Definició
La litiasi biliar o colelitiasi és un trastorn extremament freqüent i caracteritzat per la formació de càlculs o concrecions sòlides a l’interior de les vies biliars, és a dir, el conjunt d’òrgans constituït per la vesícula biliar i els conductes biliars que tenen cura d’emmagatzemar i transportar la bilis elaborada pel fetge fins al duodè o primera porció de l’intestí prim. Aquest trastorn, la incidència del qual és notablement més elevada en les dones que en els homes, pot ésser causat per diversos factors, com ara afeccions hepàtiques, dietes riques en greixos i pobres en fibra vegetal, obesitat o alteracions genètiques, metabòliques o hormonals encara no identificades, que tenen en comú el fet que modifiquen les característiques normals de la bilis, afavoreixen la solidificació i el dipòsit d’alguns components d’aquesta substància a l’interior de les vies biliars i, per tant, originen a la llarga la formació dels càlculs, popularment anomenats pedres.
La litiasi biliar és asimptomàtica en aproximadament la meitat dels casos. En canvi, en la resta sol originar diverses manifestacions i complicacions, com l’anomenada dispèpsia biliar, que es caracteritza per digestions lentes i pesades, acompanyades de distensió abdominal després dels àpats; l’anomenat còlic biliar, és a dir, l’aparició sobtada d’un dolor molt intens en la part superior de l’abdomen que es produeix quan un càlcul obstrueix el lliure trànsit de la bilis; la colecistitis o inflamació de la vesícula biliar, o la colangitis o inflamació dels conductes biliars.
Freqüència, edat i sexe
La litiasi biliar constitueix un dels trastorns més freqüents de l’aparell digestiu. Segons dades estadístiques, entre un 10% i un 30% dels habitants dels països occidentals presenten càlculs a la vesícula biliar o als conductes biliars. Al contrari, als països orientals o els d’Àfrica, la incidència d’aquest trastorn és molt inferior, o fins i tot inexistent en unes àrees determinades.
La litiasi biliar resulta especialment freqüent en les dones, sobretot si tenen més de quaranta anys, si són obeses o si han tingut diversos fills.
Tipus
Hom diferencia bàsicament dos tipus de litiasi biliar, segons la localització del càlcul o els càlculs: la colecistolitiasi i la coledocolitiasi.
La colecistolitiasi, que comprèn la majoria dels casos, consisteix en la presència de càlculs a l’interior de la vesícula biliar o també a l’interior del conducte cístic. De fet, en el cas de colecistolitiasi els càlculs s’originen sempre a l’interior de la vesícula biliar, per bé que de vegades algun càlcul petit es pot desplaçar i situar transitòriament al conducte cístic, impulsat per les contraccions de la vesícula biliar.
La coledocolitiasi, molt menys freqüent que l’anterior, es caracteritza per la presència de càlculs a l’interior del colèdoc. De fet, en la majoria dels casos de coledocolitiasi els càlculs s’originen igualment a la vesícula biliar, però, impulsats per les contraccions d’aquest òrgan, han migrat primer envers el conducte cístic i, més endavant, cap al colèdoc, a l’interior del qual se situen. Al contrari, en menys d’un 5% dels casos de coledocolitiasi els càlculs s’han format directament a l’interior del colèdoc.
Independentment de la localització dels càlculs, hom diferencia bàsicament dos tipus de concrecions, segons el component principal: els càlculs de colesterol i els càlculs pigmentaris.
Els càlculs de colesterol, que es presenten aproximadament en un 75% del total de casos de litiasi biliar, es componen fonamentalment de colesterol, per bé que poden contenir petites proporcions d’altres elements, com bilirubina o calci.
Els càlculs pigmentaris, als quals corresponen el 25% restant del total de casos de litiasi biliar, es componen gairebé exclusivament de bilirubina, per bé que igualment poden contenir quantitats variables de calci o d’altres minerals o pigments.
Causes
En la causalitat de la litiasi biliar intervenen nombrosos mecanismes, circumstàncies o fins i tot malalties, alguns dels quals encara no són ben coneguts o no han pogut ésser identificats. Aquesta multiplicitat de factors causals de la litiasi biliar és molt lògica si es té en compte que els components de la bilis són el resultat del metabolisme de nombrosos elements orgànics, i que en el recorregut cíclic de les secrecions biliars es troben involucrats diversos òrgans i teixits.
El principal mecanisme implicat en la litiasi biliar és un desequilibri persistent en la proporció dels components més importants de la bilis, que pot consistir en un augment de la concentració de colesterol, en una davallada de la concentració d’àcids biliars i lecitina, o en un increment de la concentració de bilirubina.
