Definició
És anomenat càries dentària un trastorn crònic, molt freqüent, caracteritzat per una progressiva desintegració o excavació dels teixits durs de les dents. La càries és provocada per l’efecte corrosiu que sobre aquests teixits efectuen unes substàncies àcides elaborades pels bacteris que, en condicions normals, es localitzen a la cavitat bucal. Aquest trastorn, la incidència del qual augmenta progressivament a partir de tres anys d’edat, pot ésser afavorit per diverses circumstàncies, com ara la presència de petites fissures a l’esmalt de les dents, la manca d’una higiene dental acurada o el consum reiterat de farines refinades i sucres al llarg del dia. En les etapes inicials, quan l’erosió afecta únicament els teixits superficials de les dents, el trastorn pot ésser asimptomàtic o bé ocasionar un dolor moderat, que es percep quan hom ingereix aliments dolços o líquids molt freds o molt calents. Més endavant, en canvi, quan l’erosió afecta la polpa de la dent —on hi ha els nervis que transmeten la sensibilitat dolorosa—, el dolor se sol fer més intens i continuat. Igualment, en aquestes etapes és freqüent que el trastorn es compliqui a causa de la introducció de diversos bacteris als teixits que envolten l’arrel de la dent, que originen el desenvolupament d’un abscés dental o un flegmó.
Aspectes anatòmics i fisiològics
Les peces dentals, tant les de primera dentició o dentició temporal com les de la segona o definitiva, es componen fonamentalment de dues porcions: la corona, que és la que es pot observar directament, i l’arrel, que és la que s’insereix a l’os maxil·lar; el punt d’unió entre la corona i l’arrel és anomenat coll dentari.
Igualment, totes les peces dentals es componen, de dins a fora, de tres tipus de teixits: la polpa dentària, la dentina i l’esmalt dentari. La polpa dentària, situada bàsicament a l’arrel de la dent, és un teixit esponjós i porós, irrigat per nombrosos vasos sanguinis que aporten l’oxigen i els elements nutritius a la dent, i que es troba innervat per nervis petits que transmeten la sensibilitat a la pressió, a la temperatura i el dolor. La dentina, que envolta la polpa dentària i comprèn la major part del volum de la dent, és un teixit semblant al teixit ossi, dur i porós, constituït bàsicament per sals de calci, agrupades formant cristalls microscòpics. L’esmalt dentari, que forma una capa gruixuda que cobreix la dentina de la corona, és l’únic teixit de les dents que es pot observar directament en circumstàncies normals i constitueix el teixit més dur i compacte de l’organisme. L’esmalt també es compon fonamentalment de microcristalls de sals de calci, per bé que l’entramat que aquestes formen és més dens que el de la dentina i no presenta porositats.
L’arrel de les dents és envoltada per dues capes de teixits que la separen de l’os maxil·lar on són inserides: el cement dentari i el teixit periodòntic. El cement dentari és una capa molt fina de teixit compacte, similar al dels ossos, que envolta la dentina de l’arrel i gràcies al qual les dents es mantenen fixades sense possibilitat de moviment a l’interior de les cavitats de l’os maxil·lar on es troben. El teixit periodòntic és una capa de teixit conjuntiu que cobreix la cavitat òssia que correspon a la inserció de cada dent, que continua a l’exterior per la geniva i la presència de la qual esmorteeix l’impacte que es genera en mossegar o mastegar.
Causes i lesions
La càries es forma a conseqüència de l’efecte corrosiu que exerceixen sobre l’esmalt dentari les substàncies àcides elaborades per diversos tipus de bacteris que normalment es localitzen a la cavitat bucal.
Aquests bacteris es concentren sobretot en el que s’anomena placa dentària o placa bacteriana, una pel·lícula prima i transparent que es forma de manera continuada sobre la superfície de les dents i que es compon, a més de bacteris, de restes alimentàries, saliva i cèl·lules descarnades de l’interior de la boca. Els bacteris, que es nodreixen dels sucres que hi ha a la placa dentària, elaboren després d’ésser digerits diverses substàncies àcides que són corrosives per a l’esmalt dentari. Concretament, aquest efecte corrosiu consisteix en una fragmentació dels microcristalls de calci que formen l’esmalt dentari i, per tant, en un estovament del teixit.
