el control, i no pot evitar que es desencadeni un moviment d’inspiració reflex. De tota manera, si aconseguís de contenir la respiració, al cap de poca estona perdria el coneixement a causa de l’alteració del funcionament cerebral causada per la manca d’oxigenació que es produeix en deixar de respirar. Consegüentment, en produir-se la pèrdua de coneixement, es perd el mecanisme voluntari que impedia l’accés de l’aigua per les fosses nasals i la boca cap a les vies aèries.
Qualsevol trastorn capaç de produir la pèrdua del coneixement pot afavorir l’ofegament, si es presenta dins l’aigua. És el que passa, per exemple, davant una crisi d’epilèpsia que es manifesta quan hom es banya al mar.
Una altra causa d’ofegament per alteració de la consciència és la hidrocució, també denominada tall de digestió, que consisteix en una alteració de la consciència a causa de la minva de la irrigació cerebral, que es presenta quan algú s’introdueix bruscament dins l’aigua freda, normalment durant el període de digestió. Els termes amb què es denomina aquest trastorn no són precisos, ja que la causa no n’és pròpiament l’aigua, sinó el canvi brusc de temperatura, i no sempre es relaciona amb el procés de digestió. En realitat, es produeix quan una persona que ha estat exposada al sol, a elevada temperatura, s’introdueix bruscament dins l’aigua. Aleshores, el canvi de temperatura li produeix un reflex generalitzat de vasoconstricció, o contracció dels vasos sanguinis, que pot reduir l’aportació de sang al cervell. Si això coincideix amb alguna altra circumstància que encara redueixi més la irrigació cerebral, es pot presentar la pèrdua de consciència. És el que s’esdevé durant la digestió, perquè és quan es produeix la redistribució del volum sanguini i una part important d’aquest volum es troba als vasos de l’aparell digestiu. Si, a més es realitza un exercici físic, com ara nedar, una part de la sang aflueix cap a la musculatura, amb la qual cosa encara queda més reduïda la irrigació cerebral i sobrevé la pèrdua de la consciència.
La pèrdua de consciència també pot ésser deguda a una hiperventilació, és a dir, respiracions més profundes del que és habitual, realitzades voluntàriament amb la intenció de romandre un temps, perllongat sota l’aigua. Com que el diòxid de carboni es difon amb gran facilitat a través de la membrana alveolar, la hiperventilació produeix una gran davallada de la concentració d’aquest gas en la sang. Així, es produeix un reflex de vasoconstricció, que pot reduir la irrigació del cervell i causar una pèrdua de consciència.
L’accés de l’aigua a les vies aèries origina l’asfíxia. En la majoria dels casos, l’entrada de l’aigua a la tràquea provoca un reflex de laringospasme, o contracció intensa dels músculs de la glotis laríngia, mitjançant el qual es tanca l’accés a les vies respiratòries inferiors. En aquesta situació, es produeix l’aturada de la respiració, de manera que els nivells d’oxigen en la sang davallen ràpidament. Si la submersió persisteix, la manca d’oxigenació inhibeix el reflex laringi, i aleshores es produeix una relaxació de la glotis, amb la consegüent entrada massiva d’aigua als pulmons.
Manifestacions i complicacions
Els trastorns causats per la inhalació d’aigua depenen de si s’ha esdevingut o no una entrada d’aigua als pulmons i del tipus d’aigua que s’hi ha aspirat.
En l’asfíxia per laringospasme es produeix un aturament de la respiració com a conseqüència del reflex de contracció de la glotis, desencadenat per la inhalació d’aigua. Llavors, la quantitat d’aigua que entra als pulmons és minsa i no causa trastorns importants. Així, si l’ofegat és salvat al cap de pocs segons, la respiració pot restablir-se espontàniament. De bon començament hi pot haver un cert grau d’hipoxèmia, o davallament d’oxigen en la sang, que es manifesta amb els símptomes característics de la insuficiència respiratòria, com dispnea o sensació de dificultat respiratòria, i cianosi o coloració blavosa de la pell. Tanmateix, en restablir-se la respiració, els símptomes remeten i es recupera la funció respiratòria sense més complicacions.
Si entre la submersió i el salvament transcorren alguns minuts, l’absència de respiració causa una manca important d’oxigenació. A conseqüència de la hipoxèmia, es produeix una aturada respiratòria o cardíaca i la persona que n’és afectada no realitza moviments respiratoris ni té pols. Si s’ha mantingut una situació d’aturada càrdio-respiratòria prolongada, poden produir-se lesions cerebrals irreversibles.
Quan s’esdevé aspiració d’aigua als pulmons, a més del trastorn causat per l’aturada respiratòria, hi ha altres complicacions, que varien segons la mena d’aigua que s’ha inhalat.
