Definició
És anomenada epistaxi, rinorràgia o hemorràgia nasal la pèrdua de sang a la mucosa de les fosses nasals que normalment s’exterioritza pels orificis nasals i sol aturar-se al cap de pocs minuts, per bé que en alguns casos pot ésser abundant i prolongada.
Causes
Les hemorràgies nasals es produeixen quan s’esquinça algun dels vasos sanguinis que irriguen la mucosa nasal. De fet, les hemorràgies nasals són molt comunes, ja que en aquesta zona es localitzen un gran nombre de vasos sanguinis en un nivell relativament superficial, de manera que es troben molt exposats a les agressions externes.
La mucosa nasal rep una vascularització doble. D’una banda, és irrigada per l’artèria esfeno-palatina, una branca de l’artèria maxil·lar interna, procedent al seu torn de l’artèria caròtide externa. D’altra banda, és irrigada per les artèries etmoïdals, que procedeixen de l’artèria caròtide interna. De fet, els diversos vasos sanguinis es ramifiquen successivament, originen nombroses connexions entre si i constitueixen una veritable xarxa vascular. La majoria de les connexions vasculars són a la part anterior de l’envà nasal, en una zona anomenada àrea de Kiesselbach o àrea de Little. Aquesta xarxa vascular pot experimentar esquinçaments per causes molt diverses.
En molts casos es tracta d’epistaxis essencials, és a dir, hemorràgies nasals de causa desconeguda, per bé que hom considera probable que siguin degudes a una alteració en el desenvolupament dels vasos sanguinis de la mucosa nasal, de manera que són susceptibles de trencar-se fàcilment en dilatar-se. Les epistaxis essencials es presenten sobretot en els infants i solen ésser de poca intensitat, per bé que es repeteixen sovint. En la major part dels casos, les hemorràgies desapareixen després de la pubertat. De vegades, aquestes hemorràgies són desencadenades per situacions de tensió física o psíquica en què els estímuls nerviosos poden originar una dilatació excessiva dels vasos sanguinis.
Les hemorràgies nasals poden també ésser consegüents a diverses alteracions que provoquin directament l’esquinçament vascular. Així, per exemple, qualsevol traumatisme nasal extern pot provocar una compressió o distensió dels vasos sanguinis de la mucosa capaç de provocar-ne l’esquinçament. Molt més sovint, les epistaxis són degudes a traumatismes directes de la mateixa mucosa nasal. Així, el traumatisme per rascada de la mucosa és una causa comuna d’espistaxi en els infants que es posen el dit al nas. També es pot lesionar la mucosa si hom respira pols o substàncies càustiques que originen una dessecació i un clivellament de la mucosa. Igualment, l’epistaxi pot ésser provocada per cossos estranys introduïts al nas.
En altres casos es tracta d’hemorràgies nasals degudes a alguna malaltia de les mateixes fosses nasals o bé a algun trastorn general de l’organisme. Una causa freqüent d’epistaxi simptomàtica és la hipertensió arterial, ja que l’hemorràgia nasal pot constituir una manifestació d’un increment sobtat de la pressió sanguínia. També poden constituir l’origen de les epistaxis diverses alteracions locals de la mucosa nasal com rinitis, sinusitis o tumors. Algunes malalties vasculars i de la coagulació, com la telan-gièctasi hereditària o l’hemofília es manifesten sovint amb epistaxis repetides com a símptoma principal. També poden originar-ne els tractaments efectuats amb anticoagulants i els trastorns de la coagulació deguts a malalties hepàtiques, com ara cirrosi hepàtica. Algunes infeccions generals també en poden causar; així, per exemple, l’hemorràgia nasal és un símptoma característic de la febre tifoide i es pot presentar igualment en la grip. En persones predisposades, també poden causar epistaxis determinats canvis hormonals, de manera que hi ha dones que presenten aquest trastorn coincidint amb la menstruació o amb l’embaràs.
Tipus i manifestacions
Segons la causa i els vasos que s’esquincin hi ha dos tipus d’hemorràgies nasals: l’anterior i la posterior.
L’epistaxi anterior és el tipus d’hemorràgia nasal més freqüent, sobretot en infants i joves. És deguda a l’esquinçament dels vasos sanguinis de la part anterior de les fosses nasals, especialment els de l’àrea de Kiesselbach, ja que aquesta zona de la mucosa nasal és la que es troba més exposada als traumatismes, a l’efecte de les substàncies irritants contingudes en l’aire o a la rascada. A més, com que la mucosa d’aquesta zona és molt prima i va adossada directament sobre el cartílag de l’envà, un traumatisme mínim pot causar l’hemorràgia.
L’epistaxi anterior origina la sortida de sang pels orificis nasals. Tanmateix, però, si la persona que n’és afectada es manté ajaguda, la sang pot passar per les coanes cap a la faringe i ésser empassada. Aquest tipus d’epistaxi sol ésser poc abundant i en general s’interromp de manera espontània o amb el tractament adequat sense causar complicacions.
