Definició
És anomenat càncer d’esòfag el desenvolupament anòmal d’un grup de cèl·lules originàries d’aquesta estructura, que formen una massa de teixit o tumor que es compon de cèl·lules atípiques capaces de reproduir-se molt activament. Si no rep un tractament adequat el tumor creix de manera accelerada i desordenada, i envaeix i comprimeix els teixits i les estructures anatòmiques properes.
Igualment, les cèl·lules canceroses tendeixen a desprendre’s de la massa primitiva i a introduir-se en els vasos limfàtics o els sanguinis, cosa que origina el desenvolupament de tumors secundaris o metàstasis als ganglis limfàtics de la cavitat toràcica o en d’altres òrgans més o menys allunyats de l’esòfag.
Freqüència, edat i sexe
La incidència del càncer d’esòfag varia en diverses àrees del planeta. Així, per exemple, és molt freqüent al nord de la Xina, on anualment afecta 130 persones de cada 100.000, o a la regió de la mar Càspia, on cada any n’afecta 115 de cada 100.000. Al nostre medi causa una mortalitat anual de 4 persones per cada 100 000.
En general, es presenta entre 40 anys i 70, per bé que es pot desenvolupar en altres èpoques de la vida. Pel que fa al sexe, afecta en una mesura important els homes i no tant les dones, en una relació de 6 a 1.
Causes
Com en qualsevol tipus de càncer, hom desconeix la causa íntima dels tumors malignes d’esòfag. Això no obstant, amb experimentacions de laboratori i estudis estadístics, hom ha pogut detectar diversos factors que predisposen a la seva aparició i al desenvolupament posterior. Entre els possibles factors predisposants, hom considera que el més important és la irritació que pot sofrir la superfície interna de la paret de l’esòfag per la presència de diverses substàncies.
La ingestió de substàncies càustiques, com ara lleixiu, constitueix un antecedent freqüent de la malaltia. El contacte accidental amb aquest tipus de substàncies corrosives produeix una esofagitis càustica, és a dir, una inflamació esofàgica que, en la seva fase més aguda, pot provocar complicacions fatals i que, quan evoluciona favorablement, és seguida per la cicatrització dels teixits afectats. Tanmateix, però, en molts casos l’evolució a llarg termini provoca un augment del gruix de la mucosa esofàgica, transformació que pot precedir, per causes desconegudes, l’aparició d’un tumor maligne. De fet, el càncer d’esòfag és 1.000 vegades més freqüent en persones que han ingerit accidentalment substàncies càustiques que en la resta de la població.
És igualment irritant per a la paret interna de l’esòfag l’acumulació persistent d’aliments en descomposició a l’interior del conducte esofàgic, tal com s’esdevé en casos d’acalàsia de llarga evolució. En aquesta malaltia, l’esòfag experimenta una significativa dilatació, o megaesòfag, a conseqüència de la qual els aliments ingerits poden quedar retinguts a l’interior fins que es descomponen. De fet, segons dades estadístiques, al voltant d’un 5% dels casos d’acalàsia de llarga evolució desenvolupen un tumor maligne a l’esòfag.
Un altre antecedent freqüent de càncer d’esòfag és l’esofagitis per reflux, és a dir, la inflamació de la paret interna de l’esòfag deguda al pas del contingut gàstric al conducte esofàgic. Això s’esdevé perquè, en aquests casos, a la llarga, aquesta paret experimenta una transformació anomenada esòfag de Barrett, que sovint constitueix una primera fase de la formació d’un tumor maligne d’esòfag.
L’alcoholisme és un altre dels factors que afavoreix l’aparició de càncer d’esòfag, a causa de l’efecte corrosiu que l’alcohol exerceix, a la llarga, sobre la mucosa esofàgica.
El tabaquisme també constitueix un antecedent freqüent de càncer d’esòfag, pel fet que petites quantitats del fum aspirat per la boca s’introdueixen en el conducte esofàgic i provoquen una irritació crònica de la superfície interna.