Els càlculs de colesterol es formen a conseqüència d’un increment persistent de la concentració de colesterol en la bilis, o bé a causa d’una davallada persistent de la concentració d’àcids biliars i lecitina en aquesta secreció hepàtica. En condicions normals, el volum percentual d’aquestes substàncies grasses en la bilis es reparteix de la manera següent: aproximadament un 72% d’àcids biliars, un 24% de lecitina i un 4% de colesterol. Aquest equilibri és important perquè no es formin càlculs de colesterol, ja que els àcids biliars i la lecitina, a diferència del colesterol, són solubles en medis aquosos com el de les vies biliars, i, per tant, quan es troben en proporcions elevades, com s’esdevé en la bilis normal, impedeixen que les molècules de colesterol se solidifiquin i s’acumulin a l’interior de les vies biliars. Al contrari, quan la bilis presenta una concentració excessiva de colesterol, o bé una concentració escassa d’àcids biliars i lecitina, fenomen anomenat bilis litògena o formadora de càlculs, el colesterol tendeix a solidificar-se en forma de petits cristalls microscòpics, que a la llarga tendeixen a adherir-se entre si formant càlculs.
La tendència a adherir-se entre si, per part de les molècules de colesterol solidificat contingut a la bilis, depèn alhora d’altres factors, que per tant poden afavorir o bé endarrerir la formació de càlculs. Així, per exemple, quan per raons desconegudes la vesícula biliar secreta més substàncies mucoses, el colesterol solidificat tendeix a concentrar-se i afavoreix la formació de càlculs; mentre que quan la bilis conté quantitats importants d’un determinat tipus de proteïnes elaborades pels hepatòcits, com l’anomenada apolipoproteïna A, el colesterol solidificat tendeix a dispersar-se, i la possibilitat que es formin càlculs disminueix.
Hom considera actualment que, en la major part dels casos, la bilis litògena es produeix a conseqüència d’una predisposició genètica, que es tradueix en una alteració dels nombrosos elements implicats en el metabolisme de la bilis, gràcies a la qual aquesta secreció orgànica té ja una proporció de colesterol important, o bé una escassa concentració de sals biliars i lecitina. Aquesta consideració es basa en el fet, fonamentalment, que la litiasi biliar és particularment freqüent en determinats pobles, races o famílies. Malgrat tot, però, no s’ha pogut identificar cap gen específic al qual fer responsable d’aquesta predisposició.
Igualment es considera probable que diversos factors hormonals intervinguin en la producció d’una bilis litògena. Aquesta teoria es fonamenta en l’elevada incidència de la litiasi biliar en les dones multípares, és a dir que han tingut més d’un fill, i en les dones que han pres anticonceptius orals durant períodes de temps prolongats de manera ininterrompuda, ja que nombroses hormones sexuals participen, d’una manera o d’una altra, en el metabolisme de les substàncies grasses de la bilis. Tanmateix, però, tampoc no s’ha pogut identificar amb precisió quins són els mecanismes implicats en aquests fets.
La bilis litògena es produeix també en diversos trastorns i circumstàncies concretes que, d’una manera o d’una altra, alteren el metabolisme dels components grassos de la bilis, com ara l’obesitat, les dietes riques en colesterol i pobres en fibra vegetal, les cures d’aprimament inadequades, les malalties inflamatòries intestinals cròniques o l’extirpació quirúrgica d’un sector ampli de l’intestí prim. Així, en totes aquestes circumstàncies la incidència de la litiasi biliar és especialment elevada.
Els càlculs pigmentaris es produeixen quan hi ha un augment significatiu de la concentració d’una fracció de la bilirubina anomenada bilirubina lliure en la bilis. La bilirubina lliure és un pigment que bàsicament es forma a partir de la destrucció natural dels glòbuls vermells, i que circula per la sang fins que és captat pels hepatòcits, on, en combinació amb d’altres elements, és transformat en l’anomenada bilirubina conjugada, per tal d’ésser finalment abocat a les vies biliars juntament amb els altres components de la bilis. La bilirubina lliure, a diferència de la conjugada, no és soluble en medis aquosos. En condicions normals, el contingut de bilirubina lliure de la bilis és gairebé nul. Al contrari, en molts casos en què s’ignora la causa, o bé per l’existència de diversos trastorns que disminueixen la capacitat dels hepatòcits per a conjugar la bilirubina, com ara cirrosi, insuficiència hepàtica o uns determinats tipus d’anèmia, la bilis presenta una concentració elevada de bilirubina lliure. En aquests casos, doncs, i a causa de la insolubilitat que la caracteritza, la bilirubina lliure tendeix a solidificar-se a l’interior de les vies biliars, de manera que s’afavoreix, a la llarga, la formació d’un càlcul pigmentari o més d’un.
Un altre mecanisme que sovint es troba implicat en la formació de càlculs biliars, tant de colesterol com pigmentaris, és la disminució de la freqüència o intensitat de les contraccions de la vesícula biliar, que és anomenada aleshores vesícula mandrosa. En aquest cas, doncs, les contraccions d’aquest òrgan són insuficients per a evacuar i renovar després el contingut i, per tant, el colesterol o la bilirubina lliure que eventualment ja es trobin en estat sòlid tendeixen a persistir-hi a l’interior i n’afavoreixen a la llarga el creixement progressiu.
Manifestacions
En gairebé la meitat dels casos, la litiasi biliar és asimptomàtica i és eventualment detectada quan per alguna raó hom sol·licita diverses exploracions complementàries de l’abdomen o del tub digestiu, com ara radiografies simples o ecografies d’abdomen.