La fragmentació dels microcristalls de calci i l’estovament del teixit incideixen inicialment en un petit sector de la superfície de l’esmalt dentari, que al principi adquireix una coloració marronosa característica. Més endavant, aquest sector de l’esmalt es desprèn de la resta de la dent i es forma un petit orifici o cavitat que constitueix la càries pròpiament dita.
Després que s’ha format la càries, l’erosió de la dent s’aprofundeix de manera progressiva, ja que la placa bacteriana, en distribuir-se sobre tota la superfície dental, s’introdueix igualment a la mateixa càries. Això permet que les substàncies àcides elaborades pels bacteris erosionin en profunditat i amplada l’esmalt dentari, i que més endavant afectin igualment la dentina, formada també per microcristalls de calci.
Finalment, el teixit de la polpa dentària, que a través de la cavitat formada comunica amb l’exterior, s’inflama i s’infecta, i, en absència de tractament, a la fi es necrosa o mor, la qual cosa comporta la mort de tota la dent i, tard o d’hora, el seu despreniment.
Hi ha diversos factors causals de la càries dental. En definitiva, actuen com a factors causals totes aquelles circumstàncies que, d’una manera o d’una altra, afavoreixen o incrementen la producció de substàncies àcides elaborades pels bacteris continguts a la placa dentària, prolonguen el contacte entre aquestes substàncies i l’esmalt dentari, o incrementen la superfície exposada d’aquest teixit. Esquemàticament, aquestes circumstàncies es poden agrupar en factors individuals, dietètics i bacterians.
Entre els factors individuals s’inclouen les circumstàncies, en general condicionades genèticament, que provoquen que una persona determinada tingui una major predisposició a patir de càries. Entre aquests factors, els més importants són la presència de petites fissures o cavitats naturals a la superfície de l’esmalt de les dents i una excessiva separació o proximitat entre les dents, ja que en aquests casos s’incrementa la superfície exposada de l’esmalt dentari o es dificulta la higiene correcta de la placa bacteriana. També constitueix un factor predisposant, regit genèticament, l’existència d’un entramat dels microcristalls de calci de l’esmalt menys dens del que és normal, la qual cosa potencia l’efecte corrosiu de les substàncies àcides elaborades pels bacteris. Igualment afavoreixen l’aparició de càries la manca d’una adequada secreció de saliva o diverses alteracions en la seva composició, ja que, en condicions normals, aquesta secreció neutralitza parcialment les substàncies àcides elaborades pels bacteris.
També hi ha diverses circumstàncies individuals no condicionades genèticament que afavoreixen el desenvolupament de càries. Aquest és el cas, per exemple, de diverses malalties cròniques que debiliten les defenses de l’organisme, com ara la cirrosi hepàtica. Igualment hi ha circumstàncies temporals que l’afavoreixen, com és l’embaràs, durant el qual és especialment freqüent l’aparició o l’agreujament de la càries; hom considera actualment que aquest darrer fet és degut a la relativa descalcificació materna que ocasiona l’elevat requeriment de calci per part del fetus i a les alteracions en la composició de la saliva que causen les modificacions hormonals pròpies de la gestació.
Els factors dietètics inclouen fonamentalment el consum habitual de diversos tipus d’hidrats de carboni o sucres, com la sacarosa, la glucosa, la fructosa, i el de farines refinades en general, ja que aquests productes constitueixen les substàncies nutritives a partir dels quals els bacteris que normalment habiten en la cavitat bucal elaboren les substàncies àcides que corroeixen l’esmalt dentari. Nombrosos estudis estadístics realitzats els darrers anys han confirmat la importància d’aquests factors dietètics en la causalitat de la càries. Així, s’ha comprovat que la incidència d’aquest trastorn és algunes vegades superior als països industrialitzats, on el consum de dolços i farines refinades és elevat, que en alguns països poc desenvolupats, en què el consum d’aquests aliments es troba molt poc estès.