L’aspiració d’aigua de mar representa l’entrada als pulmons d’aigua amb una concentració de sals molt superior a la de la sang. Llavors, a causa de la propietat física que tendeix a igualar les concentracions d’una substància a ambdós costats d’una membrana, es produeix la transferència massiva d’aigua des de la sang dels capil·lars sanguinis cap a l’interior dels alvèols. El resultat és un edema agut de pulmó, que es manifesta amb els símptomes propis d’aquest trastorn i que produeix una insuficiència respiratòria aguda més o menys greu, segons el cas. D’altra banda, en passar l’aigua de la sang als pulmons, es redueix el volum de sang en circulació i, així, es produeixen alteracions càrdio-vasculars, com ara una reducció de la freqüència cardíaca, que poden conduir a una aturada cardíaca.
L’aspiració d’aigua dolça representa l’entrada als pulmons d’aigua amb una concentració salina molt inferior a la de la sang. Llavors, la mateixa propietat física abans indicada fa que l’aigua inhalada passi ràpidament dels alvèols a la sang. L’entrada massiva d’aigua en la sang provoca una dilució de les substàncies que conté; en conseqüència, la concentració de sals en la sang resulta molt inferior a la que hi ha a l’interior dels glòbuls vermells i altres cèl·lules de la sang. Per tal d’igualar les concentracions, l’aigua penetra les cèl·lules, que augmenten de grandària fins que superen llur capacitat i s’esquincen. L’esquinçament de cèl·lules origina el vessament de les diverses substàncies contingudes en la sang, la qual cosa causa un important trastorn als nivells sanguinis de sals. Entre altres conseqüències, s’altera la transmissió d’impulsos nerviosos al cor i es pot produir una aturada cardíaca.
A més de les complicacions immediates ja esmentades, l’aspiració d’aigua de qualsevol mena pot produir-ne d’altres de més tardanes, que es poden manifestar després d’haver-se superat l’episodi agut. Les substàncies contingudes en l’aigua aspirada poden lesionar les cèl·lules alveolars i produir una inflamació que dificulta la secreció de l’agent tensioactiu pulmonar, substància que manté oberts els alvèols. Aleshores, els alvèols es col·lapsen i es formen zones d’atelèctasi, que resulten mal ventilades. Si les zones col·lapsades són extenses, es produeix una notable alteració de l’intercanvi de gasos, amb la insuficiència respiratòria consegüent. A més, a les zones atelectàtiques es donen les condicions propícies per al desenvolupament dels microorganismes que hagin pogut entrar als pulmons per la mateixa aspiració; la infecció d’aquestes zones del pulmó origina pneumònies.
Diagnosi i tractament
El salvament d’un ofegat requereix l’aplicació de tècniques especials que pertanyen a l’àmbit dels primers auxilis.
Després del salvament, el primer que cal avaluar és si la persona accidentada respira i té pols. Si s’ha produït una aturada cardíaca o respiratòria, cal realitzar immediatament les maniobres de reanimació: respiració boca a boca i massatge cardíac. Actualment no es considera necessària cap maniobra orientada a treure l’aigua dels pulmons, ja que en la majoria dels casos l’aigua no hi arriba a entrar, i si ho fa no hi ha cap tècnica que n’aconsegueixi eficaçment l’evacuació.
En qualsevol cas, tant si s’hi ha produït una aturada càrdio-respiratòria com si no, cal posar immediatament en marxa els mitjans necessaris per a traslladar adequadament l’ofegat a un centre sanitari. A l’hospital, s’hi realitzen algunes proves diagnostiques per a avaluar en cada cas la situació i es continua el tractament.
En l’examen físic es fa una primera avaluació de la gravetat del cas. En primer lloc hom comprova si s’han restablert la respiració i el pols espontanis, o si persisteix la situació d’aturada càrdio-respiratòria. Quan s’ha superat l’aturada, hom observa si hi ha algun signe d’insuficiència respiratòria; mitjançant l’auscultació respiratòria, és possible de comprovar si es produeixen sorolls en respirar, causats per l’aspiració d’aigua i l’edema pulmonar.
La prova complementària més urgent és la gasometria arterial, que indica els nivells dels gasos en la sang. S’hi realitza també una anàlisi dels ions que formen les sals de la sang, per a comprovar que no s’ha produït una alteració que pugui causar un trastorn cardíac. Al mateix temps, en l’anàlisi de sang, es comprova si s’ha produït una pèrdua de glòbuls vermells. També es practica una radiografia de tòrax, on es pot observar si s’hi ha produït un edema pulmonar o atelèctasis. Cal igualment efectuar un electrocardiograma per a comprovar si es presenten alteracions cardíaques.
Generalment, s’hi administra oxigen, com a mínim fins que no es disposa dels resultats de la gasometria. Quan hi ha una aturada respiratòria o bé una insuficiència respiratòria greu, cal de vegades la ventilació mecànica, mitjançant una màscara o una sonda introduïda en la tràquea. Sol també ésser necessària l’administració de sèrums intravenosos, per tal de restablir el volum de sang i l’equilibri de les seves sals. Si hi ha una pèrdua important de glòbuls vermells, s’hi fa una transfusió de sang. Donat cas que s’hagi produït una aspiració d’aigua, se solen administrar corticoides, que minven la inflamació pulmonar, i’ antibiòtics, per evitar una infecció. Paral·lelament, s’hi apliquen les mesures adequades segons les complicacions que es presentin en cada cas.