Definició
És anomenada càncer de pàncrees o tumor maligne de pàncrees la proliferació anormal d’un grup de cèl·lules d’aquest òrgan que adopten característiques atípiques, tendeixen a reproduir-se molt acceleradament i formen una massa tumor al. Els tumors malignes de pàncrees, de causes desconegudes i d’una incidència que s’ha incrementat de manera significativa els darrers anys, es manifesten en general a partir de cinquanta anys d’edat. Durant les primeres fases del desenvolupament, que poden incloure alguns mesos o fins i tot anys, se solen mantenir asimptomàtics. En canvi, més endavant, quan es desenvolupen i comprimeixen el teixit pancreàtic circumdant i s’infiltren pels òrgans propers solen provocar diverses manifestacions, com ara dolor abdominal, pèrdua de la gana i pèrdua de pes, vòmits, icterícia o tonalitat groguenca de la pell, sensació de distensió abdominal, diarrea o restrenyiment, que s’intensifiquen característicament de manera progressiva. A més, algunes cèl·lules canceroses es poden introduir als vasos sanguinis o els limfàtics, de manera que es disseminen a d’altres sectors de l’organisme i originen l’aparició de metàstasis o tumors secundaris. El pronòstic dels tumors malignes de pàncrees és molt greu, ja que en la majoria dels casos són diagnosticats en fases avançades i per tant no són completament extirpables amb una intervenció quirúrgica. Això no obstant, quan es detecten abans que es produeixin metàstasis, com s’esdevé aproximadament en un 10% dels casos, és possible d’aconseguir d’eradicar completament la malaltia.
Freqüència, edat i sexe
La incidència del càncer de pàncrees és diferent segons la zona geogràfica i és molt superior als països desenvolupats, on s’ha constatat un increment progressiu els darrers anys. Així, en aquests països hom considera que el càncer de pàncrees és un dels tumors malignes més freqüents en els homes, després del càncer de pulmó, d’intestí gros i pròstata, i també en les dones, després del càncer de mama, intestí gros, pulmó i úter. Al nostre medi, presenta una incidència anual d’aproximadament deu casos nous per cada 100.000 habitants.
Si bé el càncer de pàncrees es pot manifestar en qualsevol edat, la màxima incidència que presenta inclou el període situat entre 50 anys i 70. Pel que fa al sexe, és dues vegades més freqüent en els homes que en les dones.
Causes
Actualment es desconeixen les causes del càncer de pàncrees, com també s’ignoren les circumstàncies que n’han originat l’increment durant els darrers anys als països occidentals.
Hom considera que algunes particularitats de la dieta habitual als països desenvolupats poden participar, directament o indirectament, en l’origen de la malaltia. Entre aquests factors suposadament predisposants hi ha el consum de tabac i de cafè, l’abús de begudes alcohòliques i les dietes riques en substàncies grasses i proteïnes. Aquesta teoria es basa en el fet que la incidència de càncer de pàncrees és menor en les societats l’alimentació de les quals no inclou proporcions elevades de proteïnes o greixos i on l’hàbit de fumar i de prendre alcohol o cafè no es troba gaire estès. De totes maneres, encara no s’han pogut identificar quins són els mecanismes involucrats en aquests fets, ni tampoc no s’ha pogut demostrar experimentalment que aquests factors intervenen de manera efectiva en la causalitat del trastorn.
S’ha destacat també que la incidència del càncer de pàncrees és especialment elevada entre les persones que es troben en contacte, o bé manipulen, diverses substàncies d’ús industrial com ara el benzè, les anilines o el clorovinil, per bé que tampoc en aquest cas no s’han pogut identificar els mecanismes íntims involucrats.
