S’anomena esterilitat un trastorn de la reproducció que consisteix en la incapacitat d’una persona o, millor encara, d’una parella, de concebre fills amb la pràctica de relacions sexuals normals. Es considera que una parella és estèril quan no ha aconseguit un embaràs després de mantenir relacions sexuals regulars durant un cert període de temps, que habitualment s’estableix en dos anys.

L’esterilitat es diferencia d’un trastorn diferent que de vegades s’empra com a sinònim, la infertilitat, tal com estrictament s’anomena un trastorn consistent en un impediment perquè la dona pugui tenir fills pel fet que pateix d’avortaments espontanis repetits. Així, doncs, la diferència entre ambdós trastorns rau en el fet que les dones infèrtils queden embarassades, però els seus embarassos no arriben a terme, mentre que en el cas d’esterilitat no es produeix mai un embaràs amb les relacions sexuals normals. Les seves causes, la diagnosi i el tractament són diferents, i en aquesta obra la infertilitat és descrita en l’article que tracta de l’avortament espontani, en aquest mateix capítol.

Freqüència i causes

L’esterilitat és un trastorn relativament freqüent que afecta aproximadament entre un 12% i un 15% de les parelles. Un 40% dels casos és degut principalment a un trastorn existent en l’home, un 55% són causats fonamentalment per un trastorn en la dona i en un 5% no és possible d’arribar a establir-ne la causa. De totes maneres, cal tenir en compte que, a més de la causa fonamental, ja sigui un trastorn en l’home o en la dona, en un 30% dels casos també contribueix a l’esterilitat algun trastorn de l’altre membre de la parella.

L’esterilitat pot ésser causada per nombrosos factors, ja que l’origen pot correspondre a qualsevol alteració que afecti algun dels diversos fenòmens que participen en el procés de la reproducció.

En el cas d’esterilitat de causa masculina, és a dir, quan l’origen del trastorn rau en l’home, el més freqüent és que sigui deguda a una alteració en la formació d’espermatozoides, o espermatogènesi, que pot ésser causada per diversos trastorns. Els factors que alteren més sovint l’espermatogènesi són els trastorns que exposen els testicles a una temperatura relativament elevada, la qual cosa és inadequada per a la correcta formació dels espermatozoides. Les causes més freqüents d’elevació de temperatura al testicle són la criptorquídia, caracteritzada pel fet que el testicle no davalla cap a l’escrot i roman així a la cavitat abdominal, i el varicocele, que consisteix en una dilatació venosa que incrementa l’acumulació de sang a l’escrot. Menys habitualment, l’alteració de l’espermatogènesi és deguda a alguna complicació o seqüela de malalties del testicle, com l’orquitis, que pot ésser causada per una parotiditis d’origen víric que afecti l’adult. D’altres trastorns capaços d’alterar l’espermatogènesi són les malalties endocrines que afectin la regulació hormonal que manté la hipòfisi sobre la funció testicular.

També poden causar esterilitat masculina els trastorns que alteren la permeabilitat de les vies que han de recórrer els espermatozoides des dels testicles fins a l’exterior, com poden ésser l’epididimitis, l’uretritis o l’estenosi uretral. Aquests trastorns poden ésser de causa congènita, o bé provocats per traumatismes o infeccions. D’altres causes són els trastorns que alteren l’ejaculació i impedeixen que el semen es dipositi adequadament a la vagina, com és el cas de l’hipospàdies.

L’esterilitat de causa femenina és originada fonamentalment per alteracions de les trompes uterines, que consisteixen principalment en obstruccions que impedeixen la davallada dels òvuls des dels ovaris fins a l’úter i la seva trobada amb els espermatozoides. Les obstruccions poden ésser degudes a un defecte congènit, però més sovint es produeixen com a seqüela d’una infecció anterior, i sobretot d’infeccions cròniques o repetides que sovint ocasionen escassos símptomes i passen desapercebudes. També l’endometriosi localitzada a les trompes pot causar esterilitat. Més estranyament, l’obstrucció és causada per un tumor. En d’altres casos, l’alteració de la trompa no consisteix en una obstrucció, sinó en una manca de mobilitat de les parets a conseqüència de la qual els òvuls no són captats ni transportats adequadament des de l’ovari fins a l’úter.