Els anomenats factors bacterians comprenen el tipus i la quantitat de bacteris que es troben en la cavitat bucal. Entre aquests bacteris, el que és més perjudicial amb relació al desenvolupament de càries és l’anomenat Streptococcus mutans, ja que és capaç d’elaborar ràpidament quantitats importants de substàncies àcides i, a més, elabora d’altres substàncies que adhereixen fermament la placa dentària a les dents; l’adherència de la placa dentària dificulta la neteja de les dents i, com que és impermeable a la saliva, impedeix que aquesta secreció neutralitzi adequadament les substàncies àcides. De fet, els factors bacterians es troben íntimament relacionats amb els dietètics, ja que s’ha demostrat que si hom disminueix dràsticament el consum de sucres i de farines refinades igualment es redueix de manera significativa la quantitat de bacteris productors de càries, i viceversa, és a dir, quan s’incrementa el consum d’aquests aliments, aquests bacteris es reprodueixen més de pressa.
Freqüència i edat
Segons dades estadístiques, gairebé el 99% dels habitants dels països desenvolupats presenten una càries o més d’una a la dentadura.
La incidència d’aquest trastorn augmenta progressivament amb l’edat. Així, a 6 anys gairebé un 30% dels infants presenten càries; a 10 anys, gairebé un 64%, i a 14 anys, aproximadament un 82%.
La càries pot aparèixer en qualsevol edat, per bé que es manifesta amb més freqüència en uns determinats períodes de la vida, especialment entre 3 anys i els 10; entre 16 i 20, i entre 35 i 40.
En general, la freqüència d’aquest trastorn és similar en ambdós sexes, per bé que durant l’època reproductiva és lleument superior en les dones, a causa de l’elevada incidència que presenta durant la gestació.
Manifestacions i evolució
La càries dental sol ésser asimptomàtica fins que la cavitat que es forma a l’interior de la dent ateny la dentina, ja que aquest teixit, a diferència de l’esmalt dentari, és porós i es troba proper a la polpa dental, per on es localitzen els nervis de les dents. El lapse que necessita una càries des que s’inicia el procés fins que afecta la dentina i és simptomàtica és molt variable; de vegades són setmanes, fins i tot mesos o anys, ja que depèn de la intensitat amb què actuen els mateixos factors que n’han determinat l’aparició.
La manifestació inicial és un dolor suau o moderat que es localitza en la zona on es troba la peça dental afectada. En un primer moment, el dolor només es presenta quan hom prem la dent afectada o quan aquesta es posa en contacte amb aliments dolços o amb líquids molt freds o molt calents. I això perquè, en aquestes circumstàncies, s’estimulen les terminacions nervioses sensibles a la pressió, el fred o la calor, que hi ha a la polpa de la dent afectada. Més endavant, a mesura que la cavitat es va fent més gran i es va aproximant a la polpa dentària, el dolor esdevé més freqüent i intens, i fins i tot es pot despertar de manera espontània, sense ésser permanent.
Al contrari, quan la cavitat s’obre a la polpa dentària, el dolor esdevé continuat i molt intens, ja que en aquests casos les restes alimentàries i els bacteris entren per la cavitat fins a la polpa i originen una pulpitis, és a dir, la inflamació i la infecció d’aquest teixit. En aquestes etapes la intensitat del dolor pot ésser tan acusada que de vegades impedeix que el pacient faci la feina habitual o dormi bé.
Igualment, en les etapes avançades és habitual que el dolor s’irradiï des de la zona on es troba la peça dental afectada per la càries fins al coll, l’oïda o, fins i tot, una meitat de la cara, és a dir, fins a les regions facials que innerva el nervi que és irritat a l’interior de la polpa dentària.
En absència de tractament, la càries sol originar diverses complicacions i, a la fi, destrueix més o menys ràpidament tots els teixits de la dent on es localitza, la qual, en la majoria dels casos, es fragmenta i ha d’ésser extreta.
Complicacions
Les complicacions més freqüents es produeixen quan els bacteris, que ja s’acumulen a l’interior de la polpa dental, travessen el cement dentari i el teixit periodòntic, amb la qual cosa infecten els teixits veïns. Aquestes complicacions són l’abscés dentari o peria-pical, el flegmó dentari i el granuloma apical.
L’abscés dentari o periapical és una cavitat anormal plena de pus que es forma al teixit ossi que envolta l’arrel de la dent, a causa de l’acció dels bacteris que procedeixen de la polpa dentària, i que s’envolta d’una càpsula de teixit fibrós que el mateix organisme elabora per aïllar aquests bacteris.