Hom ha pogut observar que la incidència dels tumors malignes de pàncrees és lleugerament més elevada del que és habitual en les persones que pateixen de pancreatitis crònica, és a dir, una inflamació persistent de l’òrgan, o de diabetis, trastorn en què a causa d’una elaboració insuficient d’hormones pancreàtiques s’esdevé una tendència a l’augment de la concentració de glucosa en la sang. Tanmateix, però, la relació de causalitat entre aquests trastorns i el càncer de pàncrees és objecte de controvèrsies ja que la majoria dels tumors malignes de pàncrees, quan lesionen el teixit sa circumdant, provoquen una pancreatitis crònica, i quan afecten les glàndules pancreàtiques que secreten insulina —hormona que estimula l’entrada de la glucosa des de la circulació sanguínia fins als teixits— ocasionen, secundàriament, diabetis.
Aspectes anatòmics i fisiològics
L’estructura anatòmica i funcional del pàncrees és homogènia en tota la glàndula. Tanmateix, però, en aquest òrgan hom distingeix tres porcions que, en el cas de l’aparició d’un tumor maligne, poden originar manifestacions diferents: el cap, el cos i la cua. El cap del pàncrees, la regió més voluminosa de l’òrgan, es troba a la zona central de la part superior de la cavitat abdominal, en contacte amb el duodè o primera porció de l’intestí prim; aquest sector de l’òrgan és travessat pel conducte colèdoc, és a dir, l’últim tram de les vies biliars, que fa arribar la bilis secretada pel fetge fins a l’interior del duodè. El cos del pàncrees, que solca la part superior de la cavitat abdominal de dreta a esquerra, se situa per davant de l’estómac. Finalment, la cua del pàncrees, que es projecta cap a l’esquerra de la cavitat abdominal, es troba propera a la melsa, una víscera que intervé en els processos immunitaris i en la destrucció de les cèl·lules sanguínies envellides.
El pàncrees conté dos tipus de teixits glandulars, l’afecció dels quals, en el cas de desenvolupament d’un càncer, origina alteracions diverses, els anomenats àcins glandulars i els illots de Langerhans.
Els àcins glandulars pancreàtics són unes glàndules microscòpiques que es troben escampades per tot l’òrgan, a les quals correspon l’elaboració del suc pancreàtic, una secreció formada per aigua, diversos elements minerals —com ara calci i potassi— i nombrosos enzims digestius —com l’amilasa, la lipasa, la tripsina i la quimotripsina—, que a l’interior del duodè fraccionen les substàncies contingudes als aliments en unitats més petites per tal que posteriorment puguin ésser absorbides. Així, quan el desenvolupament d’un càncer afecta el funcionament dels àcins glandulars, es presentaran alteracions digestives.
El suc pancreàtic elaborat pels àcins glandulars és abocat en nombrosos canalicles que travessen el teixit pancreàtic i desemboquen en un conducte més ample, anomenat conducte de Wirsung, que solca el pàncrees des de la cua fins al cap, en direcció al duodè. En algunes persones el conducte de Wirsung desemboca al colèdoc, i a través d’aquest al duodè. En d’altres, en canvi, desemboca directament al duodè, juntament amb el colèdoc. Aquesta relació íntima amb el colèdoc, conducte que pertany a les vies biliars, fa que el desenvolupament d’un càncer de pàncrees pugui originar una obstrucció al flux de la bilis cap a l’intestí.
Els anomenats illots de Langerhans corresponen a unes acumulacions de cèl·lules la funció de les quals és d’elaborar hormones, com la insulina o el glucagó, que són abocades a la circulació sanguínia i que entre d’altres funcions col·laboren en la regulació de la concentració de glucosa en la sang. Així, quan el desenvolupament d’un càncer pancreàtic afecta aquestes estructures, hi haurà manifestacions relacionades amb una alteració del nivell de glucosa en la sang.
Tipus
Hom diferencia diversos tipus de tumors malignes del pàncrees, segons quin és el teixit originari, la localització que presenta i el grau evolutiu en què es troba.
Segons el teixit d’origen del tumor, és possible de diferenciar-ne nombrosos tipus. Tanmateix, però, el més freqüent, que inclou més d’un 90% del total de casos, és l’anomenat carcinoma, que es forma a partir de les cèl·lules de la capa de teixit que cobreix l’interior dels àcins glandulars pancreàtics, als canalicles pancreàtics o al conducte de Wirsung. Al contrari, els tumors malignes originaris dels illots de Langerhans són molt poc freqüents.