Un altre tipus de trastorns causants d’esterilitat femenina són les alteracions del cicle ovàric, especialment quan determinen una absència d’ovulació. El seu origen pot correspondre a trastorns del mateix ovari, com ara tumors o micropoliquistosi ovàrica. Més sovint, la causa rau en una alteració de les secrecions hormonals que regulen el cicle, ja sigui originada al mateix ovari, a la hipòfisi o en una altra glàndula endocrina.

D’altres causes d’esterilitat femenina són les alteracions localitzades al coll uterí que impedeixin l’accés de l’esperma a la cavitat uterina. Sovint, l’alteració consisteix en una anomalia del moc cervical produïda per un trastorn hormonal que fa que el moc sigui inadequat per a la penetració dels espermatozoides. També poden obstruir el coll uterí les infeccions cròniques i les estenosis o estretors cervicals.

Menys sovint, l’esterilitat femenina és deguda a una alteració del cos de l’úter que bloca l’accés a la cavitat uterina o a les trompes de Fal·lopi, com pot ésser una anomalia congènita, un tumor o una infecció.

Les malformacions vaginals són una causa poc freqüent d’esterilitat femenina.

En alguns casos, l’esterilitat no és deguda a un trastorn específic de l’home ni de la dona, sinó a una incompatibilitat immunitària entre les secrecions genitals d’ambdós. En aquests casos, l’esterilitat és deguda al fet que les secrecions genitals femenines contenen anticossos que inactiven específicament els espermatozoides continguts en l’esperma de la seva parella. En conseqüència, els espermatozoides ejaculats queden blocats al coll de l’úter.

Els trastorns esmentats no sempre ocasionen solament per si mateixos una incapacitat total d’aconseguir una fecundació. Així, molts dels trastorns masculins esmentats només alteren relativament la formació de l’esperma, i el semen ejaculat conté espermatozoides actius, per bé que en una concentració relativament baixa o amb una activitat reduïda. Els trastorns testiculars, per exemple, solament poden causar esterilitat completa quan afecten tots dos testicles, ja que si n’hi ha un de sa elaborarà esperma normalment. Igualment, els trastorns hormonals generals poden reduir la formació d’esperma, però sense arribar a anul·lar-la. De la mateixa manera, hi ha trastorns femenins que alteren relativament el cicle ovàric o el funcionament de les trompes uterines, però no suprimeixen del tot la possibilitat que hi hagi ovulacions o fecundació. En aquests casos, l’esterilitat pot ésser deguda al fet que en una mateixa parella coincideixin diversos trastorns els efectes dels quals es potencien.

D’altra banda, poden contribuir també a l’esterilitat diversos factors que per si mateixos probablement no en causarien, però que podrien agreujar els trastorns esmentats. Així, hi ha la possibilitat que les alteracions de l’espermatogènesi s’agreugin si l’home treballa habitualment en un ambient calorós, com ara en uns alts forns o en un forn de pa. En alguns casos també contribueix a l’esterilitat l’abús de l’alcohol i d’altres drogues, com el haixix, perquè podrien alterar la regulació hormonal de l’espermatogènesi en l’home i del cicle ovàric en la dona.

A més, és relativament habitual que les parelles estèrils pateixin de trastorns emocionals, però no s’ha pogut demostrar que aquests siguin la causa de l’esterilitat. Tanmateix, però, és probable que els trastorns emocionals agreugin d’altres alteracions causants d’esterilitat a través del control cerebral sobre la funció hipofítica.

A més de totes les causes esmentades també poden causar esterilitat els trastorns sexuals que impedeixen la pràctica d’unes relacions sexuals completes. Així, la fecundació no pot tenir lloc en el cas d’impotència o de vaginisme, ja que impedeixen la penetració vaginal ni en els casos més greus d’ejaculació precoç, en què l’emissió de semen es produeix abans que la penetració.

