Definició
És anomenada abscés de pulmó l’acumulació de pus —líquid viscós constituït bàsicament per microorganismes, cèl·lules del sistema immunitari i restes de teixits— que es localitza en una cavitat formada a l’interior del pulmó per la destrucció dels teixits broncopulmonars normals en el curs d’una infecció. Aquesta cavitat habitualment es comunica amb el bronqui per on han entrat els gèrmens responsables de la infecció en el teixit pulmonar.
Causes
L’abscés de pulmó és degut en general a una infecció del pulmó causada per microorganismes procedents de la boca i la faringe, que solen arribar fins al pulmó amb l’aspiració de saliva contaminada, com la que s’esdevé normalment durant la nit. De fet, la saliva sempre conté una petita quantitat de microorganismes, però en general els gèrmens no arriben a infectar el pulmó perquè en són expulsats o neutralitzats pels mecanismes de defensa de l’aparell respiratori. Malgrat tot, però, quan la quantitat de gèrmens aspi-rada és molt important, els mecanismes de defensa poden ésser insuficients i es produeix una infecció dels teixits pulmonars.
Sovint, l’abscés és provocat per una aspiració massiva de microorganismes, que pot tenir diverses causes. En general afecta persones que pateixen de trastorns infecciosos a la boca, les secrecions bucals de les quals contenen una quantitat elevada de gèrmens. Fins i tot cal tenir en compte que les petites aspiracions nocturnes poden arribar a ésser suficients per a causar una infecció pulmonar si realment la quantitat de gèrmens en les secrecions buco-faríngies és molt elevada. Perquè arribi a produir-se un abscés pulmonar, però, normalment cal efectuar una aspiració d’una gran quantitat de secrecions, superior a la que s’aspira en condicions normals. L’entrada massiva de secrecions a les vies respiratòries baixes es pot produir quan falla el reflex de tancament de la glotis, que normalment n’impedeix el pas. Aquest reflex es pot trobar inhibit en les persones inconscients, com ara en l’estat de coma, degut a un traumatisme crànio-encefàlic, un accident vascular cerebral o una altra causa, com també en el curs d’una crisi epilèptica o bé en cas d’intoxicació per drogues depressores com l’alcohol o els opiacis. En aquestes situacions es pot arribar a presentar una important aspiració de secrecions, que introdueixi als pulmons una quantitat important de gèrmens, fins i tot quan no hi ha una infecció bucal que n’augmenti la concentració a la saliva.
També es pot produir una infecció pulmonar que evolucioni envers un abscés pulmonar quan hi ha una zona de pulmó mal ventilada, ja que la manca d’aire afavoreix precisament el desenvolupament d’alguns dels microorganismes que poden entrar a través de les petites aspiracions nocturnes. La manca de ventilació d’una zona pulmonar pot ésser deguda a diversos trastorns previs, com ara l’aspiració d’un cos estrany, un tumor bronco-pulmonar, una embòlia pulmonar o una pneumònia.
En alguns casos, la infecció pulmonar es produeix a través dels vasos sanguinis pulmonars, quan la sang està contaminada per microorganismes procedents d’un focus infecciós en un altre òrgan. La sang també es pot contaminar en el cas dels addictes a drogues per via intravenosa, a causa de la utilització d’instrumental no esterilitzat per a injectar-se la droga.
En qualsevol cas, la infecció del teixit pulmonar origina la formació d’una petita zona de pneumònia que pot passar desapercebuda. Si no s’hi instaura un tractament antibiòtic oportú, el desenvolupament del microorganisme pot arribar a destruir els teixits pulmonars i formar una cavitat, habitualment comunicada amb el bronqui per on ha entrat el germen. En aquesta cavitat s’acumulen els microorganismes, les cèl·lules immunitàries que s’han desplaçat a la zona —una gran part de les quals poden haver mort— i les restes dels teixits destruïts, formant en conjunt el pus. Com que aquesta cavitat sol comunicar amb un bronqui, hi entra aire, que queda per sobre del pus. Els microorganismes que ocasionen una infecció pulmonar amb l’evolució esmentada són principalment els anaerobis, és a dir, gèrmens que es desenvolupen en condicions d’absència d’aire, com Bacteroides melaninogenicus-asaccharolyticus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus, Bacteroides fragilis, associats a microorganismes que es poden desenvolupar ocasionalment en les mateixes condicions, com Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus pneumoniae.
Símptomes i evolució
La forma de presentació de l’abscés pulmonar pot ésser molt variada. Els primers símptomes corresponen a la fase inicial d’infecció pulmonar i són semblants als causats per una pneumònia. En general, l’afecció apareix de manera sobtada, amb febre alta, esgarrifances i sudació. Tanmateix, però, en una tercera part dels casos es presenta de manera més progressiva, causa febre poc elevada i malestar general. És habitual que hi hagi tos, amb expectoració o sense. Igualment, de vegades hi ha dolor toràcic localitzat lateralment que s’incrementa en respirar fons i tossir, per la irritació de la pleura situada sobre l’abscés.
