Definició
És anomenada pancreatitis la inflamació del pàncrees, que es pot presentar de manera sobtada o aguda, o bé de manera persistent o crònica. Aquest trastorn se sol manifestar en persones alcohòliques, després d’àpats abundants acompanyats de la ingestió de grans quantitats d’alcohol o com a complicació de la litiasi biliar, és a dir, la formació de càlculs a les vies biliars; sovint, però, es presenta sense causes demostrables, o bé com a conseqüència de trastorns metabòlics que interfereixen de manera directa o indirecta en la funció del pàncrees, com ara hipercalcèmia, o augment de la concentració de calci en la sang, o hemocromatosi, o dipòsit i acumulació de ferro al fetge.
La pancreatitis aguda, la forma de presentació més habitual de la malaltia, es manifesta bàsicament amb dolor abdominal intens, febre, nàusees i vòmits. Si bé habitualment aquest trastorn requereix l’hospitalització del pacient, en general remet al cap d’uns quants dies o algunes setmanes sense deixar seqüeles. Això no obstant, en alguns casos origina complicacions molt greus que poden resultar mortals, com ara xoc càrdio-vascular, insuficiència renal o hemorràgies internes greus.
La pancreatitis crònica, que es caracteritza per la producció de lesions pancreàtiques irreversibles, es manifesta fonamentalment amb dolor abdominal molt intens i persistent —que sovint planteja la necessitat d’extirpar quirúrgicament una part o la totalitat del pàncrees—, com també amb una disfunció progressiva de la glàndula pancreàtica, que en les etapes avançades del trastorn dificulta la digestió de les substàncies nutritives i duu el pacient a un estat de malnutrició. Igualment, és causa de diabetis, un trastorn caracteritzat per l’augment de la concentració sanguínia de glucosa.
Aspectes anatòmics i fisiològics
El pàncrees és un òrgan glandular, ja que sintetitza i secreta diverses substàncies; per això, quan s’inflama pot originar una fallada en aquesta funció, i aleshores es presenten les repercussions que comporta un defecte de les secrecions pancreàtiques. Aquestes repercussions poden ésser variades, perquè el pàncrees és una glàndula mixta que efectua una funció exocrina —sintetitza enzims digestius i els aboca a l’intestí prim— i una funció endocrina —elabora hormones i les secreta envers la circulació sanguínia—. Per tal de poder desenvolupar aquestes funcions, tan diferents, el pàncrees disposa de dos tipus d’estructures glandulars que es troben escampades per tot l’òrgan: els àcins glandulars i els illots de Langerhans.
La funció exocrina del pàncrees és realitzada pels anomenats àcins glandulars pancreàtics, una sèrie de glàndules microscòpiques que tenen cura d’elaborar i secretar, cap a l’interior del tub digestiu, l’anomenat suc pancreàtic, un líquid compost d’aigua, diversos minerals —com ara calci i potassi— i uns vint enzims diferents que són essencials per a la digestió de les substàncies nutritives contingudes als aliments. Entre aquests enzims, els més importants són l’amilasa, la funció del qual és de digerir els hidrats de carboni; la lipasa, que intervé en la digestió dels greixos, i la tripsina i la quimotripsina, que actuen en la digestió de les proteïnes. Si la inflamació de l’òrgan provoca una fallada en la funció dels àcins glandulars, es produiran consegüentment alteracions digestives, ja que els aliments no podran ésser degradats de manera adequada a l’intestí prim.
El suc pancreàtic, sintetitzat i secretat al llarg de tot el pàncrees, és recollit per nombrosos canalicles que convergeixen entre si fins que formen dos conductes accessoris: el conducte de Wirsung i el conducte de Santorini. El conducte de Wirsung, que travessa tot l’òrgan des de la cua fins al cap, pot desembocar al colèdoc, és a dir, la porció final de les vies biliars que transporten la bilis elaborada pel fetge fins al duodè, o bé al mateix duodè, justament al punt on desemboca el colèdoc. Precisament aquest estret contacte entre el colèdoc i el conducte de Wirsung possibilita que alguns trastorns de les vies biliars, com la litiasi biliar o presència de càlculs a l’interior de la vesícula o els conductes biliars, de vegades originin com a complicació una pancreatitis.
La funció endocrina del pàncrees és portada a terme pels anomenats illots de Langerhans, que es componen d’uns grups de cèl·lules, sense connexió amb els conductes glandulars, la funció fonamental de les quals és elaborar i secretar cap a la circulació sanguínia dues hormones, la insulina i el glucagó, que intervenen en la regulació de la glucèmia o concentració de glucosa en la sang. Així, si la inflamació del pàncrees afecta aquestes estructures, es presentaran manifestacions relacionades amb una alteració de la glucèmia.
