Definició
És anomenat embaràs múltiple el desenvolupament simultani de dos o més fetus a la cavitat uterina.
Freqüència, causes i tipus
L’embaràs múltiple és una situació relativament freqüent que es produeix de manera aproximada en 1 de cada 80 embarassos. En la majoria dels casos es tracta d’embarassos dobles, o bessons, en què es desenvolupen dos fetus.
Són molt menys freqüents els embarassos triples, anomenats també bessonada de tres, en què es desenvolupen tres fetus, ja que es presenten solament en 1 de cada 8.000 gestacions. D’altra banda, els embarassos de quatre fetus o més encara són en la pràctica més aviat excepcionals.
Els embarassos múltiples es poden produir per dos mecanismes diferents. En les dues terceres parts dels casos —prenent com a base que el més freqüent és que es tracti de bessons—, l’embaràs múltiple és un embaràs biovular, anomenat també embaràs bivitel·lí, o embaràs bizigòtic, caracteritzat pel fet que cada fetus deriva del desenvolupament d’un òvul diferent i també de diferents espermatozoides. En aquest cas, per tant, la similitud de la càrrega genètica d’ambdós bessons serà la mateixa que amb qualsevol altre germà, i aleshores es diu que són bessons fraterns. Aquest tipus d’embaràs múltiple solament es pot presentar quan en un mateix cicle menstrual tenen lloc dues ovulacions. Si es dóna aquesta circumstància, els dos òvuls poden ésser fecundats pels espermatozoides procedents d’una sola ejaculació, o de diverses ejaculacions produïdes dins del període fèrtil. Cadascun d’aquests òvuls, procedents d’un sol ovari o un de cada costat, atenyen la cavitat uterina i s’implanten a la mucosa uterina independentment. Per tant, es desenvolupen dues placentes i dues bosses de les aigües independents. En algun cas és possible que ambdós ous s’implantin molt a la vora l’un de l’altre —i en formar-se dues placentes es fonen l’una amb l’altra—, i que una part de les bosses quedi adherida.
No se sap la causa per la qual en alguns cicles menstruals es produeixen ovulacions múltiples que afavoreixen aquest tipus d’embarassos múltiples. S’ha comprovat que la tendència a tenir embarassos múltiples biovulars es pot transmetre hereditàriament, de manera que és freqüent que es donin casos entre les dones d’una mateixa família. Solament de vegades es té constància que les ovulacions múltiples han estat afavorides per l’administració de medicaments que estimulen l’ovulació, com els que es poden indicar de vegades en el tractament de l’esterilitat.
En una tercera part dels casos, l’embaràs múltiple és un embaràs uniovular, anomenat igualment embaràs univitel·lí o embaràs monozigòtic, caracteritzat pel fet que ambdós fetus deriven d’un sol òvul i un sol espermatozoide. En aquest cas, cal destacar que ambdós bessons, anomenats bessons idèntics, tenen la mateixa càrrega genètica. Així, doncs, solament es produeix la fecundació d’un òvul, però en el procés de segmentació de l’ou es produeix una duplicació de les cèl·lules i per tant es desenvolupen dos embrions.
Segons la fase de la segmentació de l’ou en què es produeixi la duplicitat, es poden produir diversos tipus d’embaràs uniovulars. En general la duplicitat es produeix en l’estadi de mòrula, i ambdós embrions es troben units a una sola placenta, cadascun amb el seu cordó umbilical. En aquests casos la bossa de les aigües es troba dividida en dos compartiments per una membrana que separa ambdós embrions. Excepcionalment la duplicitat es produeix en fases més precoces, en què es formen dues placentes i dues bosses d’aigües totalment independents.
També és possible que la duplicitat tingui lloc en fases més avançades i que es formi una sola bossa de les aigües. En aquest darrer cas, es pot produir una separació incompleta dels embrions, i per tant es poden formar bessons conjunts, anomenats també siamesos, que són fetus parcialment units entre ells, que fins i tot poden compartir alguns òrgans no duplicats. Així, per exemple, es poden formar fetus siamesos que estiguin units per la part inferior de l’esquena, i que tinguin per a ambdós un sol os sacre, un sol recte i una sola vagina.
No se saben quines són les causes que indueixen el desenvolupament d’embarassos uniovulars, ni s’ha detectat que mantinguin cap relació amb l’herència.
En les dues terceres parts dels embarassos múltiples que es presenten, els fetus són tots dos del mateix sexe, i, en aquests casos, predominen una mica més les dones que els homes. En la resta dels casos, el sexe d’ambdós fetus és diferent. Quan es tracta d’un embaràs uniovular el sexe d’ambdós fetus és sempre el mateix. En canvi, en els biovulars el sexe pot ésser igual o diferent.
