Definició
És anomenada sinusitis la inflamació de la mucosa que recobreix l’interior dels sins paranasals, que són les cavitats que hi ha en alguns ossos del crani que comuniquen amb les fosses nasals. En general, la inflamació és d’origen infecciós i es manifesta amb la formació de secrecions i mal de cap o dolor facial.
Causes
La inflamació de la mucosa dels sins paranasals se sol produir a causa d’una infecció, és a dir, l’establiment i el desenvolupament de gèrmens. Els microorganismes poden atènyer els sins per vies diverses. En la majoria dels casos procedeixen de les fosses nasals, des de les quals es poden estendre per continuïtat a través dels orificis que les comuniquen amb els sins paranasals; així s’esdevé, en general, a conseqüència d’una rinitis infecciosa. Els sins paranasals també es poden infectar per contigüitat, és a dir, per invasió de gèrmens procedents d’una estructura veïna, amb la qual no es comuniquen normalment; així pot passar en el cas d’una infecció dentària per l’extensió de la infecció a l’os maxil·lar, i des d’aquest al si maxil·lar corresponent. Un altre mecanisme, molt més estrany, pel qual es pot presentar una sinusitis és la infecció deguda a un traumatisme, a causa del qual el si entra en contacte amb l’exterior. La invasió de gèrmens als sins paranasals pot ésser deguda igualment a una submersió en aigua contaminada, sobretot si s’efectua a gran profunditat, ja que en aquestes circumstàncies la pressió de l’aigua afavoreix l’entrada de gèrmens des de les fosses nasals fins a les cavitats paranasals.
L’entrada de gèrmens no sempre ocasiona una infecció, ja que la mucosa dels sins paranasals, com la de totes les vies respiratòries, disposa de mecanismes de defensa. Així, les cèl·lules de la mucosa elaboren secrecions que constitueixen una barrera física contra la penetració de gèrmens i contenen substàncies actives contra els microorganismes. Aquestes secrecions, a les quals s’adhereixen els gèrmens, són empeses pel moviment dels cilis de les cèl·lules més superficials i, en condicions normals, són evacuades dels sins a través dels orificis que els comuniquen amb les fosses nasals. Per tant, la infecció es produeix quan els sins són envaïts per una gran quantitat de gèrmens que sobrepassen la capacitat dels mecanismes defensius, o quan hi ha algun trastorn que n’altera el funcionament, sobretot si s’obstrueix el drenatge. Així, hom considera que hi ha algunes circumstàncies que afavoreixen la sinusitis.
Els trastorns que poden alterar els mecanismes defensius de la mucosa sinusal són els mateixos que afavoreixen el desenvolupament de les rinitis, com el fred ambiental o les deformitats nasals, que impedeixen d’evacuar les secrecions. Les mateixes rinitis poden predisposar a les sinusitis, ja que la inflamació de la mucosa nasal pot obstruir els orificis de drenatge dels sins paranasals i impedir l’evacuació de les secrecions, que aleshores formen un medi idoni per al desenvolupament dels gèrmens.
També pot facilitar el desenvolupament dels gèrmens la irritació de la mucosa nasal deguda a substàncies químiques que alterin la formació de secrecions o la motilitat dels cilis. Els irritants químics poden ésser inhalats amb l’aire, si el medi on es viu o es treballa és molt contaminat, o poden penetrar amb l’aigua quan es practica la natació o es busseja.
Un altre factor que predisposa a la sinusitis és l’exposició a canvis de pressió sobtats, per exemple una davallada a grans profunditats, ja que pot causar un desplaçament de les estructures naso-sinusals que obstrueixi els orificis de drenatge dels sins.
Les sinusitis poden ésser causades per una gran varietat de gèrmens, però en la majoria dels casos es tracta de bacteris. Els que es desenvolupen més fàcilment en les condicions esmentades són pneumococs, Haemophilus influenzae, estreptococs, estafilococs i Escherichia coli.
La invasió de la mucosa per microorganismes origina una reacció defensiva del sistema immunitari. Aquesta reacció causa una dilatació dels vasos sanguinis de la mucosa, i n’incrementa la permeabilitat, la qual cosa afavoreix l’accés de les cèl·lules immunitàries al focus d’infecció. En augmentar la permeabilitat dels vasos es produeix un traspàs de líquid de la sang a la mucosa, i d’aquesta a les secrecions de llurs cèl·lules. Així, s’incrementa el gruix de la mucosa i augmenta la quantitat de secrecions elaborades, de manera que la mateixa inflamació pot obstruir els orificis de drenatge dels sins, la qual cosa afavoreix el desenvolupament de la infecció. La inflamació, l’augment de secrecions i llur eventual retenció als sins afectats originen els trastorns característics de la sinusitis.