Tipus
Segons la forma de presentació i l’evolució que segueix, hom diferencia esquemàticament tres tipus de pancreatitis: la pancreatitis aguda, la pancreatitis recidivant i la pancreatitis crònica.
La pancreatitis aguda, la forma de presentació més freqüent d’aquest trastorn, es caracteritza pel sobtat desenvolupament d’un procés inflamatori que afecta difusament tota la glàndula pancreàtica. Segons les característiques de la inflamació, alhora, es diferencien bàsicament dos subtipus de pancreatitis aguda: la pancreatitis aguda intersticial i la pancreatitis aguda necro-hemorràgica.
La pancreatitis aguda intersticial, anomenada també pancreatitis edematosa, comprèn aproximadament un 90% dels casos de pancreatitis aguda. En aquest cas, si bé l’òrgan es troba difusament engrossit pel trastorn, la inflamació es localitza especialment als espais estrets que separen els àcins glandulars entre si, sense que en sigui afectat el mateix teixit glandular. De fet, la pancreatitis aguda intersticial constitueix el subtipus més lleu de pancreatitis aguda, i en general remet al cap d’uns quants dies o algunes setmanes, ja sigui espontàniament o bé amb el tractament adequat, i el teixit pancreàtic recupera l’arquitectura i la funcionalitat que li corresponen. Això no obstant, en alguns casos evoluciona envers una pancreatitis aguda necro-hemorràgica.
La pancreatitis aguda necro-hemorràgica és menys habitual que l’anterior, però més greu. En aquest cas, la inflamació afecta tot el teixit pancreàtic, fins i tot l’interior dels àcins glandulars i els illots de Langerhans; a més, es produeixen nombrosos focus de necrosi o mort cel·lular, com també zones d’hemorràgies, ocasionades per l’esquinçament de petits vasos sanguinis. Per bé que de vegades es manifesta en el transcurs d’una pancreatitis aguda intersticial, la pancreatitis aguda necro-hemorràgica se sol presentar de manera sobtada en persones el pàncrees de les quals es trobava en condicions normals fins en aquell moment. Aquesta forma de pancreatitis aguda en constitueix el subtipus més greu, ja que se sol prolongar durant algunes setmanes i en molts casos origina complicacions mortals. Tanmateix, però, quan el malalt sobreviu, el pàncrees sol recuperar l’arquitectura i la funcionalitat adequades.
La pancreatitis recidivant constitueix un tipus especial de pancreatitis, caracteritzat per l’aparició de brots inflamatoris repetits més o menys aguts de la glàndula pancreàtica. En alguns casos, després de cada brot, el teixit pancreàtic recupera les característiques normals, com s’esdevé en el cas de pancreatitis aguda. En canvi, en altres casos, les lesions inflamatòries originen algunes seqüeles, com ara l’aparició de zones de cicatrització que determinen una deterioració de la funció pancreàtica, i que poden constituir el primer graó d’una pancreatitis crònica.
La pancreatitis crònica es caracteritza pel progressiu desenvolupament de diverses lesions al teixit pancreàtic, que sovint es produeixen en forma de brots, però que, a diferència del que s’esdevé en el cas de pancreatitis recidivant, són irreversibles i menen sempre, tard o d’hora a una deterioració substancial de la funció d’aquesta glàndula. Les lesions més característiques de la pancreatitis crònica consisteixen en la formació de zones de fibrosi o teixit cicatricial que determinen un enduriment de l’òrgan, l’atròfia o disminució del volum dels àcins glandulars i els illots de Langerhans, la producció d’irregularitats dels conductes pancreàtics —alguns segments dels quals solen trobar-se anormalment dilatats o estrets—, i l’aparició de càlculs o concrecions de calci a l’interior d’aquests conductes.
Causes
La inflamació del pàncrees presenta com a origen l’abocament i l’activació dels enzims digestius elaborats per l’òrgan a l’interior del mateix teixit pancreàtic. En aquestes circumstàncies, aquests enzims exerceixen sobre el mateix pàncrees la seva activitat digestiva fraccionant proteïnes, greixos i hidrats de carboni del teixit pancreàtic, és a dir, originant el que s’anomena autodigestió del pàncrees.