Segons la localització que presenten, hom diferencia esquemàticament tres tipus de tumors malignes de pàncrees capaços de causar alteracions diferents: els del cap, els del cos i els de la cua. Els tumors malignes del cap del pàncrees, que inclouen aproximadament un 70% dels casos, es caracteritzen pel fet que n’hi ha molts que, en fases relativament precoces del desenvolupament que segueixen, comprimeixen el colèdoc de manera que obstrueixen el flux de la bilis i s’infiltren pel duodè. En el cas dels tumors malignes del cos del pàncrees, que comprenen al voltant d’un 20% del total dels casos, presenten la característica que quan adopten un volum considerable comprimeixen l’estómac. Els tumors malignes de la cua del pàncrees, que inclouen gairebé un 10% del total de casos, es caracteritzen pel fet que durant el procés de creixement que els correspon tendeixen a infiltrar-se per la melsa.
D’altra banda, segons el grau d’evolució que hagi atès, el càncer de pàncrees és classificat en quatre estadis. En l’anomenat estadi I, el tumor es manté localitzat al pàncrees; en l’estadi II, s’ha infiltrat pels òrgans propers; en l’estadi III, ja s’ha propagat pels vasos limfàtics i ha originat metàstasis als ganglis limfàtics de la cavitat abdominal, i en l’estadi IV, s’ha propagat per la circulació sanguínia i ha originat metàstasis en diversos òrgans, com el fetge, les glàndules suprarenals o el peritoneu, la membrana que cobreix l’interior de la cavitat abdominal.
Manifestacions
Els tumors malignes de pàncrees solen ocasionar símptomes quan bloquen el flux del suc pancreàtic o de la bilis cap al duodè, o bé quan, pel volum que han atès, impedeixen que el pàncrees funcioni adequadament o s’infiltren pels òrgans propers. Aquests fets, però, se solen produir en fases relativament avançades, ja que la majoria de tumors es formen en punts més o menys distants del colèdoc o dels trams finals del conducte de Wirsung; es pot dir que la majoria dels símptomes que s’originen responen a tumors del cap del pàncrees.
La manifestació més freqüent del càncer de pàncrees és el dolor abdominal. Aquest dolor es presenta —més tard o més d’hora— en el 90% dels casos, i es produeix quan el tumor obstrueix els canalicles pancreàtics o bé comprimeix les fibres nervioses sensitives del teixit pancreàtic. De fet, se sol localitzar en la part central i superior de l’abdomen, per bé que sovint és percebut amb més intensitat al costat dret o a l’esquerre, o s’irradia cap a la part central de l’esquena. Una de les característiques més destacables d’aquest tipus de dolor és que sol ésser continuat, per bé que s’intensifica progressivament a mesura que passen les setmanes o els mesos, i també durant la nit, en què impedeix en molts casos d’agafar el son o bé desperta el pacient mentre reposa. Una altra característica especial del dolor, com també s’esdevé en el cas de pancreatitis, és que se sol atenuar quan hom flecteix el tronc endavant, posició que el malalt tendeix a adoptar de manera espontània.
Una altra manifestació molt habitual és una pèrdua significativa de pes, que de vegades constitueix el primer signe que evidencia l’existència d’un trastorn greu i que en molts casos supera el 10% del total del pes del pacient. Aquesta pèrdua de pes pot ésser deguda a diverses circumstàncies que coincideixen en la majoria dels casos. Una d’elles és la manca de gana, l’estat de nàusea o fins i tot els vòmits, provocats pels desordres digestius que comporta la inexistència d’un funcionament pancreàtic adequat i també per la compressió que exerceix el mateix tumor sobre el tub digestiu. Aquestes manifestacions, per raons encara desconegudes, se solen acompanyar d’una aversió especial a la carn. Una altra causa de la pèrdua de pes és que el mateix tumor secreta cap a la circulació sanguínia diverses substàncies que estimulen el catabolisme o procés de destrucció dels components proteics dels teixits. En darrer lloc, la pèrdua de pes es produeix igualment a conseqüència de la dificultat a digerir les susbtàncies nutritives contingudes als aliments, provocada per la manca d’un funcionalisme adequat del pàncrees, i que comporta l’expulsió d’una bona part dels nutrients amb les matèries fecals.