Els abscessos dentaris se solen manifestar amb un dolor intens que es localitza a la zona de la dent afectada per la càries, per bé que sovint s’irradia fins al coll, una orella o mitja cara, i que característicament es presenta o s’incrementa quan es mosseguen o es masteguen aliments, quan s’ingereixen líquids freds o molt calents o bé quan hom exerceix una pressió a la dent involucrada. Igualment, quan són grans, poden ocasionar febre, malestar general, dificultat per mastegar i empassar-se els aliments, i també per girar el cap, i inflamació dels ganglis limfàtics que es troben per sota de les mandíbules.
Una altra manifestació de l’abscés, quan no es tracta en les seves fases inicials, és el flegmó dentari, és a dir, la inflamació i la infecció dels teixits tous que es troben per sota de les genives, que es produeix quan els bacteris continguts en un abscés dental travessen la càpsula de teixit fibrós que l’envolta i s’obren pas, a través del teixit ossi circumdant, fins a les genives. El flegmó dental forma un bony o una inflor per sota de la geniva, que habitualment s’estén al llarg de diverses peces dentals. En el cas de flegmó dentari, el dolor, que també es percep al llarg d’algunes dents, té un caràcter pulsatiu, s’incrementa i s’atenua. D’altra banda, el segment de la geniva afectat es troba envermellit i, en alguns casos, es produeixen petites perforacions per les quals és buidat el pus.
Els abscessos dentaris solen involucionar al cap d’uns quants dies o poques setmanes, amb la instauració del tractament oportú. Això no obstant, en alguns casos deixen com a seqüela un granuloma apical, és a dir, una mena de tumor format per petits vasos sanguinis, bacteris i restes de cèl·lules mortes, embolcallat per teixit conjuntiu. El granuloma apical sol ésser asimptomàtic, però la seva senzilla presència, com la de l’abscés dental, ja comporta un perill per a l’organisme, ja que els bacteris que hi són continguts poden, en un moment determinat, introduir-se a la circulació sanguínia i provocar una infecció en d’altres òrgans, com per exemple en les articulacions, o fins i tot una infecció massiva de l’organisme disseminada per la sang.
Diagnosi
La diagnosi de la càries dentària és senzilla, ja que en la majoria dels casos es pot fer inspeccionant la superfície de les peces dentàries a ull nu o bé amb la utilització d’espèculs per la cara interna de les dents.
Això no obstant, sovint la inspecció es complementa amb radiografies destinades a avaluar l’extensió de la cavitat a l’interior de la peça dental, detectar la presència de càries petites o situades en zones inaccessibles mitjançant els espèculs, o diagnosticar la presència d’un abscés dentari o d’un granuloma apical.
Tractament
El tractament varia fonamentalment segons la profunditat de la càries i l’eventual presència de complicacions. Això no obstant, sempre requereix l’actuació d’un facultatiu i gairebé sempre una petita intervenció, en què se sol procedir a l’administració d’anestèsia local, per tal que sigui indolora.
Quan la càries afecta només l’esmalt de les dents i la dentina, en primer lloc hom neteja i llima la cavitat. Tot seguit, hi ha bàsicament dues possibilitats: si el buit que ha quedat es troba contingut per la resta de dent sana, s’omple i obstrueix la càries amb una obturació metàl·lica o de plàstic. Al contrari, si el forat que ha quedat és massa obert per a subjectar l’obturació, es talla la part superior i perifèrica de la dent fins a obtenir una columna o eix sobre el qual s’insereix una corona artificial, generalment de material sintètic i de color semblant al de la dentadura. Per fixar la corona artificial, entre aquesta i la dent es distribueix una capa de cement especial.
Quan la càries ja ha afectat la polpa dentària cal recórrer a una endodòncia o desvitalització de la dent. Aquest tractament, que s’efectua al llarg de dues sessions o més, consisteix en primer lloc a netejar la polpa, extreure els teixits infectats i eliminar els nervis mitjançant unes llimes petites. Després s’omple el buit amb materials especials i s’obstrueix la dent amb una obturació.