Tipus i símptomes
Es poden diferenciar diversos tipus de sinusitis, segons la causa, la localització o l’evolució que presenten. Bàsicament, hom estableix, d’acord amb la forma de presentació i l’evolució que segueixen, dues varietats de sinusitis: l’aguda, que es manifesta sobtadament i origina símptomes molt evidents, i la crònica, que es presenta de manera progressiva i amb símptomes menys destacats.
La sinusitis aguda s’inicia generalment amb símptomes semblants a una rinitis infecciosa aguda, com augment de la secreció nasal, obstrucció nasal, sensació de cansament, pèrdua de la gana i de vegades una mica de febre i cefalea difusa. Al cap de dos o tres dies d’haver-se iniciat el procés, es presenten els símptomes propis de la sinusitis.
Una manifestació destacada és la rinorrea o secreció nasal. En un primer moment aquesta secreció és clara i fluida, però de manera progressiva esdevé espessa i blanquinosa, i més endavant entre groga i verda. De vegades conté filets de sang o bé fa pudor. Les secrecions poden fluir pels orificis nasals, però si la sinusitis afecta els sins més posteriors, davallen per la faringe i són empassades o expulsades amb l’esput; les secrecions empassades poden irritar la laringe i causar una tos pertinaç, sobretot de nit. La quantitat de secrecions evacuades és variable, ja que fins i tot quan la sinusitis genera la formació de secrecions abundants, aquestes poden quedar retingudes si la inflamació obstrueix l’orifici de drenatge del si afectat.
Una altra manifestació característica és el dolor, ja que la inflamació de la mucosa i la tensió deguda a l’acumulació de secrecions irriten les terminacions nervioses dels sins. El dolor, més o menys intens, varia de localització segons el si afectat.
La sinusitis maxil·lar aguda, la més freqüent, origina dolor a la zona de la galta, que de vegades s’irradia cap al front, la zona de l’orella i l’arcada dentària superior. A més del dolor, la persona que n’és afectada sol experimentar una sensació de tenir la galta plena i un augment de la sensibilitat de la pell que la cobreix.
La sinusitis frontal aguda produeix dolor a la zona del front, que sovint s’irradia cap al voltant de l’ull. A més, pot causar una tumefacció de la parpella superior.
La sinusitis etmoïdal aguda o etmoïditis aguda no se sol presentar aïlladament, sinó que s’associa a la inflamació d’altres sins. Origina dolor a l’arrel del nas i l’angle intern de l’ull, que s’irradia cap al front. Sol intensificar-se la sensibilitat del globus ocular i causar dolor per darrere l’ull, que s’incrementa en moure’l.
La sinusitis esfenoïdal aguda o esfenoïditis aguda és poc freqüent i només apareix quan són afectats diversos sins. Origina cefalea mal localitzada, més intensa per darrere de l’orella.
En molts casos, sobretot quan la sinusitis afecta més d’un si, el dolor no es localitza gaire bé i la persona que n’és afectada té una sensació de mal de cap difusa, que se sol referir com una sensació de pes que impedeix la concentració.
Independentment de la localització que presenta, la cefalea causada per la sinusitis sol variar d’intensitat al llarg del dia, d’una manera característica. El dolor s’inicia al matí, poc després de llevar-se, i s’intensifica cap al migdia. Després sol minvar, però a mitja tarda s’intensifica novament. En general, s’exacerba per qualsevol circumstància que produeixi una dilatació dels vasos sanguinis com la calor, l’exposició al sol o la ingestió d’alcohol. També sol augmentar en efectuar, uns moviments determinats amb el cap, sobretot en inclinar-se cap endavant.
Els símptomes es mantenen fins que els mecanismes del mateix organisme o bé el tractament redueixen la inflamació de la mucosa. Però si no s’efectua tractament, la infecció es pot estendre a estructures properes i originar diverses complicacions o bé pot constituir un focus infecciós al si mateix i causar una sinusitis crònica.
La sinusitis crònica és una inflamació persistent de la mucosa sinusal que sol produir-se a conseqüència de sinusitis agudes repetides, de vegades poc manifestes, però que no arriben a guarir del tot. Es presenta sobretot en persones que tenen algun trastorn nasal que dificulta el drenatge dels sins paranasals, com ara rinitis cròniques, al·lèrgiques o vasomotores, pòlips nasals, hipertròfia adenoide o desviació de l’envà nasal. Les infeccions repetides procedeixen sovint d’un focus infecciós proper, sobretot d’infeccions dentàries.