En condicions normals, el teixit pancreàtic es troba protegit de l’acció digestiva dels enzims que elabora per mecanismes diversos. En primer lloc, algunes cèl·lules pancreàtiques tenen cura de sintetitzar secrecions mucoses que cobreixen la superfície dels àcins glandulars, canalicles i conductes i els aïllen dels enzims. La majoria d’aquests enzims només s’activen quan entren en contacte amb la bilis, la qual cosa s’esdevé a l’interior del duodè. Així, doncs, si per qualsevol raó aquests mecanismes protectors fallen, els enzims pancreàtics s’activen a l’interior de la glàndula, exerceixen llurs efectes digestius al mateix teixit i originen una inflamació.
Quan la fallada dels mecanismes protectors és sobtada i passatgera es produeix una pancreatitis aguda. Si la fallada és lleu, només es produeix una inflamació difusa d’aquesta glàndula, que origina l’aparició d’una pancreatitis aguda intersticial. En canvi, si l’alteració és més important, s’esdevé la necrosi o mort cel·lular d’algunes zones de teixit pancreàtic, com també les hemorràgies consegüents a l’esquinçament dels vasos sanguinis que caracteritzen la pancreatitis aguda necro-hemorràgica.
La causa més freqüent de pancreatitis aguda és la litiasi biliar, és a dir, la presència de càlculs o concrecions sòlides a l’interior de les vies biliars, el conjunt d’òrgans i conductes que tenen cura de transportar la bilis elaborada pel fetge fins al duodè i als quals desemboquen els conductes pancreàtics. En el cas de litiasi biliar, la pancreatitis aguda es produeix quan un càlcul s’insereix als segments finals del colèdoc, i obstrueix el flux de la bilis i del suc pancreàtic fins al duodè. En aquestes circumstàncies, doncs, els enzims pancreàtics s’acumulen a l’interior del pàncrees, alhora que la bilis —procedent de les vies biliars— es desvia cap al conducte de Wirsung i activa els enzims acumulats a l’interior de l’òrgan.
Una altra causa molt freqüent de pancreatitis aguda és el consum excessiu d’alcohol, una substància tòxica per al pàncrees i el consum de la qual, a més, provoca una contracció de l’orifici de sortida dels conductes biliars i pancreàtics al duodè, cosa que impedeix l’evacuació adequada del suc pancreàtic. En general, la inflamació pancreàtica es desenvolupa després d’àpats abundants, especialment els rics en greixos i espècies picants. Aquestes substàncies, en conjunt, estimulen l’elaboració d’elevades quantitats d’enzims pancreàtics, la qual cosa, afegida a l’impediment en l’evacuació de les mateixes degut al consum alcohòlic, provoca la ineficàcia dels mecanismes protectors. De fet, encara no s’han pogut determinar quins són els mecanismes íntims involucrats en el desenvolupament de la pancreatitis aguda, però segons dades estadístiques, hom ha comprovat que un percentatge elevat dels casos es produeixen algunes hores després d’àpats abundants i greixosos acompanyats de la ingestió d’alcohol.
Amb una freqüència inferior, la pancreatitis aguda es produeix per l’acció tòxica d’alguns fàrmacs —com ara antiinflamatoris i analgèsics— o bé es manifesta per causes absolutament desconegudes, o que no es poden determinar clarament. Igualment, es manifesta a conseqüència de diversos trastorns que, directament o indirecta, poden alterar el funcionament del pàncrees, com ara traumatismes abdominals, cirurgia abdominal, processos infecciosos pancreàtics, càncer de pàncrees, hipercalcèmia o augment de la concentració de calci en la sang, hiper-lipèmia o augment de la concentració de substàncies grasses en la sang, i hemocromatosi o dipòsit progressiu de ferro al fetge.
La pancreatitis recidivant també es manifesta a causa de l’autodigestió de la glàndula pancreàtica, desencadenada generalment pels mateixos factors causals esmentats. En aquest cas, els episodis d’inflamació aguda es repeteixen, per bé que evolucionen de manera més desfavorable, ja que, per raons desconegudes, alguns sectors del pàncrees es lesionen de manera permanent; fins i tot, davant la successió de brots més o menys periòdics, s’originen les lesions irreversibles al teixit pancreàtic que caracteritzen la pancreatitis crònica.
La pancreatitis crònica es pot originar a conseqüència de les alteracions agudes esmentades, per bé que en molts casos les lesions pancreatiques irreversibles es desenvolupen progressivament sense que hi hagi antecedents d’episodis aguts per mecanismes que no són ben coneguts. Això no obstant, actualment es considera que aquest tipus de pancreatitis es produeix quan per alguna raó s’obstrueixen un canalicle pancreàtic o més d’un de diàmetre petit. En aquests casos, doncs, el sector de l’òrgan la comunicació del qual amb els conductes principals ha quedat obstruïda experimenta una acumulació d’enzims digestius que produeix el desenvolupament progressiu de les lesions que caracteritzen la pancreatitis crònica. Així, en una primera fase es produeixen dipòsits de concrecions sòlides formades per la precipitació de proteïnes i calci a l’interior dels canalicles i els conductes pancreàtics, la forma dels quals es distorsiona. Després, l’acumulació d’enzims origina un procés inflamatori, amb formació de teixit cicatricial i aparició de nòduls a l’interior de l’òrgan. Finalment, sobrevé l’atròfia dels àcins glandulars i dels illots de Langerhans, de manera que les funcions del pàncrees es deterioren progressivament.