En el cas d’abscés periapical o flegmó dentari, abans de procedir al tractament de la càries hom sol administrar fàrmacs per a atenuar el dolor i la inflamació, i antibiòtics per a combatre la infecció. Això és degut al fet que, quan la zona es troba inflamada, els medicaments anestèsics no poden actuar sobre els nervis de la polpa i, per tant, no es pot introduir l’instrumental quirúrgic a l’interior de la dent.
Per a buidar el pus dels abscessos periapicals i els flegmons dentaris que no cedeixen amb el tractament antibiòtic, hom hi practica una incisió, en el primer cas a través de la mateixa càries i la polpa, i en el segon a través de la geniva.
El granuloma apical és extirpat amb una intervenció quirúrgica senzilla.
L’extracció de la peça dentària afectada per la càries es reserva per als casos més greus, en què el trastorn ja ha afectat pràcticament tots els teixits i la dent ja no pot mossegar o mastegar aliments.
Prevenció
La prevenció de la càries se centra, esquemàticament, en una sèrie de mesures destinades a augmentar la resistència de les dents davant l’acció de les susbstàncies àcides que destrueixen la dent, a disminuir la intensitat dels factors bacterians i a combatre els factors dietètics.
Les mesures preventives destinades a augmentar la resistència de les dents inclouen bàsicament l’ús de fluor, la correcció de les anomalies en la disposició de les peces dentals i el recobriment de les fissures naturals de l’esmalt dentari.
El fluor és un element que, en incorporar-se a l’esmalt dentari, incrementa la resistència de l’entramat que formen els microcristalls de calci davant l’acció corrosiva dels àcids bacterians, Tanmateix, però, perquè constitueixi una prevenció eficaç de la càries dental cal que s’incorporin unes quantitats determinades de fluor a l’esmalt de manera continuada, sobretot durant la infantesa i l’adolescència. En la pràctica, la utilització de fluor com a mesura preventiva de la càries es pot dur a terme de diverses maneres, ja sigui administrant fluor per via general o bé amb l’aplicació directa d’aquesta substància sobre les dents.
Amb l’administració de fluor per via general es possibilita l’arribada de l’element fins a l’esmalt den-tari a través de la circulació sanguínia; així s’esdevé en el cas de fluoració de les aigües potables, en la incorporació de fluor a la sal de taula o en dissoldre pastilles de fluor en l’aigua que es beu. Segons dades estadístiques, la fluoració de les aigües potables és a dir, el fet d’afegir compostos fluorats als dipòsits d’aigua potable en les zones geogràfiques en què l’aigua té una reduïda concentració d’aquest element, és la més eficaç d’aquestes mesures preventives, ja que va adreçada a tota la població que beu aigua de l’aixeta, i, d’altra banda, actua de manera continuada. De fet, als països que apliquen aquesta mesura ja fa alguns anys, s’ha aconseguit de reduir substancialment la incidència de la càries dental. Quan la fluoració de l’aigua potable no es practica intensivament, com s’esdevé en la majoria dels Països Catalans, hom recomana la dissolució de pastilles de fluor en l’aigua que es beu. Aquesta mesura, però, ha d’ésser practicada cada dia fins a catorze anys d’edat perquè sigui efectiva. La incorporació de fluor a la sal de taula, que es duu a la pràctica des d’alguns anys enrere en diversos països europeus, com ara Suïssa, també s’ha demostrat com a mesura preventiva eficaç.
D’altra banda, el fluor es pot incorporar igualment per contacte directe amb l’esmalt dentari, per bé que en aquest sentit cal emprar concentracions més elevades d’aquest element. A la pràctica, hi ha bàsicament tres procediments preventius d’aplicació directa de fluor a l’esmalt de les dents: l’aplicació tòpica de fluor, els gargarismes de fluor i la utilització de pastes dentifrícies fluorades. L’aplicació tòpica de fluor s’aconsegueix amb la utilització d’un dispositiu plàstic, adaptat a la forma de la dentadura, que, ple de compostos de fluor, s’introdueix a la cavitat bucal durant alguns minuts; aquesta pràctica requereix la intervenció d’un odontòleg i s’ha de realitzar cada sis mesos fins a catorze anys d’edat perquè sigui efectiva. Els gargarismes de fluor consisteixen en la introducció a la cavitat bucal d’un líquid que té una concentració elevada de fluor i amb el qual cal efectuar gargarismes durant aproximadament un minut, de manera que el líquid es distribueixi àmpliament sobre la superfície de totes les peces dentàries; per tal que aquest procediment sigui efectiu cal realitzar-lo durant la infantesa, setmanalment o quinzenalment, fins a catorze anys d’edat. La utilització de pastes dentifrícies fluorades es troba molt estesa al nostre medi, ja que gairebé totes les pastes dentifrícies d’ús comú contenen fluor. Tanmateix, però, aquesta mesura preventiva només representa un complement de la raspallada de les dents.