Hom considera que la ingestió habitual de líquids o begudes molt calentes podria ésser igualment un altre factor predisposant, per bé que aquesta teoria no ha estat confirmada. La hipòtesi es basa en l’altíssima incidència de càncer d’esòfag en algunes regions del planeta, com el Transkei, a l’Àfrica meridional, o el Kazakhstan, a l’Àsia occidental, on hi ha el costum de beure infusions a temperatures molt elevades.
D’altra banda, hom considera probable l’existència d’una predisposició genètica a patir de càncer d’esòfag, ja que la incidència d’aquesta malaltia és molt superior en les persones de raça negra que en les d’altres races.
Tipus, símptomes i evolució
Els tumors malignes d’esòfag se solen localitzar als dos terços inferiors de l’òrgan, per bé que al voltant d’un 10% es manifesten al terç superior.
En un primer moment, el creixement tumoral és lent, ja que sol trigar diversos anys a adquirir un diàmetre d’1 cm o 2. Tanmateix, però, a partir d’aquest moment el creixement se sol precipitar, de manera que en alguns mesos més pot arribar a adquirir un volum diverses vegades superior.
Segons la direcció en què s’orienta el creixement, hom diferencia tres tipus de tumors: els vegetants, que creixen cap a la llum de l’esòfag i adopten en general la forma d’una col-i-flor; els estenosants, que en el seu desenvolupament van formant un anell per l’interior de l’esòfag, alhora que la llum de l’òrgan es va fent progressivament més estreta, i els infiltrants, que envaeixen les diverses capes de la paret de l’esòfag, fins que entren en contacte amb les estructures anatòmiques veïnes i les penetren. De totes maneres, en la pràctica és habitual que un tumor tingui les característiques de més d’un d’aquests tipus alhora.
El símptoma més freqüent, i en general més precoç, és la disfàgia o dificultat en la deglució dels aliments, deguda principalment a la disminució del diàmetre del segment esofàgic afectat. En la majoria dels casos, la disfàgia evoluciona progressivament. A l’inici, es manifesta quan s’ingereixen aliments sòlids, com ara trossos de carn, pa o patates. Més endavant, en canvi, es presenta igualment quan hom ingereix aliments semisòlids, com ara farinetes o pures de fruita i, en els períodes més avançats, també en ingerir líquids. L’evolució i la intensitat de la disfàgia se solen relacionar amb el tipus de tumor que es presenta. Així, per exemple, en els tumors estenosants la disfàgia se sol presentar molt precoçment, mentre que en els tumors purament infiltrants pot ésser de presentació més tardana.
Un altre símptoma habitual és la regurgitació, és a dir, la tornada d’aliments ja deglutits cap a la cavitat bucal, sense nàusees. Les regurgitacions se solen presentar quan el diàmetre de l’esòfag ha quedat significativament reduït i els aliments s’hi emmagatzemen a l’interior. A més, és habitual que en aquests casos l’alè de la persona que n’és afectada esdevingui àcid o fètid, ja que els aliments poden romandre retinguts al conducte esofàgic fins que es descomponen.
Un altre símptoma freqüent és el dolor, que es localitza habitualment a l’interior del tòrax, el coll i l’esquena, per bé que de vegades es percep també a la part alta de l’abdomen. Durant les fases inicials és intermitent: es manifesta o s’accentua durant els moviments deglutoris i desapareix o s’atenua poc després. En canvi, més endavant, quan el tumor ja s’ha infiltrat a través d’una gran part de la paret esofàgica o ja ha envaït d’altres teixits, tendeix a fer-se permanent i en general és molt intens.
En les etapes avançades, a causa de la pèrdua progressiva de la gana i la malnutrició, se sol posar de manifest una pèrdua significativa de pes i també una pal·lidesa de la pell ocasionada per les petites, però continuades, pèrdues de sang, que, procedents de les lesions esofàgiques, són evacuades inadvertidament amb les matèries fecals.