L’epistaxi posterior és més freqüent en les persones adultes, sobretot en les d’edat. Se sol tractar d’epistaxis simptomàtiques causades per trastorns generals de l’organisme. És deguda a l’esquinçament de vasos sanguinis de la part posterior de les fosses nasals. L’hemorràgia se sol originar a nivell de l’àrea de sortida de l’artèria esfeno-palatina, a prop de les cues dels cornets. A causa de la situació d’aquests vasos, la sang tendeix a caure per les coanes fins a la faringe, i és empassada o escupida per la persona que n’és afectada. Tanmateix, però, també sol sortir sang pels orificis nasals, la quantitat de la qual augmenta si el pacient inclina el cap cap endavant. Quan l’hemorràgia és important, la sang empassada provoca una irritació en l’estómac que desencadena un vòmit de sang o hematemesi. En qualsevol cas, l’hemorràgia nasal no sol ésser greu, ja que generalment cedeix al cap d’alguns minuts gràcies al mecanisme de coagulació sanguínia que repara les lesions vasculars. Solament en casos excepcionals, causats generalment per malalties de la coagulació, s’arriben a produir hemorràgies abundants que fins i tot poden fer perillar la vida de l’afectat. En general, les epistaxis posteriors són més greus que les anteriors.
Diagnosi
La diagnosi d’epistaxi, en un primer moment, és fàcil de determinar, perquè s’estableix quan hom observa la sortida de sang pel nas. Ara bé, si no s’interromp espontàniament, o bé si es repeteix sovint, cal efectuar algunes proves per a investigar-ne l’origen.
La primera exploració que es realitza és la rinoscòpia, és a dir, la visualització de les fosses nasals. En cas d’epistaxi anterior, en la rinoscòpia es pot observar directament el punt en què es produeix l’hemorràgia. En canvi, això no és possible quan l’epistaxi és posterior, ja que la zona sagnant no es pot veure directament en la rinoscòpia convencional. De totes maneres, en aquest cas hom pot observar si hi ha algun trastorn en les fosses nasals que justifiqui l’hemorràgia.
Si no s’observa cap alteració local es poden fer algunes proves per a esbrinar-ne la causa. Així, per exemple, es mesura la pressió arterial per tal de comprovar si es tracta d’una manifestació de la hipertensió arterial, o s’efectuen anàlisis de sang —especialment les proves de coagulació— per a comprovar si es tracta d’hemorràgies consegüents a trastorns de la coagulació sanguínia.
Tractament
El tractament que cal efectuar per a solucionar una epistaxi depèn fonamentalment de la gravetat i el manteniment de l’hemorràgia en cada cas. Així, doncs, hi ha diverses mesures senzilles que corresponen als primers auxilis mitjançant les quals hom sol aturar l’hemorràgia en molts casos. També n’hi ha d’altres de més complexes que s’han de realitzar en un centre hospitalari quan les primeres no són eficaces.
La primera mesura que cal adoptar quan es produeix una hemorràgia nasal és incorporar la persona afectada, amb el cap lleument flectit cap al tòrax i la boca oberta. D’aquesta manera s’afavoreix la sortida de sang a l’exterior i s’evita que flueixi cap a la faringe i sigui empassada. D’altra banda, en mantenir el cos incorporat, la pressió de la sang a nivell del nas és menor que si hom roman ajagut. Cal mantenir la boca oberta perquè el pacient hi respiri; d’aquesta manera es redueix la mobilització de coàguls pel mateix aire inspirat. És igualment útil que la persona afectada es mantingui en repòs i en un ambient tranquil, ja que així disminueixen els estímuls nerviosos que tendeixen a dilatar els vasos sanguinis.
Per a interrompre l’hemorràgia sol ésser útil efectuar una compressió de l’ala del nas corresponent a la fossa nasal sagnant. Aquesta compressió es realitza, per exemple, mantenint premuts el dit índex i el polze sobre la zona, de manera continua durant alguns minuts. La compressió pot ésser més efectiva si s’introdueix un cotó en el vestíbul nasal. Amb aquestes mesures, en la majoria dels casos, l’hemorràgia cedeix al cap d’alguns minuts, entre 5 i 10.
Un mètode que es pot aplicar per a evitar les hemorràgies repetides, especialment en infants i joves, és la cauterització del vas sagnant. Així, en l’epistaxi anterior es pot efectuar fàcilment perquè en general hom pot observar bé el vas que sagna. Prèvia aplicació d’un cotó humit amb una substància vaso-constrictora i anestèsica, es pot efectuar una cauterització química mitjançant l’aplicació tòpica de nitrat d’argent, o bé una cauterització elèctrica, mitjançant electrocoagulació.
Quan l’epistaxi és intensa i no s’interromp espontàniament, cal de vegades recórrer a una obturació, que consisteix en la introducció d’algun material a l’interior de la fossa nasal que sagna perquè comprimeixi directament els vasos de la mucosa. Es pot procedir a una obturació anterior efectuada solament des del vestíbul nasal o una obturació àntero-posterior realitzada des de les coanes.