Diagnosi

La diagnosi d’esterilitat s’estableix quan una parella no ha aconseguit cap embaràs després d’un cert temps de mantenir relacions sexuals regulars sense emprar cap mètode anticonceptiu. S’accepta en general que el temps mínim necessari per a considerar que una parella és estèril és de dos anys. Passat aquest temps és improbable que s’aconsegueixi un embaràs, de manera que si la parella vol tenir fills cal efectuar un estudi per a establir la causa de l’esterilitat i poder adoptar la mesura més adequada. Tanmateix, però, com que de vegades les proves diagnostiques o el tractament solen prolongar-se bastant, el temps necessari per a definir l’esterilitat se sol escurçar com més gran és la dona, ja que el risc que es presentin complicacions en l’embaràs i el part o que el nen experimenti defectes congènits són superiors. Així, si la dona té entre 30 i 35 anys es recomana d’iniciar l’estudi després d’un any de no haver aconseguit cap embaràs, i si té més de 35 anys, als sis mesos.

Com que les possibles causes de l’esterilitat són diverses, les proves requerides per a diagnosticar l’origen del problema poden ésser nombroses. Així, per a intentar de reduir el temps de l’estudi i evitar al màxim les molèsties ocasionades a la parella, s’efectuen en primer lloc les proves més senzilles i que puguin ésser útils per a diagnosticar els trastorns més habituals.

L’estudi de l’esterilitat s’inicia amb la realització d’una història clínica detallada tant de l’home com de la dona. La seva finalitat fonamental és de determinar si algun dels membres de la parella pateixen o han patit d’alguna malaltia que pugui ésser causant d’esterilitat, o bé si prenen alguna medicació o consumeixen algun producte que pugui alterar les funcions reproductives. Igualment, és útil per a establir les característiques del cicle menstrual de la dona i valorar si els hàbits sexuals de la parella són adequats per a la fecundació.

Inicialment s’efectua també un examen físic general i un examen específic de l’aparell genital, que pot ésser útil per a detectar algun trastorn. Amb el mateix objectiu es realitza també una anàlisi general de sang i orina. És una pràctica estesa que aquesta part de l’estudi s’efectuï només a la dona, perquè sol ésser ella la que consulta el ginecòleg. Tanmateix, però, atesa la gran proporció de casos en què l’esterilitat és de causa masculina, l’home s’ha de sotmetre a l’estudi també des del primer moment.

Si en la història clínica i l’examen físic es detecta algun trastorn que pogués ésser degut a una malaltia causant d’esterilitat s’efectuen a continuació les proves més indicades per a diagnosticar-la, segons el cas. Si no és així, es van realitzant sistemàticament una sèrie de proves fins que es detecta alguna anomalia.

Una de les primeres proves que s’efectua en la dona és el mesurament de la temperatura basal, que consisteix a mesurar regularment la temperatura corporal en repòs, amb la finalitat de determinar si es produeix l’ovulació. Aquesta tècnica es basa en el fet que la temperatura corporal basal s’incrementa entre 0,2 i 0,4 °C en el moment de l’ovulació i es manté d’aquesta manera durant tota la segona part del cicle. Perquè el resultat de la prova sigui fiable, el mesurament de la temperatura corporal basal s’ha de fer en repòs i tots els dies a la mateixa hora, especialment al matí abans de llevar-se. És preferible de col·locar el termòmetre al recte, tot i que també es pot posar a la vagina, però en qualsevol cas sempre al mateix lloc. Els mesuraments de la temperatura s’anoten cada dia en un gràfic mil·limetrat especial que permet de veure clarament si es produeix algun canvi de la temperatura. En general hom efectua el mesurament durant alguns cicles menstruals, al cap dels quals es pot concloure que l’ovulació és normal si la temperatura s’incrementa a meitat de cicle i es manté elevada fins a la menstruació següent. En canvi, si la temperatura no segueix aquest cicle es pot deduir que no hi ha ovulacions. També és possible que es trobi que el canvi de la temperatura es produeix molt abans o molt després de la data esperada, la qual cosa pot ésser deguda a una alteració de la regulació hormonal del cicle.

Una altra de les primeres proves que hom sol realitzar és una anàlisi d’esperma, o espermiograma, consistent a analitzar al laboratori l’esperma ejaculat per a conèixer-ne les característiques químiques i les cèl·lules que conté. Aquest mètode d’examen avalua la funció de tots els òrgans que participen en la formació del semen, principalment dels testicles, les vesícules seminals i la pròstata. Es poden trobar diverses alteracions causants d’esterilitat, la més greu de les quals és l’absència total d’espermatozoides en el semen, o azoospèrmia, que indica sens dubte que l’esterilitat és deguda a una alteració de la funció testicular.