Al cap d’una o dues setmanes de l’inici, ja s’ha format l’abscés i es poden presentar símptomes causats per la sortida de les secrecions acumulades en la cavitat pulmonar. En alguns casos es produeix una vòmica purulenta, és a dir, una expulsió sobtada i massiva de pus causada pel buidament de l’abscés en un bronqui. En la meitat dels casos, després de la vòmica, o sense que s’hagi presentat, es manifesta una expectoració fètida molt abundant.
En alguns casos, després d’obrir-se i buidar-se, l’abscés es pot arribar a tancar i guarir completament al cap d’unes vuit setmanes, sense provocar més trastorns. El més habitual, però, és que si no s’hi instaura un tractament antibiòtic, la infecció es mantingui i es converteixi en un abscés crònic. En aquesta fase, els símptomes poden anar variant d’intensitat, alternant períodes en què l’expectoració és molt abundant i fètida i d’altres en què és escassa. En general es manté una mica de febre i un estat de malestar general, amb sensació de pèrdua de forces i de gana. Si l’abscés es manté molt de temps, es pot presentar un hipocratisme digital o acropàquia, és a dir, un desenvolupament excessiu dels teixits de les últimes falanges dels dits, per mecanismes encara no coneguts del tot.
A partir de l’abscés, la infecció es pot estendre si hom no hi aplica un tractament adequat. Així, l’abscés pot envair la pleura i causar un empiema. També es pot esquinçar i disseminar a través dels bronquis a d’altres zones pulmonars. Si envaeix zones extenses dels pulmons, provoca una reducció de la superfície pulmonar útil que pot originar una insuficiència respiratòria. En alguns casos, els gèrmens passen a la sang i provoquen infeccions en altres òrgans i causen de vegades abscessos cerebrals, poc freqüents en l’actualitat.
Diagnosi
La diagnosi de l’abscés pulmonar no es pot establir, habitualment, a partir dels primers símptomes, que són poc específics d’aquest trastorn. En canvi, es pot sospitar més fàcilment en la segona fase, quan es presenten la vòmica o l’expectoració fètida abundant.
L’exploració física tampoc no és demostrativa en un primer moment, però quan l’abscés ja s’ha format, l’auscultació pulmonar permet de distingir els sorolls causats pel pas de les secrecions purulentes de l’abscés al bronqui.
Per tal de confirmar la diagnosi cal efectuar una radiografia de tòrax. En les primeres fases, la placa proporciona imatges corresponents a una condensació en la zona pulmonar afectada, d’una densitat no homogènia i poc definida. Quan l’abscés està del tot format i comunica amb el bronqui, hom hi pot observar l’acumulació de líquid, i damunt seu l’aire. De vegades s’efectuen radiografies en diverses posicions, de manera que es pot comprovar que la línia que limita el pus i l’aire es manté horitzontal per efecte de la gravetat.
Un cop s’ha confirmat la diagnosi, hom efectua una anàlisi de les secrecions purulentes per tal de determinar quin és el germen causal i el tractament antibiòtic més adequat. Aquesta anàlisi no es pot efectuar, en general, amb l’esput obtingut amb l’expectoració, perquè se sol trobar altament contaminat amb d’altres gèrmens procedents de la boca. Així, habitualment cal practicar algunes de les tècniques que també s’empren de vegades en la diagnosi de pneumònia, com ara la punció transtraqueal o la punció pulmonar percutània.
Tractament
El tractament de l’abscés pulmonar es basa en l’administració d’antibiòtics específics contra el microorganisme causal. En general, mentre s’identifica el germen responsable, hom sol administrar penicil·lina, perquè la majoria dels gèrmens causals d’abscessos pulmonars són sensibles a aquest antibiòtic. Després que s’ha identificat el germen, s’instaura el tractament antibiòtic definitiu, que sovint és el mateix. En general, el tractament és iniciat administrant l’antibiòtic per via intravenosa per tal d’atènyer uns nivells d’antibiòtic elevats, imprescindibles perquè el medicament pugui actuar a l’interior de l’abscés. Per aquesta raó de vegades cal l’hospitalització del malalt durant els primers dies de tractament. Més endavant, si la resposta al tractament és satisfactòria, es continua l’administració de l’antibiòtic per via oral. Aquest tractament antibiòtic se sol mantenir durant força temps, una mitjana de dos mesos, per assegurar el guariment definitiu i evitar les recaigudes.
Per tal de facilitar el tancament de l’abscés, són útils les mesures que afavoreixen el buidament de les secrecions. Així, hom sol efectuar percussió de la paret toràcica, amb el malalt col·locat en la posició més favorable perquè les secrecions es buidin al bronqui amb què comunica la cavitat per efecte de la gravetat.
En alguns casos, l’administració d’antibiòtics no aconsegueix el guariment de l’abscés i cal recórrer a mètodes quirúrgics. El mètode més simple és la punció de l’abscés a través de la paret toràcica i la posterior aspiració del contingut amb un catèter. Si amb això l’abscés no guareix, s’efectua una intervenció quirúrgica per tal d’extirpar els teixits infectats que formen la cavitat.