Els símptomes de la sinusitis crònica són semblants als de la sinusitis aguda, però es manifesten de manera més larvada i són menys intensos. És habitual que es produeixi un cert grau d’obstrucció nasal persistent. També és habitual la secreció nasal persistent, que s’exterioritza pels orificis nasals o bé davalla per la faringe i origina una tos pertinaç. També és freqüent la cefalea, per bé que el dolor no se sol localitzar d’una manera tan determinada com en les sinusitis agudes. Un altre símptoma possible és l’anòsmia o pèrdua de l’olfacte per inflamació de la mucosa olfactòria.
La intensitat dels símptomes sol variar al llarg de l’any. Quan el clima és més càlid, els símptomes disminueixen notablement. En canvi, en les èpoques fredes sovint es presenten aguditzacions que provoquen trastorns similars a una sinusitis aguda. En aquestes fases s’incrementen la rinorrea i la cefalea, i hi pot haver febre i les complicacions pròpies de la sinusitis aguda.
La sinusitis crònica pot causar infeccions en altres òrgans. En molts casos es produeixen infeccions freqüents dels òrgans més propers com faringitis, otitis o laringitis. També és habitual que es presentin concomitantment bronquièctasis o dilatacions bronquials.
Complicacions
La majoria de les sinusitis agudes guareixen sense complicacions, per bé que en molts casos esdevenen sinusitis cròniques. Les sinusitis cròniques se solen mantenir més o menys estables durant molt de temps, intercalant fases de remissió amb d’altres d’agudització, sense que hi hagi altres complicacions que les disseminacions esmentades. Tanmateix, però, en alguns casos actualment poc freqüents, la infecció es pot estendre a diverses estructures cranials i originar complicacions greus.
La complicació relativament més freqüent és la cel·lulitis orbitària, és a dir, la infecció dels teixits que envolten l’ull en l’òrbita ocular. Aquesta complicació es dóna especialment en les sinusitis etmoïdal o maxil·lar, perquè els sins corresponents es troben separats de l’òrbita només per una làmina prima d’os. Aquest trastorn es manifesta inicialment amb tumefacció i dolor de la parpella superior, febre alta i esgarrifances. Posteriorment s’esdevé un desplaçament cap endavant o cap enfora del globus ocular i es van limitant els moviments oculars. Si no s’hi instaura un tractament immediat es pot presentar una infecció global de l’ull que de vegades ocasiona la pèrdua de visió.
Una altra complicació possible és l’osteomielitis crànio-facial, és a dir, la infecció dels ossos del crani o la cara. L’os relativament més afectat per aquesta complicació és el frontal, que es pot infectar a conseqüència d’una sinusitis frontal. És més estranya l’osteomielitis del maxil·lar, que apareix com a complicació d’una sinusitis maxil·lar. Aquesta complicació es manifesta habitualment de manera insidiosa amb cefalea, febre i malestar general. Posteriorment es presenta dolor i tumefacció sobre Tos afectat. Si no s’hi efectua un tractament, la infecció es pot estendre a l’interior del crani i originar diverses complicacions.
Les complicacions intracranials, o l’alteració d’estructures ubicades a l’interior del crani, són poc freqüents però greus. S’esdevenen a causa de l’extensió d’una osteomielitis cranial o per disseminació directa dels gèrmens des dels sins, a través dels vasos sanguinis. Les complicacions menys estranyes són: abscés cerebral, abscés subdural, meningitis i tromboflebitis de les venes intracranials. Els símptomes varien segons l’àrea afectada. En general es manifesten símptomes deguts a l’augment de la pressió interior del crani, com ara cefalea intensa i vòmits a raig sense nàusees prèvies. Igualment, hi pot haver convulsions o alteracions de la força o la sensibilitat.
Diagnosi
L’orientació diagnostica de sinusitis es basa en la simptomatologia. En l’examen físic destaca el dolor a la pressió en la zona dels sins afectats. Així, en el cas de la sinusitis maxil·lar el dolor es presenta en prémer la galta, i en el cas de sinusitis frontal quan hom prem la vora superior de l’òrbita.
La rinoscòpia pot ésser útil per a observar si hi ha cap trastorn causal al nas. D’altra banda, es pot observar també la sortida de les secrecions pels orificis de drenatge dels sins afectats.