L’obturació anterior es duu a terme introduint per l’orifici nasal corresponent una llarga tira de gasa que es doblega moltes vegades per tal que ocupi tot l’interior de la fossa nasal i comprimeixi el vas sagnant. Per efectuar aquest procediment en primer lloc s’humiteja la tira de gasa amb una pomada lubrificant per tal de prevenir lesions a la mucosa nasal, sobretot quan calgui treure-la. Posteriorment, s’hi col·loca un rinoscopi, un dispositiu que serveix per a mantenir oberta l’entrada de la fossa nasal i afavorir-ne l’observació. A través del rinoscopi es col·loca un extrem de la gasa tan al fons de la fossa nasal com sigui possible, i des d’aquest punt s’omple tota la cavitat amb successius plecs de la tira de gasa. Després que s’ha col·locat aquesta obturació, se sol obturar igualment el vestíbul nasal amb un cotó, que es fixa amb una tira d’esparadrap per evitar que surti i es deixa col·locada d’l a 4 dies. Posteriorment es pot retirar sense produir esquinçaments a la mucosa ni dolor gràcies a l’acció lubrificant de la pomada. Quan l’obturació es deixa col·locada alguns dies s’administra un medicament antibiòtic per evitar la possibilitat que es produeixi una infecció de les secrecions acumulades.
L’obturació àntero-posterior consisteix en una doble obturació de la fossa nasal sagnant, tant per la part que comunica amb l’exterior com pel costat de la nasofaringe on desemboquen les coanes. Per efectuar aquest procediment s’introdueix per la fossa nasal sagnant una sonda de goma fins que l’extrem travessi les coanes i pengi per darrere de l’úvula de la faringe. En general, s’utilitza una sonda que té, a l’extrem, un globus que es pot inflar introduint aire o sèrum des de l’altre cantó. De vegades, aquest dispositiu és emprat com a mesura d’urgència, ja que en inflar el globus es pot adaptar sobre la part posterior de les fosses nasals i així evitar la sortida de sang per aquest cantó. La sonda es pot deixar col·locada en aquesta posició fins que es retira l’obturació o fins que és substituïda per una obturació definitiva. Aquesta obturació permanent requereix una tècnica més complexa, amb la introducció de gases absorvents, per bé que té l’avantatge que no obliga a deixar la sonda. Amb unes pinces s’extreu per la boca l’extrem de la sonda que penja per la faringe. En aquest extrem es lliga una gasa, amb un fil, del qual es deixa un extrem lliure de 3 o 4 cm. Igualment, el fil que uneix la sonda i la gasa es deixa llarg, d’uns 20 cm. Després que s’han fet aquests lligams, hom estira l’extrem de la sonda que penja per la fossa nasal fins que la tira de gasa queda inserida en la coana corresponent. Tot seguit es talla el fil que la uneix a la sonda. En qualsevol cas, independentment del fet que l’obturació posterior s’hagi fet amb el globus de la sonda o amb gases, s’efectua tot seguit l’obturació anterior amb la mateixa tècnica descrita. Si l’obturació posterior s’ha efectuat amb gases, el fil que penja pel vestíbul nasal és emprat per a lligar-hi una altra gasa, que es prem amb força contra l’obturació anterior. D’aquesta manera es pot aconseguir una obturació ben compressiva que exerceix pressió en ambdós sentits. Per a retirar l’obturació cal tallar el fil que la fixa. La gasa posterior s’extreu amb unes pinces estirant dels extrems lliures que es deixen a la faringe. En molts casos, aquests extrems s’han doblegat cap amunt, de manera que cal esperar algunes hores ja que, en haver perdut el suport anterior, en general la gasa posterior es desplaça i cau per si mateixa. En cas contrari, cal extreure-la amb unes pinces corbades.
Si amb les mesures anteriors no és possible d’aturar l’hemorràgia, de vegades cal efectuar una intervenció quirúrgica per a accedir directament a l’artèria sagnant i lligar-la. N’hi ha prou de lligar l’artèria terminal que sagna, que pot ésser la maxil·lar interna o l’etmoïdal anterior. Per accedir a l’artèria maxil·lar interna s’efectua una incisió a la paret del si maxil·lar. A l’artèria etmoïdal anterior, s’hi accedeix amb una incisió a nivell de l’angle intern de l’ull. De vegades cal procedir a lligar l’artèria caròtide externa.
L’administració de medicaments no sol ésser necessària ni útil en el tractament de les epistaxis. Només si la persona que n’és afectada pateix d’algun trastorn de la coagulació o bé segueix un tractament amb medicaments que la inhibeixen, convé de vegades l’administració d’uns medicaments determinats, específics per a cada tipus de trastorn.
Quan la telangièctasi és hereditària cal de vegades efectuar un empelt a la zona sagnant per evitar les epistaxis repetides.