Si les proves anteriors no defineixen clarament la causa se sol practicar una prova postcoïtal, o prova de Huhner-Sims, que consisteix a examinar les secrecions del coll uterí després del coit, per a valorar la capacitat dels espermatozoides d’accedir al moc cervical i desplaçar-se a través d’ell. S’efectua durant el període en què hauria de tenir lloc l’ovulació —que es pot preveure amb el mesurament de la temperatura basal—, perquè és quan el moc cervical es troba teòricament en les millors condicions per a la fecundació. Perquè la concentració d’espermatozoides en el semen sigui màxima es recomana d’efectuar la prova després d’uns quatre dies d’abstinència sexual. Després d’un coit, i abans que hagin passat dotze hores, es recullen mostres de les secrecions del fons de la vagina i de l’interior del canal cervical. Aquestes mostres s’examinen amb un microscopi per a comprovar si es troba una bona concentració d’espermatozoides i si es desplacen adequadament al moc cervical. A més, es valoren les característiques del moc cervical per a comprovar si són les més adequades per a la fecundació.

Com a alternativa a la prova anterior es pot efectuar la prova de penetració in vitro, que consisteix a observar el resultat d’ajuntar en el laboratori una mostra de semen i una altra de moc cervical. Es realitza també en l’època d’ovulació i al cap d’uns dies d’abstinència. La mostra de semen es pot obtenir per masturbació, i la de moc cervical es recull directament com en la prova anterior. Aquest estudi valora igualment la capacitat de penetració dels espermatozoides en el moc i la mobilitat que els correspon.

Una altra de les proves que en general cal realitzar és l’anomenada histerosalpingografia, que consisteix en el registre de successives radiografies de la cavitat pèlvica efectuades a mesura que s’introdueix a la cavitat uterina i els conductes de les trompes uterines una substància opaca als raigs X. Amb aquest mètode s’obtenen imatges del contorn interior de l’aparell genital femení, que són molt útils per a saber si hi ha una bona comunicació interna de l’extrem de les trompes uterines a la vagina.

Segons els resultats de les proves esmentades, en alguns casos cal efectuar-ne posteriorment d’altres, com és la biòpsia d’endometri, que pot ésser eficaç per a comprovar si en l’endometri es produeixen els canvis propis del cicle femení, adequats per a la reproducció. De vegades aquesta prova es realitza en el transcurs d’una microcolpohisteroscòpia, o MCH, tècnica que permet de visualitzar directament l’interior del coll i la cavitat uterina. Una altra de les proves que pot ésser eficaç en aquests casos és la laparoscòpia, consistent en la visualització directa de la cavitat abdominal amb la introducció d’un dispositiu especial a través de la paret abdominal. Aquest estudi és molt útil per a diagnosticar trastorns que afectin els ovaris o les trompes.

Tractament

El tractament destinat a solucionar l’esterilitat és extremament divers, segons la causa. En aquest sentit, en primer lloc cal recórrer als procediments adequats per a solucionar el trastorn causal, ja sigui en l’home o en la dona. I quan això no és possible, hom pot recórrer a tècniques que permetin d’aconseguir una fecundació amb l’ajut de procediments mèdics específics.

En un primer moment, fins i tot abans d’iniciar les proves, de vegades cal adoptar algunes mesures per a facilitar al màxim el funcionament dels òrgans reproductors i l’eficàcia de la relació sexual per a aconseguir la fecundació. Amb aquestes mesures, hi ha parelles afectades per trastorns lleus que poden aconseguir l’embaràs, especialment quan l’esterilitat és deguda a una deficiència relativa d’espermatozoides o a irregularitats del cicle ovàric. Per a afavorir la fecunditat, en principi, cal mantenir un bon estat de salut general tant física com psíquica. Així, convé que els membres de la parella solucionin qualsevol problema de salut que puguin tenir i que evitin els estats de tensió emocional o de cansament. Igualment, convé que mantinguin una alimentació equilibrada i variada que els permeti de mantenir-se en uns límits de pes normals i que evitin el consum de qualsevol tipus de drogues. Per a facilitar la fecundació, convé de realitzar el coit precisament quan se suposa que es produeix l’ovulació, data que es pot determinar amb els mateixos sistemes que s’empren en el mètode anticonceptiu basat en l’abstinència periòdica, amb el càlcul pel calendari, el mesurament de la temperatura basal o l’observació del moc cervical. A més, convé de mantenir relacions sexuals amb una freqüència adequada, perquè s’ha comprovat que les parelles que tenen poca activitat sexual experimenten més sovint esterilitat. Per a facilitar la penetració dels espermatozoides, és convenient que la dona s’estigui ajaguda després del coit, amb les cames lleugerament flectides, i que eviti les dutxes vaginals.