Gràcies a dades estadístiques, hom sap actualment que la pancreatitis crònica resulta especialment freqüent en persones que pateixen d’altres trastorns, els quals són considerats malalties associades. Entre aquests trastorns, el més freqüent és l’alcoholisme, seguit a gran distància per diverses afeccions metabòliques, com ara hiperparatiroïdisme o funció excessiva de la glàndula paratiroide, hipercalcèmia, hiperlipèmia o hemocromatosi. Encara no es coneixen els mecanismes a partir dels quals aquestes malalties associades predisposen a l’aparició d’una pancreatitis crònica. Tanmateix, però, pel que sembla totes aquestes afeccions tenen en comú el fet que afavoreixen el dipòsit de diversos elements, com ara substàncies proteiques o calci, a l’interior dels canalicles pancreàtics, en provoquen a la llarga l’obstrucció i ocasionen, en conseqüència, les lesions que caracteritzen la pancreatitis crònica.
Freqüència, edat i sexe
En cas de pancreatitis aguda, la incidència del trastorn varia significativament segons la freqüència amb què es presenten les causes més importants, és a dir, la litiasi biliar i el consum d’elevades quantitats d’alcohol. Actualment no es disposa de dades estadístiques específiques sobre la incidència de la pancreatitis aguda en la població en general, per bé que se sap que gairebé Vl% dels ingressos hospitalaris són deguts a aquest trastorn.
L’edat de màxima incidència de la pancreatitis aguda es troba entre 30 anys d’edat i 70. La freqüència global que presenta és similar en ambdós sexes, per bé que és superior entre els homes quan l’origen correspon al consum d’alcohol, i superior entre les dones quan la causa és la litiasi biliar.
En cas de pancreatitis crònica, segons dades estadístiques, hom valora que gairebé vint-i-set de cada 100.000 habitants pateixen d’aquest trastorn.
L’edat de màxima aparició de la pancreatitis crònica se situa entre 40 anys i 50. Amb relació a l’alcoholisme, aquest trastorn és aproximadament tres vegades més freqüent en els homes que en les dones.
Manifestacions, evolució i complicacions
Les manifestacions del trastorn varien substancialment segons si es presenta de forma aguda o crònica. Així, en el primer cas predominen el dolor abdominal sobtat i intens, l’aparició de nàusees i vòmits, i l’elevació de la temperatura corporal, mentre que en el segon és predominant el dolor abdominal persistent i les manifestacions derivades d’una insuficiència pancreàtica, és a dir, una deterioració en les funcions de l’òrgan.
La pancreatitis aguda se sol presentar de forma brusca, en qüestió d’hores o pocs dies, i en molts casos característicament una estona després d’haver ingerit grans quantitats d’alcohol durant un àpat abundant.
La manifestació més freqüent de la pancreatitis aguda és el dolor, que es localitza a la part superior de l’abdomen, i sovint s’irradia cap a la regió central de l’esquena. El dolor sol ésser molt intens i de caràcter continuat, de manera que en molts casos impedeix de dormir, o fins i tot desperta el malalt durant el repòs. Tanmateix, però, de vegades es tracta d’una molèstia menys intensa en la regió superior de l’abdomen, o bé no és tan continuat, sinó que presenta exacerbacions periòdiques que obliguen el pacient a estar-se al llit. En molts casos, igualment, per raons desconegudes el dolor s’atenua quan hom s’ajeu de bocaterrosa o flecteix el tronc cap endavant; és per això que el pacient sol adoptar espontàniament aquesta posició.
Són igualment molt freqüents les nàusees i els vòmits, deguts tant al desordre digestiu que ocasiona la sobtada escassetat d’enzims pancreàtics al tub digestiu, com a la compressió que exerceix el pàncrees inflamat sobre l’intestí prim i l’estómac.
Una altra manifestació molt característica de la pancreatitis aguda és l’elevació de la temperatura corporal, que en absència de complicacions no sol superar els 39 °C. La febre, en el cas de pancreatitis aguda, es produeix a conseqüència de l’acció de diverses substàncies pirògenes abocades a la circulació sanguínia des del teixit pancreàtic lesionat.