Una altra mesura preventiva destinada a incrementar la resistència a la càries és la correcció de les anomalies en la disposició de les dents, com ara l’excessiva distància o aproximació entre les peces dentàries, que, respectivament, incrementen la superfície exposada de l’esmalt dentari o bé en dificulten la higiene. Aquesta mesura preventiva s’ha de realitzar durant la infantesa o la pubertat i sovint requereix la pràctica d’ortodòncia, és a dir, l’aplicació temporal de diversos elements metàl·lics que es fixen a les peces dentals, alhora que hi efectuen una pressió lleu, però continuada, fins aconseguir que es desplacin cap a la localització adequada.
Hom també recomana, en el cas dels infants, el cobriment de les fissures de l’esmalt dentari, és a dir, de les petites erosions o cavitats naturals que presenta aquest teixit, amb l’objectiu de reduir la superfície exposada d’esmalt. En general, les fissures de l’esmalt, després d’haver netejat acuradament la superfície de la dent, es cobreixen amb una capa de resina acrílica resistent a l’acció corrosiva dels àcids bacterians.
Les mesures preventives destinades a reduir la intensitat dels factors bacterians consisteixen fonamentalment en una higiene bucal adequada, destinada específicament a impedir que la placa dental, que es forma de manera continuada, s’acumuli durant llargs períodes de temps en la superfície de les dents. Així, hi ha bàsicament dos procediments, que, d’altra banda, es complementen entre si: la raspallada de les dents i l’ús de fil de seda o fil dental.
La raspallada de les dents ha de començar a realitzar-se quan el nen ja té la dentició temporal completa, cap a 3 o 4 anys d’edat. S’ha d’efectuar cada dia, sobretot abans que hagin passat vint minuts després de cada àpat i, com a mínim, immediatament després d’esmorzar, dinar i sopar. S’ha de realitzar d’una manera sistemàtica, sobre cada una de les dents, tant per la cara anterior com per la cara posterior i la superior. En general, hom recomana d’efectuar petits moviments verticals iniciant-los al punt d’unió de les genives amb les dents per arrossegar les restes alimentàries i els bacteris que normalment es concentren en aquesta zona. Però per a la cara superior de les dents, que és menys llisa, és més aconsellable d’efectuar un moviment circular, en forma de remolí. És igualment convenient de raspallar suaument les genives, com si es fes un massatge. Es calcula que tot el procediment, per tal que sigui correcte, s’ha de prolongar durant uns tres minuts.
Per tal d’aconseguir una higiene bucal adequada, després de raspallar les dents cal emprar un fil de seda o fil dental, fi i resistent, que s’ha de fer lliscar pels espais que separen cadascuna de les peces dentals entre si, amb la finalitat d’arrossegar les restes alimentàries abans que es formi placa dentària en una zona inaccessible al raspall de les dents.
Per tal de combatre els factors dietètics que afavoreixen el desenvolupament de la càries convé d’ésser moderat en el consum de sucre i aliments dolços com ara xocolata, galetes o turrons. En general, i molt especialment en els infants, es recomana de consumir aquesta mena d’aliments exclusivament durant els àpats, sempre que immediatament després es procedeixi a raspallar les dents i s’utilitzi seda dental per a reduir el temps d’exposició de l’esmalt als àcids bacterians. Al contrari, es poden consumir sense problemes dolços sintètics elaborats amb sacarina o derivats que no contenen sucres productors de càries.
Finalment, per a controlar l’eventual desenvolupament de la càries, es recomana d’adreçar-se periòdicament a l’odontòleg des de tres anys d’edat i en general aproximadament cada sis mesos.