Les manifestacions més freqüents de la litiasi biliar poden ésser agrupades, esquemàticament, en manifestacions cròniques i persistents, i en manifestacions agudes o de caràcter brusc i passatger.
Entre les manifestacions cròniques de la litiasi biliar, la més característica és la colecistitis crònica, és a dir, la inflamació persistent de la vesícula biliar. La colecistitis crònica es produeix quan, a conseqüència de la presència d’algun càlcul, la superfície interna de la vesícula biliar s’inflama, i es desenvolupen petites lesions que més endavant es van cicatritzant. La presència d’aquesta inflamació crònica, igualment, afavoreix el dipòsit de petits cristalls de colesterol sobre la paret interna de la vesícula biliar, que en alguns casos de colesterolosi adopta un aspecte característic anomenat vulgarment vesícula de maduixa.
Aquestes lesions de la vesícula biliar solen ésser asimptomàtiques, per bé que en molts casos es tradueixen en una sèrie de manifestacions que en conjunt s’anomenen dispèpsia biliar i que es produeixen quan, a conseqüència de la manca d’una quantitat adequada de bilis a l’intestí prim després dels àpats, els greixos continguts als aliments no poden ésser prou digerits. Les manifestacions més característiques de la dispèpsia biliar inclouen sensació de pesadesa i inflor abdominal després dels àpats, sobretot si són rics en substàncies grasses o són adobades amb espècies picants; meteorisme o presència d’importants volums de gasos a l’interior del tub digestiu, que sovint causen molèsties o dolor a l’abdomen; pirosi o sensació d’acidesa o cremor a la boca de l’estómac; regurgitacions o pas anormal dels aliments ingerits fins a la cavitat bucal; dolor lleu o moderat al costat dret de l’abdomen; nàusees i vòmits, i restrenyiment o disminució del volum, la freqüència i la fluïdesa de les deposicions. La intensitat i la freqüència de tots aquests símptomes és molt variable, per bé que la majoria cedeixen o s’atenuen amb l’administració de medicaments alcalins després dels àpats, com ara pólvores d’hidròxid d’alumini o també quan es redueix dràsticament el consum dels aliments que els provoquen.
La manifestació aguda més freqüent i característica de la litiasi és l’anomenat còlic biliar, un dolor abdominal intens i d’aparició sobtada, que es produeix quan un càlcul de grandària petita localitzat en la vesícula biliar, ja sigui impulsat per les contraccions d’aquest òrgan o bé espontàniament, s’introdueix al conducte cístic i l’obstrueix momentàniament. En aquests casos, doncs, la vesícula biliar comença a contreure’s amb més força del que és habitual, circumstància que genera el dolor característic del còlic biliar, fins que aconsegueix d’expulsar el càlcul més enllà del conducte cístic.
El dolor del còlic ‘biliar se sol intensificar "de manera progressiva durant una hora, s’estabilitza durant dues o tres hores i després disminueix al cap d’unes quantes hores. En general, el dolor és percebut amb la màxima intensitat a la zona de la boca de l’estómac o a la part superior i dreta de l’abdomen, per bé que es pot localitzar en qualsevol altra regió abdominal, i sovint s’irradia cap a la cara anterior del pit, l’espatlla i l’escàpula dretes, o bé cap a la part superior de l’esquena. Igualment, en molts casos el còlic biliar ve acompanyat de vòmits que es produeixen de manera espontània i de vegades calmen el dolor momentàniament.
La freqüència amb què se succeeixen els còlics biliars és molt variable. Hi ha persones que no en pateixen mai; d’altres, poques vegades al llarg de la vida, i encara d’altres que en pateixen cada mes o fins i tot cada setmana.
Complicacions
Una bona part de les persones que presenten càlculs a la vesícula biliar només pateixen de dispèpsia biliar i còlics biliars de tant en tant. D’altres, en canvi, pateixen en un moment o un altre alguna de les complicacions que caracteritzen aquest trastorn, com ara la colecistitis aguda, la coledocolitiasi, la colangitis, l’ili biliar, la cirrosi biliar o l’aparició d’un tumor maligne a l’interior de la vesícula biliar.
Una de les complicacions més freqüents i importants de la litiasi biliar, que es produeix tard o d’hora en aproximadament un 30% dels casos, és l’anomenada colecistitis aguda, és a dir, la inflamació més o menys sobtada de la vesícula biliar. La colecistitis aguda, en el cas de litiasi biliar, es produeix quan un càlcul originari de la vesícula biliar migra i se situa amb una certa persistència al conducte cístic, en lloc de continuar lliurement el camí cap a l’intestí prim, i, per tant, obstrueix durant uns quants dies el trànsit de la bilis. En aquests casos, doncs, la paret de la vesícula biliar es distén i, a més, s’inflama, a causa de l’efecte irritatiu produït per la lecitina i els àcids biliars quan la bilis s’hi acumula. Més endavant, igualment, alguns bacteris que en condicions normals es troben a l’interior de la vesícula biliar, es comencen a multiplicar estimulats pel medi favorable que constitueix l’obstrucció de l’òrgan i originen el desenvolupament d’un procés infecciós, que alhora incrementa la inflamació.