Complicacions
Una de les complicacions més freqüents és l’aspiració del material alimentari regurgitat, és a dir, el pas d’aquest material des de la faringe cap a la laringe, la tràquea, els bronquis i els pulmons. Aquesta circumstància és afavorida quan s’adopta la posició horitzontal, en què el material regurgitat no ha de vèncer la llei de la gravetat per pujar al llarg de l’esòfag, i per això s’esdevé habitualment durant el repòs nocturn. El material aspirat irrita les vies aèries i n’afavoreix la infecció, de manera que es poden presentar episodis de bronquitis o pneumònies que, en aquests casos, tenint en compte el mal estat general del pacient, poden comportar la mort.
Una altra complicació freqüent és la compressió o invasió, per part del tumor, del nervi recurrent laringi, que innerva les cordes vocals, la qual cosa ocasiona disfonia o enronquiment de la veu.
En alguns casos el tumor perfora completament la paret esofàgica. s’infiltra en un òrgan proper, com ara la tràquea o els bronquis, i s’estableix una comunicació anormal o fístula entre aquests darrers i l’esòfag. Aquestes complicacions, anomenades respectivament fístula tràqueo-esofàgica i fístula bronco-esofàgica, augmenten considerablement el risc de presentació d’una pneumònia.
Diagnosi
L’orientació diagnostica es basa en la simptomatologia, sobretot quan es manifesta disfàgia d’evolució progressiva i dolor toràcic, especialment quan afecta homes de més de quaranta anys i de manera significativa si es tracta d’un gran fumador o d’un alcohòlic.
Per tal de confirmar-ne la diagnosi i avaluar el grau d’extensió del tumor, es realitzen una sèrie de proves complementàries.
En general, hom sol·licita una radiografia simple de tòrax, en les imatges de la qual és possible de detectar compressions d’altres òrgans, com ara els pulmons, o la presència de complicacions, com ara pneumònia o processos infecciosos bronco-pulmonars.
D’altra banda, se sol·licita igualment un trànsit esofàgic, estudi radiològic efectuat després d’haver ingerit uns substància de contrast als raigs X, que permet d’observar clarament com aquesta substància és deglutida i davalla per l’esòfag. El trànsit esofàgic és una exploració molt útil, ja que en el 90% dels casos aporta dades molt suggestives de càncer d’esòfag, com ara estretors anormals del diàmetre d’aquest òrgan, engrossiments circumscrits de la paret o formacions anormals que creixen cap a l’interior de la llum. Amb aquesta tècnica, igualment, hom pot advertir l’eventual presència de fístules tràqueo-esofàgiques o bronco-esofàgiques.
També s’efectua una endoscòpia de l’esòfag, és a dir que s’introdueix una sonda especial a l’interior de l’òrgan per tal de visualitzar-ne la superfície interna, reconèixer l’extensió del tumor i extreure’n una mostra o biòpsia. Amb la inspecció i l’observació microscòpica d’aquesta mostra hom confirma la diagnosi de tumor maligne.
Després d’haver-ne assegurat la diagnosi, doncs, hom intenta de detectar la presència eventual de metàstasis en ganglis limfàtics i d’altres òrgans, com ara el fetge, els ossos i els pulmons, de manera que se sol·liciten diverses proves complementàries, per exemple anàlisis de sang, biòpsia de ganglis limfàtics intratoràcics, tomografia axial computada i gamma-grafies de fetge i ossos.
Tractament i pronòstic
El tractament guaridor, destinat a eradicar la malaltia, només és possible en casos en què no es troba gaire avançada i comprèn, segons les circumstàncies, mesures quirúrgiques, l’ús terapèutic de radiacions ionitzants o radioteràpia i, de vegades, l’administració de fàrmacs anticancerosos o quimioteràpia.