Símptomes, trastorns i precaucions
En l’embaràs de bessons s’intensifiquen tots els símptomes i els signes de l’embaràs simple, pel fet que les estructures en desenvolupament es troben duplicades i per tant també s’incrementa la secreció d’hormones característica de l’embaràs. Per la mateixa raó, els trastorns propis de la gestació solen ésser especialment intensos.
Per a evitar o reduir els trastorns que es presenten és aconsellable que la dona gestant extremi les atencions i les precaucions indicades per a l’embaràs en general, i que són descrites en d’altres articles d’aquest mateix capítol. Especialment, cal que tingui cura de controlar la dieta per tal que subministri les substàncies nutritives necessàries per al desenvolupament d’ambdós fetus, però evitant d’augmentar excessivament de pes.
En general, la dona gestant d’un embaràs múltiple pateix moltes més nàusees i vòmits que les altres, i en alguns casos arriba a presentar una hiperèmesi gravídica per a la qual se’n requereix la detecció i el tractament adequat.
Igualment, hi solen ésser més intensos els dolors ossis a l’esquena i la pelvis, se solen formar varices i hemorroides amb gran facilitat i l’anèmia és freqüent. Per a evitar o atenuar aquests símptomes es poden adoptar les mateixes mesures útils per a l’embaràs en general.
A causa del desenvolupament duplicat dels fetus i les estructures annexes, l’abdomen es distén abans que en l’embaràs simple, i arriba a atènyer una grandària superior. Per tant, la dona gestant pot haver de fer un esforç superior també al que és habitual per a efectuar els moviments respiratoris, la qual cosa li pot produir una sensació de dificultat respiratòria. A més, el seu pes augmenta considerablement, més del que és habitual, la qual cosa contribueix a incrementar el cansament. Per aquesta raó convé que la dona gestant reposi al llit si més no unes deu hores diàries. A més, convé també que moderi l’activitat física, sobretot al final de l’embaràs. Igualment, és preferible que durant els dos darrers mesos eviti les relacions sexuals i no efectuï desplaçaments llargs ni viatges.
Complicacions
En l’embaràs de bessons hi ha un perill superior que en l’embaràs simple que es produeixin complicacions, pel fet que les necessitats d’ambdós fetus són superiors a les d’un sol, la distensió de l’úter és superior que en els altres casos i els nivells hormonals són molt elevats.
Els avortaments espontanis, especialment en les fases avançades, i els naixements prematurs, són dues vegades més freqüents en els embarassos múltipes que en els simples.
També són molt més freqüents la toxèmia gravídica i les alteracions placentàries, com el despreniment prematur de la placenta i la placenta prèvia.
Com a conseqüència d’aquestes complicacions, el perill que s’alteri el creixement dels fetus és superior; així, el creixement intrauterí es pot retardar, de manera que en néixer es trobin escassament desenvolupats per a la data en què es produeix el part. Sovint, a més, hi ha una discordança ponderal entre ambdós bessons.
En general, les complicacions són més freqüents en els embarassos uniovulars, pel fet que ambdós fetus han de compartir estructures comunes. Habitualment els bessons uniovulars són més petits que els biovulars, presenten anomalies congènites més sovint i el risc que morin abans del naixement és superior.
En alguns casos d’embaràs uniovular es produeix una alteració en el desenvolupament dels vasos sanguinis umbilicals i es forma una comunicació entre la vena procedent d’un fetus i l’artèria que irriga l’altre. Quan es forma aquesta alteració, una gran part de la sang procedent d’un fetus pot passar a la circulació de l’altre i produir-se una transfusió sanguínia constant de l’un a l’altre. Així, en conseqüència, el bessó receptor de la sang es desenvolupa excessivament, mentre que el bessó que és donant difícilment ho pot fer, i pot arribar fins i tot a morir.
Diagnosi i controls mèdics de l’embaràs de bessons
La diagnosi de l’embaràs de bessons es pot confirmar a través de l’examen físic i les proves complementàries. Així, en efectuar la palpació abdominal es poden advertir les prominències causades pels dos caps o les dues natges. A més, en efectuar el mesurament de l’altura de l’abdomen es pot comprovar que és superior a la que s’hauria d’esperar segons la fase de l’embaràs.
La confirmació definitiva de la diagnosi es pot obtenir realitzant una ecografia, que permet d’observar la duplicitat abans que es pugui apreciar amb l’examen físic. A més, l’ecografia mostra el tipus de placentació, única o doble, i imatges de la bossa de les aigües i del sexe dels fetus, la qual cosa pot orientar sobre el tipus d’embaràs múltiple de què es tracta.
Quan es diagnostica un embaràs múltiple cal extremar els controls mèdics per tal d’evitar les complicacions o poder diagnosticar-les i tractar-les a temps.
En general se sol augmentar la freqüència dels controls, de manera que a partir del cinquè mes hom els sol indicar quinzenals i a partir del vuitè mes setmanals.
