Definició
És anomenada síndrome de Down o trisomia 21 una alteració cromosòmica freqüent que consisteix en la presència d’un tercer cromosoma 21 en la dotació cromosòmica, que origina, bàsicament, uns trets facials característics —braquicefàlia i fenedures palpebrals obliqües—, hipotonia muscular, retard en el creixement i un cert grau d’endarreriment mental o dificultats d’aprenentatge.
Els afectats de la síndrome de Down —així denominada en honor a John L. Down, metge britànic que, el 1866, en realitzà la primera descripció detallada— popularment són anomenats mongòlics per què la típica obliqüitat dels ulls recorda les races orientals; tanmateix, avui dia aquesta denominació tendeix a ésser rebutjada pels prejudicis associats al terme, basats en el desconeixement de les possibilitats reals dels individus afectats.
Freqüència
La trisomia 21 és l’alteració cromosòmica més freqüent. Afecta aproximadament 1 de cada 600 nadons.
Causes
L’origen de la síndrome de Down és un excés de material genètic en la dotació cromosòmica de l’individu, corresponent al cromosoma 21. Estudiant el cariotip de les persones afectades s’hi aprecien diferents modalitats, cadascuna amb un origen diferent.
En el 95% dels casos, el cariotip demostra que hi ha 47 cromosomes, un més del normal, corresponent al cromosoma 21. En aquests casos, l’alteració deriva d’una fallada en el procés de divisió cel·lular que experimenten les cèl·lules germinals dels progenitors per formar els gàmetes, òvuls i espermatozoides. Es produeix un defecte en la disjunció, o separació, dels cromosomes homòlegs en el moment de la meiosi, que té com a conseqüència la formació d’un gàmeta amb un cromosoma 21 de més; aquest gàmeta, en unir-se amb un de normal, causarà la formació d’un zigot, o cèl·lula ou, amb 47 cromosomes, tres dels quals del tipus 21. Si bé la fallada pot produir-se esporàdicament en qualsevol persona i provenir de les cèl·lules reproductores del pare o de la mare, en una elevada proporció dels casos hi ha el factor d’edat materna avançada. Això s’explica perquè la divisió meiòtica de les cèl·lules reproductores femenines és incompleta en el moment del naixement, i resta en aquest estat durant anys, fins que es produeixen les ovulacions a partir de la pubertat; per tant, com més avançada és l’edat de la mare, més llarg és el període en què la meiosi resta aturada i més grans les probabilitats que, a causa de l’envelliment, es produeixin alteracions en la divisió cel·lular en el moment de l’ovulació. De fet, la incidència de la trisomia 21 té correlació amb l’edat materna: entre els 15 i els 19 anys, la incidència d’afectats entre els nadons és d’1/2.500; entre els 20 i els 24 anys, 1/ 2.000; entre els 25 i els 29 anys, 1/1 350; entre els 30 i els 34 anys, 1/750; entre els 35 i 39 anys, 1/260; entre els 40 i els 44 anys, 1/100; i entre els 45 i els 49 anys, 1/50.
En un 4% dels casos, el cariotip reflecteix la presència de 46 cromosomes, però evidencia la translocació, és a dir la unió anòmala, de dos cromosomes. Així, un dels cromosomes, generalment del grup D —molt sovint el 14, però també el 15—, té unit el material genètic corresponent a un cromosoma 21; en realitat, doncs, l’individu posseeix el material genètic de tres cromosomes 21. En la meitat dels casos, en un cariotip d’ambdós progenitors no s’observa cap anormalitat, la qual cosa fa suposar que el defecte té per origen una alteració esporàdica durant la meiosi. Tanmateix, en l’altra meitat dels casos es constata que el defecte és heretat i que la translocació 14/21 ja existia en un dels progenitors, en el qual, però, es mantenia equilibrada i no es manifestava. El risc teòric que aquesta traslocació determini la gestació d’un individu afectat per la trisomia és d’un 33%; això no obstant, per raons desconegudes, el risc real de repetició és menor, i diferent segons quin sigui el progenitor afectat: hom considera que, si és la mare, el risc de repetició de l’anomalia en un nou embaràs és del 10%, mentre que, si l’afectat és el pare, el risc és només del 4%. En alguns casos, rars, la translocació es produeix entre dos cromosomes 21, formant un isocromosoma, constituït per la unió anòmala del material genètic d’ambdós cromosomes 21. Si un dels progenitors té aquesta mena de translocació, el risc de repetició en un nou embaràs és del 100%.