En una bona part dels casos, abans de procedir al tractament guaridor cal adoptar diverses mesures que tendeixen a millorar l’estat general del pacient. Això és degut, en part, al fet que la majoria de les persones afectades per aquest trastorn presenten malnutrició o bé complicacions pulmonars pròpies de la malaltia o el tabaquisme i, també, al fet que tant la cirurgia com la radioteràpia i la quimioteràpia requereixen, idealment, que el pacient es trobi preparat físicament. Així, abans d’iniciar el tractament curatiu s’indica una dieta especial, rica en proteïnes o, quan no es realitza aquesta dieta, si la persona pateix d’una disfàgia intensa, es procedeix a l’administració de substàncies nutritives per via intravenosa o nutrició parenteral. Així també, en els casos en què és necessari, s’intenta de millorar la funció respiratòria amb la realització de diversos exercicis físics específics amb la guia d’un fisioterapeuta.
L’objectiu ideal de la cirurgia és l’eradicació de la malaltia amb l’extirpació dels teixits tumorals i conservant les estructures capaces de permetre una deglució adequada. Això es pot aconseguir, en termes generals, quan la massa tumoral no és gaire voluminosa, quan no hi ha evidències de metàstasis en d’altres òrgans, quan no es troben fístules tràqueo-esofàgiques o bronco-esofàgiques i quan l’estat físic del pacient admet que se sotmeti a una intervenció quirúrgica complexa.
Les tècniques quirúrgiques varien segons la localització del tumor. En el cas dels tumors que es localitzen als dos terços inferiors de l’esòfag, hom secciona el segment afectat i posteriorment es lliguen els extrems que queden separats. Quan el tumor se situa al terç superior de l’esòfag, s’extirpa quirúrgicament tot l’esòfag i és reemplaçat a continuació per un segment d’intestí gros del mateix pacient, que, extret prèviament, s’utilitza després per a connectar la faringe amb l’estómac.
Amb la radioteràpia hom intenta de destruir les cèl·lules canceroses i disminuir progressivament la grandària del tumor. La radioteràpia aconsegueix de guarir la majoria dels tumors malignes d’esòfag de menys de 2 cm de diàmetre i serveix també com a mètode complementari de la cirurgia, abans o després de la intervenció, o com a mètode alternatiu, en els casos que no es poden operar, per tal d’atenuar la disfàgia.
Les drogues emprades actualment en la quimioteràpia del càncer d’esòfag poden, a dosis elevades, disminuir en una mesura important la grandària del tumor o, fins i tot, en alguns casos eradicar-lo.
Tanmateix, però, a causa dels importants efectes nocius —pulmonars, renals, sanguinis, neurològics i auditius— d’aquestes dosis, hom sol emprar dosis més baixes. En la pràctica, per tant, la quimioteràpia és utilitzada com a mètode complementari de la radioteràpia o bé per a atenuar-ne els símptomes en els casos que no es poden operar.
Quan la cirurgia no és possible, a més de la radioteràpia i la quimioteràpia es requereixen sovint d’altres mesures pal·liatives per atenuar-ne els símptomes. De vegades, per tal de combatre la disfàgia, hom procedeix a la dilatació forçada de l’esòfag, procediment en què s’introdueix una sonda infable a l’interior de la llum de l’òrgan, per tal de dilatar-lo temporalment. En general, cal aplicar aquesta tècnica repetidament. En altres casos, s’introdueix una pròtesi fixa de material sintètic al conducte esofàgic, que facilita el descens del bol alimentari fins a l’estómac. Igualment, en les etapes més avançades de la malaltia hom sol administrar analgèsics per a combatre el dolor.
Pronòstic
El pronòstic és variable. Si el tractament s’inicia quan els tumors són petits, de menys de 2 cm de diàmetre, se n’aconsegueix habitualment el guariment definitiu. En la resta de casos, globalment, s’ateny una supervivència superior a cinc anys només en un 20% o 30% de les presentacions de la malaltia. Hom considera índexs de bon pronòstic la localització del tumor al terç inferior de l’esòfag, la indemnitat dels teixits propers, l’absència de metàstasis i l’operabilitat del tumor. La mort se sol esdevenir a causa de les complicacions pulmonars, afavorides per la mal-nutrició progressiva.