Definició
La paràlisi de les cordes vocals consisteix en la pèrdua de la capacitat de moviment d’aquestes estructures a causa d’una alteració en la innervació dels músculs laringis. La paràlisi, que pot afectar una única corda vocal o bé totes dues, origina una alteració de la fonació i, de vegades, provoca una obstrucció al pas de l’aire cap a les vies respiratòries inferiors que pot ocasionar una dificultat respiratòria.
Causes
La paràlisi de les cordes vocals es produeix quan els músculs que tenen com a funció la mobilització d’aquestes estructures no reben els impulsos nerviosos que en provoquen la contracció.
L’origen és molt variat, ja que la paràlisi pot ésser deguda a una alteració de qualsevol de les estructures nervioses que desencadenen o transmeten els impulsos nerviosos destinats a mobilitzar les cordes vocals. Aquests estímuls nerviosos es desencadenen a la zona motora de l’escorça cerebral i passen per fibres nervioses que arriben al bulb raquidi, on atenyen el nucli ambigu, un grup de neurones que originen diversos nervis cranials. Del nucli ambigu, els impulsos es transmeten a d’altres fibres nervioses que emergeixen del bulb i formen part del nervi vague o X parell cranial. Fora del crani, les fibres que transmeten els impulsos adreçats a la laringe se separen del tronc principal del nervi vague i constitueixen el nervi laringi superior i el nervi inferior o nervi recurrent. El nervi laringi superior emergeix del tronc principal del nervi vague a nivell de la regió cervical; només transmet impulsos motors al múscul crico-tiroïdal, un dels que posa en tensió les cordes vocals. El nervi laringi inferior o nervi recurrent transmet impulsos als altres músculs que accionen les cordes vocals; aquest nervi emergeix del nervi vague a nivell del tòrax, però segueix un trajecte diferent a cada cantó. Així, el nervi recurrent esquerre envolta la crossa de l’artèria aorta, mentre que el nervi recurrent dret forma una nansa al voltant de l’artèria subclàvia. En aquests dos casos, el nervi recurrent s’introdueix en un solc que hi ha entre la tràquea i l’esòfag, de manera que puja fins a la laringe. Finalment, el nervi recurrent passa pel costat de la glàndula tiroide i entra a la laringe a l’altura de l’asta menor del cartílag tiroide.
Qualsevol trastorn que afecti l’escorça cerebral motora o les seves connexions amb el bulb raquidi i impedeix que transmetin impulsos nerviosos pot produir una paràlisi parcial o total de les cordes vocals. De fet, els trastorns del sistema nerviós central no solen ocasionar paràlisis de les cordes vocals, perquè les fibres nervioses que emergeixen del bulb raquidi reben estímuls procedents de l’esçorça cerebral d’ambdós hemisferis. De totes maneres, es pot produir una paràlisi de les cordes vocals quan s’afecta el nucli ambigu del bulb raquidi, o en alguns trastorns extensos del sistema nerviós central com ara tumors cerebrals, accidents vasculars cerebrals o esclerosi múltiple.
Les causes més habituals de paràlisi de les cordes vocals són els trastorns que alteren la conducció d’impulsos nerviosos motors als nervis laringis o al tronc principal del nervi vague. En alguns casos la paràlisi és deguda a una neuritis o inflamació d’algun dels nervis, que pot ésser causada per una infecció, com la grip o l’herpes zòster, o per una intoxicació, com per exemple la deguda a dissolvents orgànics, plom o arsènic. La conducció nerviosa també pot ésser alterada per qualsevol trastorn que comprimeixi els nervis. Així, per exemple, el nervi vague i el nervi laringi superior poden ésser lesionats en els traumatismes cranials o els traumatismes vertebrals que afectin la regió cervical, i el nervi recurrent pot ésser comprimit per un aneurisma de l’artèria aorta o de la subclàvia. També poden efectuar una compressió els tumors, especialment els de tipus cancerós, localitzats al coll o la part mitjana del tòrax; així, el càncer bronco-pulmonar pot afectar el nervi recurrent, i el càncer d’esòfag i el de tiroide poden afectar qualsevol dels nervis laringis. També es pot presentar una paràlisi de les cordes vocals a partir d’una lesió accidental d’algun dels nervis al llarg d’una intervenció quirúrgica, com s’esdevé amb una certa freqüència en l’extirpació de la glàndula tiroide.
En molts casos, inclosos en la denominació de paràlisi idiopàtica, l’alteració no pot ésser atribuïda a cap causa coneguda.
Tipus, símptomes i evolució
Hi ha diversos tipus de paràlisi de les cordes vocals, segons els nervis laringis afectats i si n’és alterada una sola corda vocal o bé totes dues.
La paràlisi recurrent o paràlisi del nervi laringi inferior ocasiona una pèrdua gairebé total de la moti-litat de les cordes vocals, per bé que la corda vocal que n’és afectada es manté una mica tensa per l’acció del múscul crico-tiroide innervat pel nervi laringi superior. Per tant, s’alteren els moviments d’obertura i tancament de la glotis, que són imprescindibles per a la fonació o formació de sons, i per a permetre l’accés adequat de l’aire als pulmons. Els trastorns causats per aquest tipus de paràlisi depenen del nombre de cordes vocals afectades.
L’anomenada paràlisi recurrent unilateral, en què s’afecta únicament una corda vocal, causa sobretot alteracions de la fonació mentre que l’acció de la corda vocal indemne permet que no s’interrompi el pas de l’aire per la laringe i, per tant, no origina trastorns en la ventilació pulmonar. El símptoma principal és la veu bitonal, conseqüència del fet que cada corda vocal vibra amb una tensió diferent. En la majoria dels casos, sobretot quan la paràlisi és idiopàtica, la corda vocal no afectada es desplaça més, compensant fins a un cert punt la fonació, i en molts casos l’alteració de la veu desapareix al cap d’uns sis mesos o un any.