Una manifestació relativament comuna del càncer de pàncrees és l’anomenada icterícia o tonalitat groguenca de la pell, que es presenta aproximadament en un 55% dels casos. Aquesta manifestació, doncs, en el cas de càncer de pàncrees, es produeix quan el tumor, dins el procés de creixement, comprimeix les vies biliars properes i origina un bloqueig del flux de la bilis; així, la bilirubina, un pigment entre groguenc i verdós contingut en aquesta secreció hepàtica, en lloc d’abocar-se cap a l’intestí es desvia cap a la circulació sanguínia i es diposita posteriorment als teixits cutanis, que aleshores adopten una tonalitat groguenca o, fins i tot, en els casos més greus, verdosa. Altres vegades, igualment, es presenta coïssor en la pell, deguda a l’efecte irritant que ocasiona el dipòsit i l’acumulació de bilirubina als teixits cutanis. Quan el tumor es localitza al cap del pàncrees, proper al colèdoc, la icterícia es manifesta en fases precoces del desenvolupament ja que en aquests casos no cal que el tumor arribi a ésser gaire gros per a obstruir aquest conducte i, per tant, blocar el flux de la bilis fins al duodè. Això és molt important, ja que permet que alguns dels tumors malignes de pàncrees siguin diagnosticats en fases precoces, quan amb una intervenció quirúrgica és possible d’extirpar-los completament. Al contrari, quan el tumor es localitza a una certa distància del colèdoc, ja sigui al cap del pàncrees —o més encara al cos o la cua—, l’obstrucció del flux biliar, i per tant la icterícia, es presenten, generalment, quan el tumor ja s’ha infiltrat pels òrgans més propers.
D’altres manifestacions freqüents, per bé que menys que les esmentades, són cansament general i debilitat, elevació de la temperatura corporal, i sensació de distensió de l’abdomen, que en un primer moment se sol presentar de manera exclusiva després dels àpats, però que més endavant és persistent.
En etapes relativament avançades, és habitual que s’evidenciïn les repercussions d’una insuficiència pancreàtica progressiva, és a dir una incapacitat per part del pàncrees per a complir adequadament les funcions que el corresponen. Una d’aquestes repercussions és la diarrea, caracteritzada per deposicions freqüents i voluminoses, que es produeix quan els àcins glandulars pancreàtics no poden secretar cap al tub digestiu una quantitat suficient d’enzims digestius i, per tant, les substàncies nutritives, inadequadament digerides, són expulsades gairebé sistemàticament amb les matèries fecals. Igualment, en molts casos les deposicions adopten un aspecte brillant i una coloració clara o groguenca, a causa de la presència d’elevades quantitats de greixos no digerits. Aquest defecte d’absorció de substàncies nutritives, que en les fases inicials es manifesta amb pèrdua de pes, en les fases avançades sol provocar un estat de desnutrició evident, en què a conseqüència de la manca de diverses vitamines o minerals, es poden produir diverses complicacions greus com ara osteomalàcia, alteracions neurològiques o retard en la coagulació de la sang.
Una altra repercussió important de la insuficiència pancreàtica és la diabetis o tendència a l’augment de la concentració de glucosa en la sang, que més tard o més d’hora es presenta aproximadament en un 10% dels casos, i que es produeix quan el tumor, en el seu creixement, lesiona els illots de Langerhans. En aquests casos, doncs, els illots de Langerhans no poden secretar envers la circulació sanguínia quantitats adequades d’insulina, una hormona que estimula l’entrada de la glucosa als teixits orgànics i, per tant, augmenta la concentració d’aquest element en la sang.