Si amb les mesures esmentades no s’aconsegueix l’embaràs es poden seguir diversos tractaments segons la causa que origina el trastorn.

Així, si l’esterilitat és deguda a determinats trastorns masculins, hom pot recórrer a algun tipus de tractament quirúrgic, tot i que no sempre es pot solucionar el problema. Quan, per exemple, s’ha diagnosticat una criptorquídia en l’adult, el testicle ja pateix lesions irreversibles, però se sol efectuar una intervenció per a extirpar-lo, perquè hi ha el perill que es desenvolupi un tumor maligne. Naturalment, aquesta intervenció no millora la fertilitat, però si el trastorn és unilateral després de l’operació es pot efectuar un tractament hormonal per a millorar la formació d’esperma en el testicle no afectat. En el cas d’un varicocele s’efectua igualment una intervenció quirúrgica que consisteix a efectuar una lligadura de la vena espermàtica per a evitar el reflux de sang a l’escrot. Amb aquest tractament s’aconsegueix una millora relativa de la qualitat de l’esperma en el 80% dels casos, per bé que solament en una quarta part s’aconsegueix l’embaràs. Si l’esterilitat és deguda a una anomalia del conducte deferent es pot realitzar una intervenció de microcirurgia per a aconseguir la continuïtat del conducte, que té èxit en la majoria dels casos. Igualment, es poden corregir quirúrgicament determinats defectes, com ara l’epispàdies.

Quan l’esterilitat masculina és deguda a una inflamació crònica, de vegades és útil l’administració d’antiinflamatoris i antibiòtics. L’esterilitat masculina causada per trastorns hormonals es pot tractar, amb molt bons resultats, administrant les hormones adequades per a cada cas. Hom pot recórrer igualment a l’administració d’hormones, com la gonadotropina coriònica humana, o a d’altres substàncies que estimulen l’espermatogènesi, com el citrat de clomifè, per tal de millorar la qualitat de l’esperma en els casos que no s’aconsegueix l’embaràs amb el tractament específic del trastorn causant.

En l’esterilitat de causa femenina també es pot recórrer a diversos tractaments, segons la causa que es presenti. Així, si l’esterilitat és deguda a una inflamació crònica, s’administren antibiòtics i antiinflamatoris, i en el cas d’endometriosi s’efectua el tractament hormonal adequat. Quan es diagnostica una obstrucció de les trompes uterines o una anomalia de l’úter de vegades és útil de practicar una intervenció quirúrgica que les corregeixi. En aquests casos, amb les tècniques de microcirurgia actuals, es poden corregir amb èxit i aconseguir l’embaràs en un 40% dels casos.

Quan l’esterilitat femenina és deguda a una manca d’ovulació per causes hormonals, se solen aconseguir molt bons resultats amb l’administració de les hormones necessàries per a cada trastorn específic o de medicaments que estimulen l’ovulació, com el citrat de clomifè. Aquests medicaments indueixen sovint a la maduració de diversos fol·licles, i, per tant, el despreniment simultani de diversos òvuls de manera que, en solucionar-se el problema, no és estrany que es produeixin embarassos múltiples.

En els casos en què l’esterilitat és deguda a una alteració sexual hom efectua el tractament corresponent a cada cas.

Si el trastorn causant no arribés a poder-se solucionar hi ha la possibilitat d’aconseguir l’embaràs amb la inseminació artificial o les tècniques de reproducció artificial.