D’altres manifestacions habituals, per bé que menys freqüents que les anteriors, són la distensió abdominal provocada per la mateixa inflamació del pàncrees; la contracció involuntària dels músculs de la paret anterior de l’abdomen, que es produeix com a mecanisme de defensa en la majoria dels trastorns aguts de la cavitat abdominal, i la interrupció del trànsit del contingut intestinal, que s’esdevé a causa de la compressió de l’intestí prim i es pot detectar per l’absència de deposicions i l’emissió de ventositats. Igualment, es pot desenvolupar icterícia o tonalitat groguenca de la pell, que es produeix quan, a causa del bloqueig de les vies biliars, la bilirubina, un pigment d’un color entre groc i verdós contingut a la bilis, es desvia envers la circulació sanguínia i es diposita posteriorment als teixits cutanis.
Entre un 60% i un 90% dels casos, totes les manifestacions esmentades remeten al cap d’uns quants dies, ja sigui espontàniament o bé amb l’aplicació del tractament adequat, alhora que el teixit pancreàtic comença a recuperar, progressivament, l’arquitectura i la funció que li corresponen normalment.
Al contrari, entre un 10% i un 40% dels casos, les manifestacions persisteixen durant unes quantes setmanes, o bé apareixen diverses complicacions molt diferents com ara coagulació intravascular, estat de xoc càrdio-vascular, insuficiència renal o insuficiència respiratòria, que poden ésser causa de mort. Aquestes complicacions es produeixen majoritàriament en el cas de pancreatitis aguda necro-hemorràgica. Tanmateix, de vegades es presenten en el transcurs d’una pancreatitis aguda intersticial.
La coagulació intravascular, és a dir, la formació de nombrosos i petits coàguls de sang a l’interior dels vasos sanguinis, juntament amb l’aparició de fenòmens hemorràgies per consum excessiu dels factors de la coagulació, és una de les complicacions més característiques de la pancreatitis aguda necro-hemorràgica. Aquesta complicació es produeix quan, a conseqüència de la necrosi, el teixit pancreàtic aboca a la circulació sanguínia quantitats elevades de cinina, una substància que desencadena l’adhesió dels elements sanguinis sòlids encarregats de la coagulació. Els petits coàguls així formats se solen localitzar als vasos sanguinis propers al pàncrees, i en general no atenyen el volum que seria suficient per a obstruir-los. Tanmateix, però, quan el procés de coagulació intravascular és molt disseminat per tot l’organisme, és possible que, a conseqüència de l’excessiu consum dels elements sanguinis que participen en la coagulació, les petites hemorràgies de les lesions pancreàtiques no s’aturin espontàniament i s’origini la pèrdua d’una quantitat de sang important. Igualment, la sang abocada a l’interior de la cavitat abdominal es va infiltrant pels òrgans propers i s’acumula especialment als teixits cutanis de l’abdomen, en general al costat esquerre o al voltant del llombrígol. Aquesta acumulació de sang als teixits cutanis o taques equimòtiques constitueix un signe indirecte de pancreatitis aguda necro-hemorràgica, que pot ésser detectat a ull nu.
El xoc càrdio-vascular, o la sobtada disminució de la irrigació sanguínia dels òrgans vitals, una de les complicacions més freqüents de la pancreatitis aguda, es presenta quan disminueix de sobte i intensament el volum de sang en circulació, bé a causa de la pèrdua de líquids des del pàncrees inflamat cap als espais propers, per vòmits abundants, o bé amb eventuals hemorràgies abdominals. Igualment, en alguns casos, la disminució de la irrigació sanguínia al ronyó ocasionada pel xoc, provoca l’aparició d’una insuficiència renal, és a dir, la incapacitat per part dels ronyons de complir les funcions que els corresponen de manera adequada. El xoc, i l’eventual insuficiència renal que origina, se solen presentar al cap d’unes quantes hores o alguns dies de l’inici dels símptomes de la pancreatitis aguda. Això no obstant, però, en aproximadament un 5% dels casos constitueix la primera manifestació del trastorn. Segons dades estadístiques, aquestes complicacions representen la causa principal de mort en el cas de pancreatitis aguda.
L’anomenada insuficiència respiratòria, és a dir, la incapacitat per part de l’aparell respiratori per a oxigenar adequadament la sang, es produeix, per mecanismes desconeguts, en aproximadament un 25% dels casos de pancreatitis aguda i es manifesta bàsicament amb cianosi o coloració blavosa de la pell i les mucoses, dispnea o sensació de manca d’aire i, en els casos més greus, crisis d’asfíxia.