Una altra manifestació dels tumors malignes de pàncrees que, de fet, constitueix un signe indirecte del trastorn, és l’anomenada tromboflebitis migratòria, és a dir, la formació de petits coàguls de sang o trombes que obstrueixen les venes dels membres inferiors i que afecten successivament diverses venes. Aquests trombes venosos —formats a causa de la presència de diversos elements tòxics que alguns tumors malignes aboquen en la circulació sanguínia— es presenten només en un 5% dels casos de càncer de pàncrees. Tanmateix, però, llur importància està en el fet que sovint es manifesten en etapes inicials del trastorn, de manera que permeten de sospitar la presència d’un tumor maligne.
Complicacions i pronòstic
En el seu creixement, els tumors malignes de pàncrees poden originar diverses complicacions greus, entre les quals les més importants són la pancreatitis aguda o inflamació aguda del pàncrees, l’ascites o acumulació de líquid en la cavitat abdominal i les hemorràgies digestives degudes a l’esquinçament dels vasos sanguinis de les vísceres digestives.
La pancreatitis aguda, en el cas de càncer de pàncrees, es produeix quan a conseqüència de les lesions que es presenten, els enzims elaborats pels àcins glandulars s’activen anormalment a l’interior d’aquest òrgan i exerceixen el poder digestiu que els correspon sobre els teixits. Aquesta complicació, que bàsicament es manifesta per l’aparició sobtada d’un dolor intens abdominal, elevació de la temperatura corporal, nàusees i vòmits, i en general requereix l’hospitalització immediata del pacient, sol tenir lloc en etapes relativament avançades del càncer de pàncrees. Tanmateix, però, en alguns casos constitueix la primera manifestació de la malaltia.
L’ascites, en el cas de càncer de pàncrees, es produeix quan el tumor, en foradar el teixit pancreàtic, ateny la superfície del pàncrees i permet que les secrecions d’aquest òrgan, i fins i tot algunes cèl·lules tumorals, s’aboquin a l’interior de la cavitat abdominal. Així, es produeix una inflamació difusa de la membrana que cobreix les vísceres abdominals, el peritoneu, de manera que s’hi acumula líquid transvassat de la sang a l’interior. Aquests fets, que fonamentalment es manifesten amb una distensió progressiva de l’abdomen, són de pronòstic greu, perquè impliquen que el tumor ja ha sobrepassat la superfície del pàncrees i per tant hi ha el risc que es desenvolupin nombroses metàstasis als teixits propers de la cavitat abdominal.
Les hemorràgies digestives són bastant comunes, i en aproximadament un 10% dels casos són importants i arriben a posar en perill la vida del pacient. Les hemorràgies poden afectar el mateix pàncrees, l’intestí prim o l’estómac, i de vegades es manifesten amb el que s’anomena melena —o coloració negrosa de les matèries fecals—, hematèmesi —o vòmits sanguinolents— o amb pal·lidesa de pell i debilitat corporal, a causa de la pèrdua de sang persistent.
Diagnosi
Hom sol inferir la diagnosi de càncer de pàncrees en fases relativament avançades, quan una persona és afectada per un dolor abdominal continuat i intens, pèrdua de pes i nàusees o vòmits reiterats. Això no obstant, de vegades la diagnosi s’estableix en etapes relativament precoces, amb l’aparició d’icterícia persistent.
Amb la palpació de l’abdomen del pacient, hom pot obtenir algunes dades que col·laboren en el procés de diagnosi, com ara la presència d’una massa anormal a la part superior de l’abdomen o l’increment de volum de diversos òrgans propers al pàncrees, com el fetge, la vesícula biliar o bé la melsa, que en general correspon al fet que el tumor ja s’hi ha infiltrat.
L’anàlisi de sang, d’altra banda, sol aportar algunes dades indirectes pel que fa a l’existència del trastorn, com ara un augment de la concentració sanguínia de l’anomenat antigen carcinós embrionari, una substància que el mateix tumor elabora i aboca a la sang, o de les transaminases hepàtiques, uns enzims que el fetge lesionat, en aquests casos per eventuals metàstasis, també aboca a la sang.
Les exploracions radiològiques més emprades inicialment són les radiografies simples d’abdomen i la seriada gastro-duodenal, que es realitza prèvia ingestió d’una substància de contrast. Aquestes exploracions, de fàcil execució, permeten sovint d’obtenir algun indici de la presència del tumor, com per exemple desplaçaments anormals del duodè o de l’estómac provocats per la compressió efectuada per la massa tumoral.