Inseminació artificial

La inseminació artificial és un mètode de tractament de l’esterilitat que consisteix en la introducció de semen a l’interior de l’úter amb un dispositiu tècnic. S’empra quan l’esterilitat és causada per un trastorn masculí o per una incompatibilitat entre les secrecions masculines i les femenines, sempre que la funció de l’aparell reproductor femení sigui normal.

Segons la causa de l’esterilitat, hom pot recórrer a la inseminació artificial homòloga, efectuada amb semen de l’home de la parella estèril, o a la inseminació artificial heteròloga, efectuada amb semen procedent d’un donant.

La inseminació artificial homòloga pot ésser útil en els casos en què s’ha comprovat que l’esperma ejaculat conté espermatozoides, però que aquests no arriben a atènyer l’interior de l’úter. Així, es pot emprar quan hi ha incompatibilitat immunitària entre el semen i el moc cervical, i quan l’esterilitat és deguda a una disfunció sexual. En aquests casos, s’utilitza el semen de l’home recollit directament amb masturbació. També hi pot ésser eficaç la inseminació homòloga en els casos en què el semen conté una baixa concentració d’espermatozoides, per bé que aleshores cal recórrer a algun mètode perquè el semen utilitzat contingui una concentració elevada. Així, es pot recollir només la primera porció de l’ejaculació, que és la que conté més espermatozoides, o es pot efectuar un tractament del semen al laboratori.

La inseminació artificial heteròloga s’efectua quan amb el mètode anterior no s’aconsegueix l’embaràs o quan el contingut d’espermatozoides en el semen de l’home és molt baix o inexistent. També es pot recórrer a aquesta tècnica, sense que la parella sigui estèril, quan l’home és portador d’una malaltia genètica. El semen del donant es pot obtenir amb masturbació poc abans d’aplicar la tècnica, com es fa en la inseminació homòloga. Tanmateix, però, hom utilitza especialment semen emmagatzemat en un banc de semen, la qual cosa garanteix millor l’anonimat i permet d’efectuar independentment la recollida del semen i la inseminació. Abans de recollir l’esperma, hom efectua als donants una història clínica i un examen mèdic per a reduir el risc que es tracti de portadors d’alguna malaltia hereditària o que pugui ésser transmesa amb l’esperma. Les mostres d’esperma es mantenen congelades a temperatures molt baixes, de manera que les propietats dels espermatozoides es conserven perfectament, Per bé que sempre es manté l’anonimat del donant, en les mostres se’n poden assenyalar els principals trets físics, com ara la complexió o el color de la pell, els cabells i els ulls, per a poder triar el que més s’aproximi a l’aspecte de l’home de la parella.

Per a incrementar les possibilitats que es produeixi una fecundació, la inseminació s’efectua en les dates en què previsiblement es produirà l’ovulació, calculades amb els mètodes abans esmentats o efectuant el monitoratge hormonal o ecogràfic del cicle. En aquestes dates s’introdueix la mostra de semen a l’interior de l’úter amb un dispositiu especial que no ocasiona pràcticament cap molèstia.

Quan resulta indicada, la inseminació artificial és molt eficaç. Tanmateix, però, com s’esdevé també en les relacions sexuals, l’embaràs no se sol aconseguir amb una sola inseminació, de manera que caldrà repetir-la els mesos següents.

Tècniques de reproducció artificial

Les tècniques de reproducció artificial són procediments emprats en el tractament de l’esterilitat, basats en la unió en el laboratori d’espermatozoides i òvuls procedents dels membres de la mateixa parella o de donants. Els infants concebuts amb aquestes tècniques s’han anomenat infants proveta perquè alguna fase del procés té lloc en una proveta de laboratori o un altre recipient similar, per bé que l’embaràs pròpiament dit es desenvolupi al si de l’úter matern i l’infant neix com qualsevol altre.

Aquestes tècniques s’empren quan no es pot efectuar un tractament eficaç del trastorn causant de l’esterilitat i la inseminació artificial no és eficaç. La seva eficàcia es va incrementant de manera constant, a mesura que es perfeccionen i se simplifiquen les tècniques emprades, i actualment es pot aconseguir l’embaràs aproximadament en la quarta part dels casos tractats. Es poden utilitzar diverses tècniques segons el mètode de fecundació i les fases que es desenvolupen en el laboratori.