La colecistitis aguda es manifesta inicialment per un còlic biliar, que en lloc de resoldre’s, ja sigui espontàniament o amb el tractament adequat, esdevé de manera progressiva un dolor localitzat específicament a la part superior i dreta de l’abdomen, que s’incrementa característicament quan a sobre d’aquest segment corporal s’exerceix la pressió més petita. Al cap d’algunes hores, també, és molt freqüent que es presentin nàusees i vòmits, pèrdua de la gana i elevació de la temperatura corporal, que en la majoria dels casos oscil·la al voltant dels 38 °C.
Un altre signe relativament freqüent de la colecistitis aguda que es presenta en aproximadament una cinquena part dels casos, és la icterícia o tonalitat groguenca de la pell. La icterícia es produeix quan per alguna raó, en aquest cas per la compressió del fetge deguda a la distensió i la inflamació de la vesícula biliar, el camí de la bilis des del fetge fins a l’intestí prim queda més o menys obstruït. En aquestes circumstàncies, doncs, la bilirubina captada pels hepatòcits no pot ésser abocada a les vies biliars, que es troben obstruïdes, i per tant és tornada novament a la circulació sanguínia, i es diposita posteriorment als teixits cutanis.
En la major part dels casos, la colecistitis aguda es resol en un període de dos dies a dues setmanes, sia espontàniament o bé amb el tractament adequat, i desapareixen de manera progressiva la inflamació i la infecció de la vesícula biliar. En altres casos, en canvi, es produeixen algunes complicacions, en general greus, entre les quals les més freqüents són l’em-piema vesicular i la perforació de la vesícula biliar.
L’anomenat empiema vesicular és un trastorn caracteritzat per la presència de grans quantitats de pus a l’interior de la vesícula biliar, que es produeix quan a conseqüència d’una colecistitis es desenvolupa una infecció molt important a l’interior d’aquest òrgan. En aquests casos, doncs, el dolor i la febre solen ésser molt intensos, l’estat general del malalt es troba molt afectat, i són freqüents els vòmits i les esgarrifances. En els casos més greus d’empiema vesicular, igualment, és possible que un gran nombre de bacteris s’introdueixin al torrent sanguini i originin una septicèmia o infecció generalitzada de l’organisme, que sovint és mortal.
La perforació de la vesícula biliar, en el cas de colecistitis aguda, es produeix quan a conseqüència de la considerable distensió a què es troba sotmès aquest òrgan, algun sector de la seva paret s’esquinça i permet la sortida de la bilis i els bacteris cap a l’exterior. En aquests casos, doncs, es pot produir una infecció localitzada al voltant de la vesícula biliar o bé una peritonitis biliar, és a dir, la inflamació de la cavitat abdominal provocada per l’acció de la bilis i diversos tipus de bacteris que en gairebé el 30% dels casos és causa de mort.
La coledocolitiasi, o presència de càlculs a l’interior del colèdoc es produeix, en la majoria dels casos, com una complicació de la colecistolitiasi, o presència de càlculs a l’interior de la vesícula biliar. En aquests casos, doncs, la complicació es presenta quan, impulsats per les contraccions de la vesícula biliar, un càlcul o més d’un, en general petits, s’introdueixen temporalment al conducte cístic, originen un còlic biliar i es desplacen i se situen després al colèdoc. Segons estimacions estadístiques, aquesta complicació de la colecistolitiasi es çrodueix aproximadament en un 15% dels casos. És molt menys freqüent que els càlculs es formin ja inicialment al colèdoc, com s’esdevé en algunes persones a les quals s’ha extret quirúrgicament la vesícula biliar.
La coledocolitiasi pot resultar asimptomàtica quan el càlcul no obstrueix de manera significativa el trànsit de la bilis des del fetge i la vesícula biliar cap al duodè. Això no obstant, en la majoria dels casos, tard o d’hora el flux de la bilis sol quedar blocat, ja sigui de manera passatgera o persistent, i per tant es presenten diverses manifestacions o complicacions.
Quan un càlcul situat al colèdoc obstrueix de manera passatgera el trànsit de la bilis, com ara s’esdevé en molts casos de colecistolitiasi, es produeix un còlic biliar, ja que en aquestes circumstàncies també la vesícula biliar es comença a contreure intensament per tal de vèncer la resistència que ofereix el colèdoc obstruït. Igualment, aquest tipus de còlic biliar sol venir acompanyat d’icterícia, ja que mentre persisteix l’obstrucció del colèdoc, la secreció de bilis per part del fetge es troba blocada, i, per tant, la bilirubina tendeix a desviar-se envers la circulació sanguínia i es diposita posteriorment als teixits cutanis. Tant el còlic biliar com la icterícia solen remetre espontàniament i progressiva durant alguns dies, quan el càlcul deixa d’obstruir completament el flux biliar, ja sigui perquè ha canviat de posició, o bé perquè ha estat expulsat cap al duodè.