Després de l’episodi agut de pancreatitis, igualment, en alguns casos es desenvolupen pseudoquists pancreàtics, és a dir, cavitats anormals a l’interior del pàncrees, de forma esfèrica, que contenen suc pancreàtic i restes de cèl·lules mortes, i que s’envolten d’una capa de teixit conjuntiu que l’organisme elabora per a aïllar aquests elements. Els pseudoquists pancreàtics, que poden ésser solitaris o múltiples, solen ésser petits, però de vegades arriben a fer més de vint centímetres de diàmetre. Aquesta seqüela de la pancreatitis aguda pot romandre asimptomàtica, o bé manifestar-se, més tard o més d’hora, amb símptomes similars als que ocasiona la mateixa pancreatitis aguda, com ara dolor abdominal, icterícia, sensació de pesadesa abdominal o diarrees. Igualment, de vegades els pseudoquists, per la grandària o bé per la localització que presenten, poden ésser palpats o detectats directament per la deformació que causen en la superfície abdominal.
D’altra banda, els pseudoquists, malgrat que es troben envoltats per una capa de teixit conjuntiu, poden arribar a infectar-se per l’entrada, en llur interior, de diversos tipus de bacteris continguts habitualment en les secrecions i els òrgans digestius, cosa que origina la formació d’un abscés, és a dir, una cavitat anormal que s’omple de pus. Els abscessos pancreàtics, que constitueixen una complicació tardana en més del 5% dels casos de pancreatitis aguda, es manifesten fonamentalment per la reaparició del dolor abdominal, febre elevada i esgarrifances. Igualment, si no es procedeix a tractar-los adequadament, els bacteris acumulats a l’interior es poden disseminar cap als teixits propers, o fins i tot es poden incorporar a la circulació sanguínia i difondre’s amb la sang a la resta de l’organisme.
La pancreatitis recidivant origina manifestacions similars a les causades per la pancreatitis aguda. Tanmateix, però, tant la intensitat com la durada solen ésser menors, i, igualment, les complicacions greus anteriorment esmentades són menys habituals. La freqüència a què se succeeixen els brots que caracteritzen la pancreatitis recidivant és molt variable. Hi ha persones que en pateixen només alguns brots al llarg de la vida. D’altres, en canvi, poden experimentar-los amb molta freqüència, fins i tot algunes vegades anualment. En la majoria d’aquests darrers casos, però, aquests brots constitueixen episodis d’exacerbació simptomàtica d’una pancreatitis crònica latent, que més tard o més d’hora menarà a una insuficiència pancreàtica.
La pancreatitis crònica se sol mantenir asimptomàtica durant alguns mesos o fins i tot anys, per bé que sovint és precedida per episodis progressivament més freqüents de pancreatitis recidivant. Les manifestacions més característiques de la pancreatitis crònica són en un principi dolor abdominal i, en general, més endavant, la insuficiència pancreàtica.
El dolor abdominal, que constitueix la manifestació inicial més freqüent del trastorn, es localitza a la part superior de l’abdomen, ja sigui en la regió central o bé al costat esquerre, i tendeix a irradiar-se intermitentment cap a l’esquena o l’espatlla esquerra. El dolor sol ésser intens i persistent, sovint s’incrementa després dels àpats o de la ingestió de begudes alcohòliques i, en molts casos, impedeix de dormir. Tanmateix, però, com en el cas de pancreatitis aguda, habitualment s’atenua quan el pacient s’ajeu de bocaterrosa al llit, o bé si flecteix el tronc cap endavant. En la majoria dels casos, el dolor es presenta de manera cíclica i persisteix durant algunes setmanes o alguns mesos, desapareix o s’atenua després durant unes altres setmanes o mesos i, finalment, es torna a presentar. De vegades, però, es manté de manera continuada durant molts anys, per bé que s’exacerba periòdicament. En les etapes més avançades del trastorn, en canvi, el dolor tendeix a atenuar-se o fins i tot desaparèixer de manera gradual, a mesura que la glàndula pancreàtica s’atrofia, és a dir, quan disminueix el volum de manera significativa.
La insuficiència pancreàtica es produeix en etapes avançades del trastorn quan, a conseqüència de l’atròfia, els illots de Langerhans i els àcins glandulars no són capaços d’elaborar i secretar respectivament quantitats d’hormones i enzims digestius adequades. Així, la insuficiència pancreàtica se sol manifestar quan després de molts anys d’evolució de les lesions, el dolor comença a minvar espontàniament. Però quan el trastorn és indolor, com s’esdevé aproximadament en un 5% dels casos, en constitueix la manifestació inicial. Igualment, de vegades, el dolor i la insuficiència pancreàtica es presenten conjuntament.