En els controls mèdics s’efectuen ecografies per tal d’avaluar el desenvolupament dels fetus i també d’altres proves complementàries, com ara càrdio-tocografies o amniocentesis, per a determinar si pateixen de deficiència d’oxigenació. En alguns casos cal l’administració de medicaments per a inhibir les contraccions uterines i evitar d’aquesta manera l’avançament del part.
Si malgrat les mesures adoptades es presenten contraccions freqüents o bé es determina que hi ha un risc que apareguin complicacions, de vegades és útil que la dona gestant sigui ingressada en un centre sanitari on es pugui controlar adequadament l’evolució de l’embaràs amb completa seguretat.
En l’actualitat s’intenta d’evitar tant la prematuritat important —com s’esdevé en el cas que el part es produeixi abans de les trenta-cinc setmanes de gestació—, com la prolongació excessiva de l’embaràs que pot ésser l’origen del retard del creixement i la hipermaduresa. La data oportuna del part de bessons s’avalua, segons les estadístiques, entre la setmana 38 i la 40.
El part de bessons
Molt sovint, el part de bessons s’inicia en fases menys avançades de l’embaràs que el part d’un embaràs simple. De mitjana, el part s’avança unes tres setmanes a la data prevista, i els nounats pesen uns 2.500 g.
En general el part s’inicia de manera espontània. Tanmateix, però, si en atènyer la setmana que fa quaranta no s’ha desencadenat espontàniament, hom el sol induir amb l’administració de medicaments o bé s’efectua una cesària.
En la majoria dels casos, el part de bessons es pot produir sense complicacions per la via vaginal normal. Tanmateix, però, les complicacions del part són més freqüents que en els embarassos simples.
D’altra banda, és relativament freqüent que un o ambdós fetus es trobin col·locats en una posició anormal que dificulti el part i faci necessari de recórrer a tècniques especials, com ara la cesària. Solament en una mica menys de la meitat dels casos els dos fetus estan ben col·locats en la posició més habitual en qualsevol embaràs, amb el cap de cara avall. En poc més de la tercera part, un dels fetus es troba en aquesta posició, però l’altre se situa invertit, amb el cap de cara amunt i les natges en la part més baixa. En els casos restants, un fetus o ambdós es troben situats transversalment, de manera que el cap, el tronc i les natges es troben a la mateixa alçada.
Gairebé en les tres quartes parts dels casos, el part s’inicia amb la sortida d’un dels fetus col·locat cap per avall, que se sol produir sense dificultat. El part del primer fetus sol ésser fins i tot més ràpid que en un embaràs simple pel fet que en general és més petit.
Després de la sortida del primer fetus se sol produir una pausa curta, de 3 a 20 minuts de durada, en què es redueix la intensitat de les contraccions. A continuació, aquestes tornen altra vegada i s’inicia el part del segon bessó.
Les complicacions són més freqüents en el part del segon fetus pel fet que sovint es troba col·locat en una posició anormal. A més, després del naixement del primer es pot produir el despreniment de la placenta abans que el segon hagi nascut.
Una altra complicació que es pot presentar és que l’úter no es contregui adequadament per la gran distensió que ateny. En conseqüència, la durada del part es pot prolongar, i hi ha perill més gran que el fetus pateixi trastorns i que es produeixin hemorràgies després del part. Per a evitar-ho es poden administrar medicaments que incrementin les contraccions uterines.
Després del part es pot comprovar si es tracta d’un embaràs univitel·lí o bivitel·lí per les característiques de la placenta i les semblances entre tots dos infants. Els bessons univitel·lins són sempre del mateix sexe, i presenten característiques molt semblants o idèntiques. Així, ambdós individus solen tenir les mateixes empremtes digitals, el mateix grup sanguini, el mateix color de cabell i de pell, la mateixa forma de les orelles i el color de l’iris dels ulls.
El part dels siamesos pot ésser especialment difícil i gairebé sempre cal efectuar una cesària. Després del naixement és difícil separar-los, i sovint no se’n pot aconseguir la supervivència després que s’han separat.
Pronòstic
En la majoria dels casos, l’embaràs i el part de bessons es poden desenvolupar sense complicacions si s’adopten les mesures adequades. Tanmateix, però, l’embaràs i el part de bessons comporten un risc de complicacions superior que en l’embaràs simple. Algunes d’aquestes complicacions poden ésser greus i arribar a causar la mort d’un o de tots dos fetus i, amb menor freqüència, de la dona gestant. Per aquesta raó la mortalitat de la mare és superior en els embarassos múltiples que en els simples, i la mortalitat fetal era fins fa poc gairebé quatre vegades superior.
Per tal de reduir la mortalitat causada per les complicacions, és imprescindible que en l’embaràs de bessons se segueixin estrictament els controls mèdics adequats i que el part es realitzi sota supervisió mèdica en un centre sanitari adequadament dotat per a atendre la dona i els nounats.