Al contrari, de vegades l’obstrucció es manté i es desenvolupa una colangitis, és a dir, una inflamació dels conductes biliars, que posteriorment s’infecten a causa del desenvolupament de diversos tipus de bacteris que normalment es troben en aquests conductes. La colangitis, que se sol manifestar amb accessos de dolor en la part superior dreta de l’abdomen, icterícia i febre, pot originar, al seu torn, i sobretot si no rep tractament adequat, diverses complicacions de tipus infecciós, com la formació d’abscessos al fetge.
Igualment, si l’obstrucció al flux de la bilis es manté durant alguns mesos o uns quants anys, es pot desenvolupar una cirrosi, una lesió irreversible i greu del fetge que es caracteritza per la presència de zones de necrosi o mort cel·lular, zones de regeneració de teixit i zones de teixit cicatricial. En aquests casos, la cirrosi, anomenada cirrosi biliar, es produeix quan la bilis, a conseqüència de l’obstrucció del flux biliar, tendeix a acumular-se a l’interior del fetge i en provoca, a la llarga, la necrosi d’un sector progressivament més ample de les cèl·lules.
La coledocolitiasi es pot complicar amb una pancreatitis aguda, és a dir, una inflamació sobtada del pàncrees. Això és degut al fet que alguns càlculs es poden situar al segment final del colèdoc, a l’altura de l’ampul·la de Vater, al punt de confluència d’aquest òrgan biliar amb el conducte que evacua les secrecions digestives elaborades pel pàncrees. Així, doncs, la pancreatitis aguda s’esdevé quan els enzims pancreàtics, en no poder circular lliurement fins al duodè, s’acumulen a l’interior del teixit mateix del pàncrees i exerceixen damunt seu l’acció digestiva que els correspon.
Una altra complicació possible de la litiasi biliar, per bé que menys freqüent que les anteriors, és l’ili biliar, és a dir, l’obstrucció del trànsit intestinal a causa de l’impacte d’un càlcul biliar d’un volum considerable, en general de 2 a 3 cm de diàmetre, a l’interior de l’intestí prim. Els càlculs biliars voluminosos només es poden desenvolupar a l’interior de la vesícula biliar, ja que el diàmetre de la resta de les vies biliars és insuficient per a acollir-los transitòriament o formar-los. Així, l’ili biliar només es pot produir quan el sector de la paret de la vesícula biliar adjacent al duodè es perfora, ja sigui durant una colecistitis aguda o bé per l’acció corrosiva i progressiva d’un càlcul biliar voluminós, la qual cosa permet que aquest es precipiti a l’interior del duodè i obstrueixi el trànsit intestinal en un segment més estret de l’intestí prim. L’ili biliar es produeix en general en dones de més de setanta anys, i constitueix una complicació seriosa de la litiasi biliar, ja que requereix una intervenció quirúrgica per a extreure el càlcul biliar causant, i és mortal en gairebé un 20% dels casos.
En aproximadament també un 1% dels casos de colecistolitiasi avançats es desenvolupa un tumor maligne de vesícula biliar. Segons dades estadístiques, aquests tumors apareixen sobretot a partir de setanta anys i d’edat i quan els càlculs es troben calcificats, és a dir, quan es componen parcialment de calci. Això no obstant, encara no es coneixen els mecanismes a través dels quals es produeix aquesta complicació.
Diagnosi
La diagnosi se sol establir quan una persona, sobretot si és una dona, de més de quaranta anys, obesa i multípara, o una de les dues coses, presenta els símptomes característics de dispèpsia biliar o bé pateix sobtadament d’un còlic biliar. En alguns casos, però, el primer indici de la diagnosi es presenta quan en un pacient que no ha tingut antecedents de trastorns biliars, es produeix sobtadament alguna complicació característica, com ara colecistitis aguda o colangitis.
En l’exploració física, amb la inspecció i la palpació es poden obtenir algunes dades suggerents de litiasi biliar, per exemple icterícia o increment deldolor quan es prem lleument la part superior i dreta de l’abdomen, que es poden detectar en molts casos de còlic biliar, colecistitis o colangitis. Igualment, el mesurament de la temperatura corporal serveix per a detectar la presència i la gravetat d’una eventual complicació inflamatòria o infecciosa.
La confirmació de la diagnosi se sol obtenir realitzant diversos exàmens complementaris, com ara radiografies simples d’abdomen, estudis radiològics específics de les vies biliars, ecografia, gammagrafia o tomografia axial computada, a través de les quals és possible de detectar la presència de càlculs a l’interior de les vies biliars.
Les radiografies simples d’abdomen serveixen per a diagnosticar solament els càlculs calcificats, ja que el calci és l’únic component dels càlculs biliars que és clarament visible amb raigs X.