També se sol·liciten una ecografia abdominal, és a dir, una exploració de la cavitat abdominal amb ultrasons, i una tomografia axial computada, exploració radiològica en què els raigs X incideixen des de diversos angles en un determinat pla de l’organisme alhora. La utilitat d’aquestes exploracions consisteix en el fet que, com que són de fàcil realització i innòcues, sovint permeten de detectar el mateix tumor o bé dades indirectes com les anteriorment esmentades.
Quan, amb les exploracions assenyalades, hom no arriba a obtenir dades prou precises, se solen practicar d’altres estudis més complexos o invasius, és a dir que requereixen la introducció de diversos instruments en l’organisme. Així, pot ésser útil de practicar una arteriografia abdominal, un estudi radiològic en la realització del qual s’injecta prèviament una substància de contrast en les artèries abdominals. O bé es recorre al pancreatograma, exploració radiològica dels conductes pancreàtics, que requereix la introducció d’una substància de contrast al conducte de Wirsung amb una sonda que es fa passar des de la boca fins al duodè. L’avantatge d’aquestes exploracions és que les imatges obtingudes aporten dades específiques de la forma, la grandària i la funció del teixit pancreàtic.
Per confirmar-ne la diagnosi amb seguretat, hom sol practicar una biòpsia del teixit pancreàtic, és a dir que s’obté una mostra d’aquest teixit per tal d’analitzar-la al laboratori. La mostra pot ésser obtinguda amb una punció efectuada a través de la pell abdominal amb una agulla especial, l’extrem de la qual ha d’arribar al sector del pàncrees afectat, o bé durant una intervenció quirúrgica exploradora, obrint la paret anterior de l’abdomen. Aquest darrer procediment, anomenat laparotomia, a través del qual es procedeix a la visualització directa de la cavitat abdominal, permet d’efectuar la diagnosi d’extensió tumoral, és a dir, confirmar en quin grau d’evolució es troba el tumor.
Tractament
L’únic tractament amb el qual es pot aconseguir eventualment l’eradicació definitiva del trastorn és l’extirpació quirúrgica de la totalitat del tumor i els teixits circumdants que puguin haver estat envaïts. En la pràctica, aquest tipus de tractament solament es pot efectuar quan la malaltia es troba en l’estadi evolutiu I o II, la qual cosa inclou un 10% dels casos, ja que en la resta el tumor ha envaït els òrgans propers o bé ha originat metàstasis, i per tant no és del tot extirpable.
La tècnica quirúrgica utilitzada actualment és la pancreatectomia o l’extirpació de la totalitat del pàncrees o d’un sector més o menys important. Aquest procediment disminueix sensiblement el risc que quedin focus tumorals al teixit pancreàtic després de la intervenció, o bé que més endavant es produeixin recidives, la reaparició de nous tumors malignes.
Després de l’extirpació del pàncrees es pot dur una vida relativament normal, per bé que cal administrar durant tota la vida els enzims digestius elaborats per aquest òrgan i diversos fàrmacs que supleixen o compensen la manca de les hormones pancreàtiques, com ara la insulina.
En la majoria dels casos en què no es pot practicar una cirurgia amb intenció guaridora, es realitzen diversos tipus d’intervencions quirúrgiques destinades a atenuar els símptomes i prolongar la vida del pacient, com ara l’extirpació d’una porció del tumor, o la introducció temporal de diversos tipus de sondes per tal de buidar les secrecions que s’acumulen en les vies biliars, la cavitat abdominal o els conductes pancreàtics.
Igualment, en molts casos hom recorre a la qui-mioteràpia, o administració de fàrmacs anticance-rosos, o a la radioteràpia, o aplicació de radiacions ionitzants com a complement de la cirurgia.
Independentment de la cirurgia, se solen administrar fàrmacs per a atenuar el dolor o corregir les diarrees, suplements de vitamines o minerals, o bé cal tractar les complicacions, la qual cosa sovint requereix l’hospitalització urgent del malalt.