La primera manifestació de la insuficiència pancreàtica, en el cas de pancreatitis crònica, sol ésser la diabetis, o tendència a l’augment de la concentració de glucosa en la sang. Aquest trastorn metabòlic es produeix quan els illots de Langerhans no són capaços de secretar cap a la circulació sanguínia quantitats adequades d’insulina, una hormona que estimula l’entrada de la glucosa als diversos teixits de l’organisme per tal que sigui aprofitada energèticament.
En etapes més avançades, quan les lesions i l’atròfia impedeixen que els àcins glandulars elaborin i secretin cap al duodè quantitats adequades d’enzims digestius, es presenten d’altres manifestacions característiques de la insuficiència pancreàtica, entre les quals les més freqüents i més importants són l’esteatorrea o pèrdua de greixos amb les deposicions, que són voluminoses, fluides, brillants i anormalment clares o groguenques; la malabsorció o absorció inadequada de les substàncies nutritives contingudes als aliments, i la pèrdua de pes progressiva, que pot arribar a afectar més del 20% del pes habitual del pacient.
En absència de tractament oportú, la pancreatitis crònica mena inexorablement a un estat de mal-nutrició que s’intensifica de manera progressiva i resulta sobretot evident en les persones alcohòliques, a causa del defecte alimentari que les caracteritza. Igualment, sovint es produeixen complicacions diverses, moltes de les quals són potencialment mortals, com ara hemorràgies digestives importants, processos infecciosos greus de la cavitat abdominal o el desenvolupament, per causes desconegudes, d’un tumor maligne de pàncrees, com s’esdevé en aproximadament un 2% dels casos de pancreatitis crònica de llarga evolució.
Diagnosi
Hom basa la diagnosi d’aquesta malaltia sobretot en els símptomes i els antecedents que presenta el malalt, i és confirmada amb diverses proves complementàries, entre les quals les més importants són l’anàlisi de sang, les exploracions radiològiques de les vísceres abdominals, l’ecografia abdominal i la tomo-grafia axial computada.
La diagnosi de pancreatitis aguda se sol inferir quan una persona presenta sobtadament dolor a la part alta de l’abdomen, nàusees i vòmits, i febre, especialment si té antecedents de litiasi biliar o si algunes hores abans de l’aparició del dolor ha menjat molt i ha pres begudes alcohòliques. En canvi, la de pancreatitis crònica se sol inferir quan un malalt alcohòlic experimenta un dolor abdominal persistent.
L’anàlisi de sang permet de detectar diverses anomalies que són característiques de la pancreatitis. Una d’elles, que constitueix una dada molt a favor de la diagnosi de pancreatitis aguda, és l’increment en la concentració sanguínia de l’amilasa i la lipasa, enzims digestius elaborats pel mateix pàncrees i que en el cas de pancreatitis aguda són abocats a la sang en una quantitat elevada. Una altra anomalia sanguínia, característica de la insuficiència pancreàtica pròpia de la pancreatitis crònica avançada, és la disminució de la concentració de glucagó i insulina, la correcta valoració de la qual requereix sovint la realització prèvia d’una dieta especial, o bé l’administració de diversos tipus d’enzims o fàrmacs per via oral o per via intravenosa.
Les tècniques de diagnosi per imatges, és a dir, les exploracions radiològiques de les vísceres abdominals, l’ecografia abdominal o la tomografia axial computada, són útils en la detecció d’algunes anomalies anatòmiques característiques de la pancreatitis, com ara l’existència de càlculs de calci a l’interior dels conductes pancreàtics, la presència de pseudoquists o abscessos, o la compressió d’òrgans propers, com l’estómac o el duodè. Igualment, aquestes tècniques diagnostiques se sol·liciten per confirmar o descartar la presència de càlculs a les vies biliars, que, com ja s’ha assenyalat, constitueixen una de les causes més freqüents de pancreatitis aguda.
En molts casos, hom indica la realització d’un pancreatograma, un estudi radiològic específic del pàncrees que s’efectua introduint al conducte de Wirsung, amb una sonda especial que es fa passar des de la cavitat bucal fins al duodè, una substància de contrast, opaca als raigs X. Aquesta tècnica, doncs, permet de detectar algunes anomalies pròpies de la pancreatitis crònica, com ara l’estretor o la dilatació d’uns segments determinats dels canalicles i els conductes pancreàtics.