Els estudis radiològics de les vies biliars es realitzen prèvia introducció a l’organisme d’una substància de contrast que, pel fet que és opaca als raigs X i es reparteix específicament per l’interior de les vies biliars, possibilita d’observar-ne la forma i la grandària, i l’eventual presència de càlculs a l’interior. Els procediments més emprats són la colecistografia oral, la colangiografia intravenosa i la colangiografia retrògrada endoscòpica. En el primer, la substància de contrast s’administra unes quantes hores abans per via oral, és absorbida per la circulació sanguínia al tub digestiu, és captada pels hepatòcits i finalment excretada juntament amb la bilis. En la colangiografia intravenosa la substància de contrast és administrada alguns minuts abans per via intravenosa, i posteriorment es reparteix, a través de la circulació sanguínia, específicament pels teixits de les vies biliars. En la colangiografia retrògrada endoscòpica la substància de contrast s’administra directament als segments finals del colèdoc, a través d’una sonda especial que s’introdueix al duodè a través de la cavitat bucal, i immediatament s’introdueix a la resta de les vies biliars en direcció inversa a la que la bilis segueix normalment.
L’ecografia abdominal, un estudi que permet d’observar la forma i la grandària dels òrgans abdominals amb l’ús d’ones ultrasòniques, és una de les exploracions més útils en el cas de litiasi biliar, ja que en un elevat percentatge dels casos permet de diagnosticar el nombre, la grandària i la localització dels càlculs biliars.
La gammagrafia hepàtica, un estudi basat en l’administració prèvia d’una substància radioactiva i innòcua que té afinitat amb el teixit hepàtic i biliar, i la tomografia axial computada, una exploració en què es practiquen emissions de raigs X que incideixen des de nombrosos angles sobre un pla determinat de l’organisme, solen aportar dades molt valuoses, per bé que com que són molt costoses i sofisticades se’n reserva l’ús, en general, en els casos en què d’altres tècniques més senzilles, com els estudis radiològics o l’ecografia, no han estat eficaços a l’hora d’establir la diagnosi.
Quan interessa de saber quina és la composició dels càlculs biliars abans de procedir al tractament adequat, es realitza un drenatge de la bilis, és a dir que s’introdueix una sonda especial al duodè, a través de la qual durant alguns minuts es recull la bilis secretada pel fetge i la vesícula biliar. Posteriorment, la bilis recollida d’aquesta manera és analitzada al laboratori. Si hom estableix que presenta una proporció elevada de colesterol, i se suposa que els càlculs són de colesterol; si hi ha una proporció important de bilirubina lliure, en aquest cas s’infereix que els càlculs són pigmentaris.
Tractament
Esquemàticament, el tractament de la litiasi biliar comprèn dos vessants: el tractament simptomàtic, adreçat a atenuar-ne les manifestacions, i el tractament de fons, l’objectiu del qual és d’eliminar els càlculs o les causes, o bé totes dues coses alhora, i que per tant permet de prevenir-ne les complicacions. En molts casos cal procedir al tractament d’alguna d’aquestes complicacions, sobretot la colecistitis aguda, la coledocolitiasi o la colangitis.
El tractament simptomàtic és adreçat fonamentalment a atenuar la dispèpsia biliar i reduir les manifestacions del còlic biliar.
Per tal d’atenuar la dispèpsia biliar hom sol recomanar de seguir una dieta pobra en substàncies grasses, és a dir que s’aconsella l’abstenció o la moderació en el consum de carn rica en greix, embotits, fregits, salses, formatges grassos, ous, llet entera, mantega, olis i margarina. També és aconsellable abstenir-se de consumir espècies picants, com ara pebre o pebre vermell.
En aquest mateix sentit, per a prevenir les manifestacions característiques de la dispèpsia biliar que es produeixen després dels àpats, especialment la cremor i la pesadesa estomacal, sovint hom indica l’administració de pólvores alcalines, com ara hidròxid d’alumini, que han d’ésser ingerides durant els àpats o bé immediatament després. En alguns casos, també, es recepten uns medicaments anomenats anticolinèrgics que distenen les vies biliars i permeten que la bilis circuli cap a l’intestí prim més fàcilment i, per tant, afavoreixen la digestió dels greixos.
El tractament del còlic biliar consisteix bàsicament en l’administració de fàrmacs analgèsics, que redueixen el dolor, i antispasmòdics, que disminueixen la intensitat de les contraccions de la vesícula biliar i les vies biliars. Aquests fàrmacs són administrats per diverses vies segons el cas, de manera que de vegades cal emprar-los continuadament durant unes quantes hores, o excepcionalment dies, fins que el càlcul situat al conducte cístic sigui expulsat envers l’intestí prim.
El tractament de fons consisteix bàsicament a modificar les circumstàncies concretes que eventualment predisposen a la litiasi biliar, com ara l’obesitat o l’administració ininterrompuda de contraceptius orals; extreure quirúrgicament la vesícula biliar per a eliminar i prevenir la formació de nous càlculs biliars, o, en alguns casos, dissoldre els càlculs biliars ja formats.
La colecistectomia o extirpació quirúrgica de la vesícula biliar, és l’únic tractament de fons curatiu definitiu, ja que una vegada realitzada, solament en un percentatge relativament baix dels casos els càlculs es tornen a formar, ja no en la vesícula biliar sinó a l’interior del colèdoc, o, més estranyament, a l’interior de les vies biliars intrahepàtiques. La indicació de la colecistectomia depèn essencialment de les característiques de cada cas en concret. Això no obstant, en general es recomana que es realitzi quan el trastorn és simptomàtic, quan el pacient es troba en condicions de sotmetre’s a una intervenció quirúrgica que requereix anestèsia general, quan els càlculs s’han calcificat —en aquest cas per a prevenir específicament l’aparició d’un tumor maligne a la vesícula biliar— i quan no poden ésser presumiblement dissolts amb d’altres procediments.