La fecundació o fertilització in vitro, FIV, o fertilització extracorpòria constitueix una tècnica de reproducció artificial consistent a unir en el laboratori òvuls amb espermatozoides i després que s’ha aconseguit la fecundació d’un òvul i les primeres multiplicacions cel·lulars implantar-lo a l’úter. Aquesta tècnica és molt útil en els casos d’esterilitat femenina causada per un trastorn de les trompes uterines no solucionable. També s’utilitza amb èxit en l’esterilitat masculina deguda a una baixa concentració d’espermatozoides i en l’esterilitat de causa desconeguda. En tots aquests casos, si és possible, s’empren òvuls i espermatozoides dels membres d’una mateixa parella. Tanmateix, però, també es pot efectuar utilitzant espermatozoides d’un donant, com en la inseminació artificial heteròloga, quan a més d’haver-hi algun trastorn femení l’esperma no és adequat. Quan la dona no ovula es poden utilitzar òvuls d’una dona donant que s’obtenen amb la mateixa tècnica.

Per a incrementar les possibilitats d’obtenir una fecundació, hom procura de disposar de diversos òvuls simultàniament. Amb aquest objectiu, s’administren a la dona medicaments que estimulen la maduració dels fol·licles ovàrics, com el clomifè o l’hormona estimulant dels fol·licles (FSH). Per a valorar l’evolució del cicle ovàric es poden efectuar diversos controls mentre es fa el tractament, com el mesurament de la temperatura basal, l’examen del moc cervical o l’anàlisi dels nivells d’hormones en la sang o l’orina. També es realitzen ecografies de control que permeten d’observar el desenvolupament dels fol·licles ovàrics.

Quan les proves efectuades indiquen que els fol·licles han atès el grau màxim de maduresa hom efectua l’extracció dels òvuls abans que es produeixi l’ovulació. Per a extreure els òvuls s’utilitzava fins fa poc la laparoscòpia, que requereix l’ingrés de la dona en un centre hospitalari, ja que aquesta tècnica s’efectua amb anestèsia general. Actualment, gràcies a l’ecografia els òvuls s’extreuen preferentment amb una punció per via vaginal, que solament requereix anestèsia local. L’agulla de punció es pot dirigir amb precisió fins als fol·licles madurs guiant-se pel control ecogràfic. Després que s’ha atès el fol·licle se n’aspira el contingut amb un sistema de succió.

Els òvuls extrets es conserven en un medi de cultiu i es mantenen en una estufa a una temperatura similar a la del cos humà, i al cap de 6 o 12 hores atenyen un grau de maduresa semblant al que tenen els òvuls en desprendre’s normalment. Si s’obté un nombre elevat d’òvuls, una part d’ells poden ésser congelats per a la mateixa parella en el cas que el primer intent de fecundació fracassi. Pel mateix procediment, també es poden obtenir òvuls anònims perquè siguin utilitzats immediatament o perquè siguin conservats congelats en un banc d’òvuls, a disposició de les parelles que els puguin necessitar. Així, es poden beneficiar de la fertilització in vitro dones que tenen una incapacitat completa per a ovular, o les que no són estèrils però sí portadores d’alguna malaltia hereditària.

Els òvuls obtinguts s’han d’unir amb espermatozoides per a aconseguir la fecundació. Així, s’utilitza esperma obtingut del mateix home de la parella o bé d’un banc de semen. La mostra d’esperma es col·loca en un medi de cultiu especial on els espermatozoides atenyen un grau de maduresa òptim per a la fecundació. Al cap d’unes dotze hores de la incubació, amb mètodes de laboratori, se selecciona la part de la mostra que contingui almenys uns 50.000 dels espermatozoides més actius.

Després que les cèl·lules germinals d’ambdós sexes han madurat, es col·loquen juntes en un medi de cultiu d’una composició molt precisa. En aquest medi especial i en les condicions ambientals adequades es produeix la fecundació d’algun òvul almenys en el 60% dels casos.