De vegades se sol·licita una anàlisi de la matèria fecal, amb la intenció de detectar la presència de quantitats anormalment elevades de substàncies nutritives, com s’esdevé característicament en casos avançats de pancreatitis crònica, quan els àcins glandulars no són capaços de secretar els enzims digestius adequadament.
Tractament i pronòstic
El tractament que s’estableix varia substancialment segons si es tracta d’una pancreatitis aguda o crònica, o segons l’eventual aparició de complicacions, per bé que en la majoria de casos requereix, més tard o més d’hora, l’hospitalització del pacient per diverses raons.
El tractament de la pancreatitis aguda, quan aquesta afecció es presenta sense complicacions, és adreçat fonamentalment a atenuar el dolor amb l’administració de diversos tipus de fàrmacs analgèsics; a prevenir l’estat de xoc —en aquest sentit, és imprescindible de valorar periòdicament la freqüència cardíaca, com també el volum de líquid emès per l’orina i els vòmits. Quan, segons les dades obtingudes a partir d’aquestes proves hom té en compte la possibilitat que l’estat de xoc es presenti, cal indicar hidratació amb seroteràpia i de vegades administrar sang o plasma per via intravenosa—; i a reduir la secreció d’enzims digestius per part del pàncrees, la qual cosa s’aconsegueix amb una dieta absoluta durant un període de 24 hores a 36. Aquestes mesures permeten de fer remetre els símptomes i aturar el procés inflamatori en la majoria dels casos.
Quan es presenten complicacions cal ingressar el malalt en una unitat de vigilància intensiva, on, a més de procedir a les mesures anteriorment esmentades, es tracten les alteracions que s’hagin presentat. Així, per exemple, en el cas de complicacions infeccioses s’administren els antibiòtics adequats; en el cas de xoc, s’intenta de reposar el líquid perdut per via intravenosa i s’administren diversos tipus de fàrmacs, com la dopamina; o bé, en cas d’insuficiència respiratòria, es procedeix a l’administració d’oxigen amb una màscara facial, o es connecta el malalt a un respirador artificial. De vegades, igualment, per tractar alguna complicació específica, com per exemple el desenvolupament d’abscessos pancreàtics, es planteja la necessitat de practicar una intervenció quirúrgica.
El tractament de la pancreatitis crònica és adreçat bàsicament a evitar les causes del trastorn, la qual cosa en molts casos s’aconsegueix eliminant el consum de begudes alcohòliques; a atenuar el dolor, i a contrarestar les conseqüències derivades de la insuficiència pancreàtica, és a dir, la diabetis i l’escassetat d’enzims digestius elaborats pel pàncrees.
Per atenuar el dolor se solen administrar diversos tipus de fàrmacs analgèsics. Tanmateix, però, donat el caràcter persistent del dolor abdominal en molts casos de pancreatitis crònica, i a l’addicció que genera el consum d’aquest tipus de fàrmacs quan s’administren durant llargs períodes de temps, l’elecció, les dosis i la durada del tractament analgèsic es programen i avaluen periòdicament en cada cas en concret.
Per tal de contrarestar la diabetis es recomana de seguir una dieta especial, pobra en hidrats de carboni, i sovint s’indiquen hipoglucemiants orals, és a dir, fàrmacs administrats per via oral que estimulen l’activitat endocrina pancreàtica i disminueixen la concentració de glucosa en la sang, o bé s’administra insulina, en general per via intravenosa.
Amb l’objectiu de compensar el defecte d’enzims digestius pancreàtics hom n’indica l’administració en preparacions específiques, per via oral, i es recomana la moderació del consum d’aliments, especialment els rics en greixos.
En alguns casos de pancreatitis crònica cal recórrer a una intervenció quirúrgica, ja sigui per a combatre el dolor o per a extirpar un pseudoquist voluminós que entorpeix el funcionament de la glàndula pancreàtica. El procediment quirúrgic més emprat per al tractament del dolor en la pancreatitis crònica és l’anomenada panereatectomia, és a dir, l’extirpació d’una part del pàncrees o bé de tot l’òrgan. La pancreatectomia és una intervenció quirúrgica important, per bé que gràcies a les tècniques actuals no origina complicacions intraoperatòries en la majoria dels casos. Amb l’extirpació quirúrgica d’una part del pàncrees o de tot l’òrgan s’aconsegueix en gairebé tots els casos d’eliminar, o reduir substancialment, la intensitat del dolor. Tanmateix, però, després de la pancreatectomia cal suplir artificialment la mancança orgànica dels enzims pancreàtics amb l’administració oral tota la vida i, igualment, cal contrarestar la diabetis que ocasiona la manca de pàncrees amb l’administració d’insulina també al llarg de tota la vida.