En el cas de litiasi biliar no complicada, la colecistectomia es pot planificar amb anticipació durant algunes setmanes o uns quants mesos, segons les necessitats i les possibilitats de cada persona. Al contrari, de vegades la colecistectomia s’ha de realitzar amb una certa urgència, com s’esdevé en molts casos de colecistitis aguda, coledocolitiasi o colangitis, per a prevenir complicacions més greus.
Durant els dies previs a la intervenció, cal que el pacient ingressi a l’hospital per tal de sotmetre’s a una sèrie de proves complementàries, com ara cole-cistografia oral, colangiografia intravenosa, colangiografia retrògrada intravenosa, ecografia abdominal o gammagrafia hepàtica, que permeten de confirmar novament la diagnosi i establir amb més seguretat la localització, la grandària i el nombre de càlculs, com també les característiques anatòmiques de les vies biliars, que poden variar considerablement segons la persona.
Durant la intervenció quirúrgica mateixa, igualment, hom efectua una exploració radiològica de les vies biliars que s’anomena colangiografia peroperatòria, en què la substància de contrast s’introdueix per punció directa de la vesícula biliar o del conducte cístic, per tal de detectar la presència eventual de càlculs en altres òrgans de les vies biliars, com les intrahepàtiques o el colèdoc, que podrien haver passat desapercebuts. La realització d’aquest estudi és molt important, ja que, si efectivament es troben aquests càlculs als conductes biliars, es podran extreure durant la colecistectomia, amb la utilització d’unes pinces especialment dissenyades amb aquesta finalitat.
Després d’haver extret la vesícula biliar i abans de suturar els teixits cutanis, s’introdueix temporalment a l’interior de les vies biliars una sonda en forma de T, de manera que els braços queden situats a l’interior del colèdoc, i el peu es fa sortir a l’exterior de l’organisme, a través de la pell de l’abdomen. La finalitat d’aquesta sonda és doble. D’una banda, serveix per a evacuar la bilis secretada pel fetge, la qual, abans que cicatritzin les ferides quirúrgiques de les vies biliars, podria escampar-se per l’interior de la cavitat abdominal i provocar una peritonitis biliar. L’altra finalitat d’aquesta sonda especial és, una vegada més, permetre la realització d’exploracions radiològiques dels conductes biliars, ja que s’empra el peu de la sonda com un embut on s’aboca la substància de contrast. D’aquesta manera és possible de diagnosticar l’eventual presència de petits càlculs que durant la mateixa intervenció o després d’ella s’han desplaçat des de la vesícula biliar o els conductes biliars intrahepàtics fins al colèdoc, i alhora extreure’ls fàcilment, amb unes pinces especials que s’introdueixen a les vies biliars a través d’aquesta sonda. La durada de la intervenció comprèn, normalment, de 90 minuts a 120. La sonda en forma de T sol ésser extreta definitivament al cap d’algunes setmanes, quan després de la realització de diverses exploracions radiològiques de les vies biliars es comprova que ja s’han cicatritzat completament i que no contenen càlculs.
Després d’haver-los estat practicada una colecistectomia, la majoria dels pacients poden seguir una vida perfectament normal, per bé que es recomana la moderació en el consum de greixos, ja que ara l’organisme només disposa de la bilis procedent directament del fetge, que té un volum i una densitat inferiors als de la procedent de la vesícula biliar. L’extracció quirúrgica de la vesícula biliar garanteix, en la pràctica, l’eradicació definitiva dels còlics biliars i de la nova formació de càlculs en la vesícula biliar. Això no obstant, després de la colecistectomia, un petit percentatge de les persones operades continuen patint les manifestacions habituals de la dispèpsia biliar, en general pel fet que hi continuen havent d’altres trastorns digestius causants que no havien estat diagnosticats, com ara úlcera pèptica o malalties inflamatòries dels intestins. Igualment, en algunes persones es presenten seqüeles a conseqüència de les ferides quirúrgiques, com ara estretor del colèdoc o de l’esfínter d’Oddi, que alhora solen requerir una nova intervenció per tal d’ésser reparades. En darrer lloc, en alguns casos el manteniment d’una bilis excessivament rica en colesterol o bilirubina lliure, predisposa a la formació de nous càlculs, en general de diàmetre petit, a l’interior del colèdoc. Aquests darrers, si es produeixen quan ja s’ha retirat la sonda en forma de T, es tracten com qualsevol altre cas de coledocolitiasi.
Per a la dissolució dels càlculs biliars ja formats hi ha bàsicament dos procediments: la dissolució farmacològica, i un mètode modern, la litotrípsia biliar per ones de xoc extracorpòries.