Per a afavorir el procés de fecundació in vitro es pot emprar la tècnica de microinjecció espermàtica, un mètode molt recent que consisteix a inocular directament un espermatozoide a l’interior d’un òvul. Aquesta tècnica requereix la utilització d’uns dispositius molt determinats que s’empren sota control microscòpic i permeten de manipular els òvuls i els espermatozoides. És especialment útil quan l’home presenta algun trastorn que fa que l’esperma contingui molt pocs espermatozoides, o quan s’aconsegueix la maduració de molt pocs òvuls.

En qualsevol cas, les cèl·lules ou fecundades es mantenen en el medi de cultiu on començaran a dividir-se, i esdevindran embrions. Al cap d’unes setanta-dues hores, els embrions es componen d’unes setze cèl·lules i han d’ésser traspassats a l’úter de la mare per a poder continuar el seu desenvolupament amb la tècnica anomenada transferència d’embrions. Abans d’efectuar la transferència s’examinen acuradament els embrions i se’n seleccionen diversos. En general es transfereixen tres embrions perquè s’ha comprovat que és el nombre òptim per a obtenir l’embaràs amb la màxima seguretat, i amb la mínima possibilitat que es desenvolupi un embaràs múltiple. Els embrions que s’han desenvolupat bé, però que no s’empraran, es poden conservar en congelació perquè siguin utilitzats per la mateixa parella en posteriors intents. Després que s’aconsegueix l’embaràs, els embrions sobrants es poden conservar en un banc d’embrions a disposició d’altres parelles. Aquests embrions congelats podran permetre que tinguin fills les parelles estèrils en què ni la dona pot aportar òvuls ni l’home espermatozoides, o podran ésser emprats per parelles en què ambdós membres siguin portadors de malalties hereditàries.

Els embrions seleccionats es transfereixen a l’interior de l’úter amb una cànula especial que s’introdueix a través del coll uterí. Aquest procediment és del tot indolor i no requereix anestèsia. A continuació és convenient que la dona s’estigui ajaguda unes vint-i-quatre hores perquè en introduir el catèter es produeix una petita dilatació del coll uterí i es desplaça el tap mucós que en tanca l’orifici. Per a facilitar la implantació de l’embrió a la paret uterina convé igualment que la dona mantingui un repòs relatiu i eviti les relacions sexuals els dies següents. En molts casos cap dels embrions transferits s’arriben a implantar i són eliminats sense que la dona se n’adoni. Quan l’embrió no s’implanta es pot tornar a repetir l’intent diverses vegades amb el mateix procediment.

En alguns casos, en lloc de la fertilització in vitro i la transferència d’embrions es pot utilitzar la transferència intratubària de gàmetes, que és un procediment relativament més simple que consisteix a unir les cèl·lules germinals en el laboratori per a transferir-les immediatament a l’interior de la trompa uterina. En aquest cas, l’obtenció dels òvuls i l’esperma s’efectua de la mateixa manera que en la fertilització in vitro però en lloc de cultivar-los s’uneixen immediatament i s’introdueixen amb una cànula a la cavitat uterina. Així, la fecundació i la divisió de la cèl·lula ou té lloc a la trompa uterina. Aquest mètode pot ésser eficaç en alguns casos d’esterilitat masculina, en l’esterilitat de causa immunitària i en la de causa desconeguda, sempre que les trompes uterines siguin normals.

Les tècniques de reproducció artificial actuals permeten d’aconseguir la fecundació i el desenvolupament de les primeres fases embrionàries, però perquè l’embaràs es desenvolupi i arribi al final és necessari que la dona tingui un úter sense alteracions i no pateixi de cap trastorn que ocasioni la interrupció de l’embaràs. Per a solucionar el problema de les dones que tenen una absència congènita d’úter o pateixen d’una infertilitat sense tractament possible, s’han ofert diverses alternatives, anomenades en conjunt lloguer d’úter, que encara s’estan qüestionant en l’aspecte ètic i legal. El procediment consisteix a efectuar la fertilització a través d’algun dels mètodes descrits i posteriorment implantar l’embrió en l’úter d’una altra dona, a l’interior de la qual es desenvoluparia l’embaràs. Una alternativa similar, utilitzable solament en el cas d’esterilitat femenina, però no d’infertilitat, és la inseminació artificial d’una dona donant amb semen de l’home de la parella estèril, seguida de l’extracció de l’embrió i la seva transferència a l’úter de la dona estèril.