La paràlisi recurrent bilateral, en que són afectades les dues cordes vocals, si bé origina alteracions en la fonació, es manifesta fonamentalment per un trastorn de la ventilació pulmonar, ja que la glotis queda tancada, més o menys segons el cas. Si la glotis es manté entreoberta es presenta dispnea o dificultat respiratòria, que s’acompanya d’estridor laringi, un soroll ronc causat en respirar. Quan la glotis queda gairebé del tot tancada, s’origina una insuficiència respiratòria greu que, sense un tractament immediat, pot causar complicacions irreversibles i fins i tot una aturada respiratòria. Quan la glotis queda entreoberta d’una manera permanent es pot presentar l’aspiració d’aliment en deglutir, i això pot causar les complicacions pròpies de l’entrada de cossos estranys a les vies aèries. La paràlisi bilateral origina també disfonia, que provoca un to de veu afeblit.
La paràlisi del nervi laringi superior, unilateral o bilateral, ocasiona bàsicament una pèrdua de tensió de les cordes vocals. En general, aquest trastorn és escàs, es manifesta amb una reducció de la força de la veu i impedeix sobretot l’emissió de sons aguts. En canvi, rarament ocasiona una alteració respiratòria.
També es poden presentar paràlisis de cordes vocals juntament amb d’altres trastorns laringis o faringis o bé combinats, quan hi ha alteracions del bulb raquidi, on es formen els diversos nervis cranials que arriben fins aquesta zona. En aquests casos, a les manifestacions pròpies de la paràlisi de les cordes vocals es poden afegir diversos trastorns respiratoris o digestius.
Diagnosi
La paràlisi de les cordes vocals és diagnosticada fonamentalmente per l’anàlisi de la simptomatologia pròpia; fins i tot durant l’interrogatori és possible de detectar l’aparició d’altres molèsties que orienten sobre la causa de la paràlisi. A més, amb un examen neurològic es comprova si estan alterades d’altres funcions neurològiques.
Per tal de confirmar la diagnosi cal efectuar una laringoscòpia, a través de la qual es pot observar la manca de motilitat d’una corda vocal o bé de totes dues, i precisar la posició anòmala que han adoptat.
D’altra banda, segons les dades obtingudes a partir de l’interrogatori i l’examen físic, cal de vegades efectuar algunes de les nombroses proves complementàries útils per a establir l’origen de l’alteració causal, des d’una radiografia de crani o de tòrax fins a una tomografia axial computada.
Tractament
El tractament de la paràlisi de les cordes vocals consisteix principalment a eliminar-ne l’origen, sempre que sigui possible de solucionar el trastorn causal. Així, per exemple, si la paràlisi és deguda a la inflamació d’un nervi, és útil de vegades l’administració de corticoides o d’altres medicaments antiinflamatoris, o bé, donat cas que la paràlisi sigui deguda a una compressió del nervi, cal de vegades efectuar una intervenció quirúrgica per a alliberar-lo.
Tanmateix, però, poques vegades se’n pot corregir la causa perquè no es coneix, perquè no té una teràpia eficaç —com en cas d’esclerosi múltiple—, o bé perquè la recuperació no és possible, com quan un nervi s’ha lesionat irreversiblement. En aquests casos es poden realitzar diverses mesures per a tractar els trastorns deguts a l’alteració.
En primer lloc, quan es presenta dispnea, hom adopta les mesures adequades per a evitar una possible insuficiència respiratòria greu. Quan la dispnea és intensa cal de vegades efectuar una traqueotomia, és a dir, una incisió al coll que comunica directament la tràquea amb l’exterior. A través de la traqueotomia s’introdueix una cànula fenestrada, que disposa d’una obertura que en ésser tapada possibilita que l’aire s’adreci cap a la laringe, la qual cosa permet de conservar la fonació. Quan es produeix dispnea però no s’arriba a manifestar una insuficiència respiratòria greu, o bé quan ja s’ha efectuat una traqueotomia però es vol retirar la cànula, és útil de vegades efectuar una intervenció quirúrgica per tal de mantenir una obertura suficient de la glotis. Hi ha diversos mètodes quirúrgics amb aquesta finalitat, per bé que la intervenció consisteix, en general, a fixar una de les cordes vocals en posició lateral per a poder mantenir una bona obertura a la part mitjana de la glotis. Aquesta intervenció possibilita el manteniment d’un bon accés de l’aire a la tràquea, però redueix la qualitat de la veu, perquè impossibilita el tancament de la glotis.
En els casos, molt poc freqüents, en què la paràlisi origina aspiracions d’aliments amb una relativa freqüència, cal de vegades efectuar una intervenció quirúrgica per tal d’evitar-ho. El tipus d’intervenció depèn dels altres trastorns que es presentin i pot consistir en una traqueotomia, un tancament de l’entrada a la laringe o una gastrostomia, és a dir, la formació d’una obertura artificial de l’estómac per a introduir-hi els aliments sense que hagin de passar per la faringe.
Habitualment, la disfonia no requereix un tractament específic perquè millora espontàniament en la majoria dels casos. Tanmateix, però, quan aquesta millora espontània no es produeix és útil d’efectuar exercicis de foniatria adreçats a incrementar la força de tancament de la glotis. Si, malgrat tot, la disfonia no millora, hom pot recórrer a mètodes quirúrgics, com la implantació de material sintètic a la corda vocal afectada, de manera que s’engrosseixi i s’apropi a la línia mitjana de la glotis.