Sempre s’efectuen radiografies dels sins parana-sals, en diverses posicions, que permeten d’observar si hi ha una condensació als sins. El tipus de radiografia sol·licitat depèn del cas concret, per bé que la més emprada és la de nas i mento sobre placa. De vegades se sol·licita una tomografia axial computada.
Se sol emprar també la diafanoscòpia o transil·luminació, un procediment senzill que consisteix a col·locar una font de llum potent que travessi el si per a comprovar el grau de penetració de la llum. Si la sinusitis és unilateral, hom comprova que el si afectat deixa passar menys llum que l’altre si simètric. La col·locació de la font de llum depèn del si que cal estudiar: se situa a l’interior de la boca per a estudiar el si maxil·lar i a l’angle intern de l’ull per al frontal.
La punció del si és una prova efectuada habitualment en la diagnosi de la sinusitis maxil·lar. Consisteix a introduir un trocar a través de la paret nasal del si maxil·lar, i quan s’obté una secreció purulenta es confirma la diagnosi.
També es pot efectuar una endoscòpia sinusal introduint un endoscopi per les fosses nasals per observar l’interior dels sins paranasals i comprovar si s’ha produït una sinusitis.
Quan es presenten símptomes que semblen deguts a alguna complicació, de vegades cal efectuar d’altres exploracions. Així, per a valorar exactament l’extensió d’una cel·lulitis orbitària cal en alguns casos efectuar una tomografia axial computada. Aquesta mateixa prova, l’electroencefalograma (EEG) i la punció lumbar poden ésser necessàries per a diagnosticar les complicacions intracranials.
Tractament
En el tractament de les sinusitis hom indica diverses mesures adreçades a afavorir el drenatge dels sins i eliminar els microorganismes causants de la infecció.
Quan es tracta de sinusitis agudes se solen administrar medicaments vasoconstrictors, en gotes o nebulitzadors nasals, per a reduir la inflamació dels orificis de drenatge dels sins. També hi és útil l’aplicació d’escalfor, per exemple amb una estoreta elèctrica, i l’administració de medicaments antiinflamatoris.
Per a facilitar l’evacuació de les secrecions són útils les inhalacions de vapor i la rentada de les fosses nasals amb sèrum fisiològic.
S’administren també antibiòtics per a combatre la infecció, i per determinar-ne quin és el més adequat es pot efectuar un cultiu i un antibiograma de les secrecions sinusals.
En alguns casos és convenient l’administració de corticoides per llur capacitat antiinflamatòria.
Quan es tracta d’una sinusitis crònica són útils en alguns casos les mesures comentades, per bé que de vegades cal emprar, a més, mètodes quirúrgics per tal d’evacuar completament les secrecions infectades.
El mètode més simple és la punció del si per evacuar-ne el contingut i rentar-ne l’interior. Aquest mètode és aplicat de vegades en la sinusitis maxil·lar i en la frontal. La punció del si maxil·lar és efectuada a través de les fosses nasals introduint un trocar a través de la paret del meat inferior, prèviament anestesiada. La punció del si frontal se sol efectuar directament des de l’exterior, a través d’una petita incisió practicada per sobre de l’angle intern de l’ull. Després que s’ha atès l’interior del si, s’aspiren les secrecions, s’efectua una rentada de la cavitat amb sèrum i posteriorment s’hi poden instil·lar medicaments, com antibiòtics o corticoides. En l’orifici de punció es pot deixar col·locat un catèter durant uns quants dies, a través del qual és possible d’efectuar rentades i administrar medicaments.
Quan aquests mètodes no aconsegueixen de netejar del tot la mucosa infectada cal de vegades dur a terme una intervenció quirúrgica amb anestèsia general per accedir millor a l’interior dels sins. Per tal d’accedir al si maxil·lar hom efectua una incisió per l’interior de la boca, al plec entre la geniva i el llavi. A través d’aquesta incisió s’ateny l’os maxil·lar, que s’obre per netejar-lo i eliminar el teixit malalt. Per accedir al si frontal, la incisió és efectuada per sota de la cella. Els sins etmoïdal i l’esfenoïdal es poden atènyer per diverses vies, en general a través de les fosses nasals.
Quan hi ha complicacions hom efectua el tractament adequat en cada cas. Així, si es presenta una cel·lulitis orbitària cal administrar antibiòtics específics a dosis elevades, i en molts casos cal efectuar una intervenció quirúrgica per evacuar el pus acumulat.