La dissolució farmacològica de càlculs biliars, que pot ésser emprada només quan els càlculs es componen de colesterol, consisteix en l’administració de determinats àcids biliars, com l’àcid quenodesoxicòlic o l’àcid ursodesoxicòlic. Aquestes substàncies, d’una banda, actuen disminuint l’absorció intestinal de colesterol. De l’altra, després d’ésser ingerides oralment s’absorbeixen a la circulació sanguínia, són captades pels hepatòcits i finalment abocades a les vies biliars, juntament amb els altres components de la bilis, amb la qual cosa originen un efecte dissolvent dels càlculs de colesterol. En definitiva, disminueixen la proporció de colesterol a la bilis i afavoreixen la dissolució del colesterol ja solidificat a l’interior de les vies biliars. L’acció d’aquestes substàncies és progressiva, de manera que aquest tipus de tractament és prolongat i es requereixen entre 6 mesos i 24 per aconseguir la dissolució dels càlculs.
La selecció de les persones que es poden beneficiar de la dissolució farmacològica depèn de moltes circumstàncies concretes. Això no obstant, hi ha alguns requisits vàlids per a tots els casos, com ara absència de complicacions o simptomatologia molt intensa, que els càlculs siguin de colesterol, i que la grandària no passi dels 15 mm. Així, en la pràctica només un 20% dels pacients afectats per càlculs biliars són candidats potencials a aquest tipus de tractament. El resultat de la dissolució farmacològica és variable, per bé que, segons dades estadístiques, en aproximadament un 50% dels casos s’aconsegueix l’objectiu.
La litotrípsia biliar per ones de xoc extracorpòries és un procediment modern que en els darrers anys s’ha emprat al nostre medi. Les ones de xoc, un tipus d’ones relacionades amb els ultrasons, tenen la capacitat de travessar els teixits orgànics sense causar lesions, fins que arriben a desenvolupar una tensió mecànica capaç de superar les forces d’unió del material que constitueix el càlcul, i n’ocasionen la fragmentació. Els aparells generadors d’ones de xoc duen incorporat un ecògraf, amb el qual es localitza el càlcul. El procediment s’efectua sense necessitat d’aplicar anestèsia ni d’altres mesures complementàries, i la sessió no sol durar més de 40 minuts. Després de la fragmentació del càlcul, el tractament es complementa amb l’administració d’àcids biliars com els esmentats anteriorment, durant un període variable en cada cas, que és estipulat controlant l’evolució del procés amb ecografies i colecistografies; en general, aquests àcids s’administren fins a dos mesos després d’haver comprovat la desaparició dels càlculs als controls periòdics efectuats.
La selecció dels pacients que es poden beneficiar de la litotrípsia extracorpòria depèn de circumstàncies diverses. En general, el tractament és usat en el cas que la vesícula es mantingui en funcionament, quan hi ha un càlcul de colesterol d’un diàmetre inferior als 30 mm o bé fins a tres càlculs amb un volum litiàsic similar; d’altra banda, la situació dels càlculs ha de permetre que les ones de xoc puguin arribar-hi sense travessar el pulmó o els ossos. Si bé el procediment és encara recent, hom considera que el resultat és molt esperançador, de manera que s’aconsegueix la desaparició total de la colelitiasi aproximadament en un 50% dels casos.
El tractament de la colecistitis aguda requereix l’hospitalització urgent del malalt per tal de controlar l’evolució del trastorn i prevenir precoçment l’aparició d’un empiema vesicular o la perforació de la vesícula biliar. De manera esquemàtica, el tractament de la colecistitis aguda comprèn una fase inicial en què s’administren diversos fàrmacs per via intravenosa, com analgèsics per a atenuar el dolor, plasma per a compensar la pèrdua de líquids que comporta per a l’organisme la inflamació de la vesícula biliar, i antibiòtics per a combatre la infecció afegida, i una segona fase en què s’intenta d’estipular quin és el moment indicat per a procedir a la colecistectomia, ja que si la vesícula biliar no és extreta és molt possible que es presentin, més tard o més d’hora, nous episodis aguts de colecistitis.
El tractament de la coledocolitiasi i la colangitis que sovint aquesta ocasiona requereix igualment la internació del pacient en un medi hospitalari, i inclou bàsicament l’administració de fàrmacs analgèsics i antibiòtics, l’extracció dels càlculs situats al colèdoc i eventualment la realització d’una colecistectomia. L’extracció dels càlculs situats al colèdoc, que sovint cal realitzar de forma urgent per tal de desblocar el flux biliar, es pot realitzar amb unes pinces especials que s’introdueixen a les vies biliars a través d’una sonda gastro-duodenal, o bé durant el transcurs d’una colecistectomia introduint les pinces a través de la sonda en forma de T. En els casos més greus se sol triar la primera opció, i es deixa per a un segon moment, quan el pacient es trobi en un estat físic adequat, l’extracció de la vesícula biliar. Aquesta opció, igualment, és l’única possible en els casos en què prèviament s’ha extirpat la vesícula biliar i els càlculs s’han format o desplaçat posteriorment cap al colèdoc. Al contrari, quan l’estat físic del pacient ho permet, hom sol recórrer directament a la colecistectomia, que a més de permetre l’extracció dels càlculs del colèdoc, garanteix en la majoria dels casos l’eradicació definitiva del trastorn.