Finalment, en un 1% dels casos hi ha mosaïcisme, és a dir coexistència de dues línies cel·lulars, una de normal i una de portadora de la trisomia 21. L’origen és, presumiblement, un defecte en la divisió mitòtica de les primeres multiplicacions del zigot. Per tant, segons en quin moment del desenvolupament embrionari es produeix la fallada, alguns òrgans seran formats fonamentalment per cèl·lules normals, mentre que d’altres òrgans ho seran per cèl·lules tri-sòmiques. En conseqüència, les característiques de la síndrome de Down restaran diluïdes, amb tota una àmplia gamma de possibilitats.
Manifestacions
La trisomia 21 origina diversos trets característics, algun dels quals és present en quasi tots els casos i d’altres apareixen en menor proporció.
En primer terme, destaquen les particularitats del crani i la cara. La característica més notable és una braquicefàlia —el cap té un diàmetre àntero-posterior reduït i és aplanat de davant enrere—, amb una protuberància occipital mínima o nul·la. Les orelles són petites i amb implantació baixa. En els ulls, destaca el fet que les fenedures palpebrals són obliqües, cap amunt i cap enfora; a més, presenten epicant, un plec cutani en l’angle intern de la fenedura palpebral. El nas és petit, amb aplanament del pont nasal. La boca també ho és, amb el paladar estret i arquejat i la mandíbula poc desenvolupada. Típicament, es diu que hi ha macroglòssia —llengua més voluminosa del normal—; tanmateix, és una afirmació relativa, ja que, d’una banda, la boca és petita i, de l’altra, hi ha una hipotonia muscular, per la qual la llengua resta laxa; això pot corregir-se en mesura variable mitjançant l’exercici i l’aprenentatge.
El coll és curt i ample, i en els lactants s’observa que la pell del coll i les espatlles és laxa.
Les mans són amples i curtes. En molts casos, el cinquè dit és curt. Hi ha, a més, diversos dermatoglifs característics, un dels quals consisteix en un únic solc palmar, denominat solc simiesc.
Els peus també són amples i curts, i també presenten dermatoglifs característics.
Una característica destacada és la hipotonia muscular, present des del naixement: el lactant sol restar lax, poc actiu, amb un plor feble. Si no es practica una estimulació adequada, la hipotonia muscular ocasiona un retard considerable en les accions de seure i de caminar.
Hi ha diversos tipus de malformacions cardíaques aproximadament en el 35% dels casos. En un 12% les malformacions són significatives, tot i que, generalment, poden ésser resoltes mitjançant intervencions quirúrgiques.
Com que el desenvolupament cranial és escàs, és força comú que hi hagi certes anormalitats a les orelles que predisposin per a l’aparició de trastorns òtics, especialment otitis. Si no es tracten, les infeccions otològiques poden derivar en sordesa.
També pot haver-hi alteracions visuals com ara estrabisme, o pèrdua d’alineació de la mirada, en un 30% dels casos; sense una correcció adequada, l’estrabisme pot causar la pèrdua de visió de l’ull desviat. En l’adult, són corrents les cataractes, o opacitat del cristal·lí, que dificulten o impedeixen la visió, encara que es poden corregir quirúrgicament.
També hi ha un cert grau de deficiència immunitària que fa que les persones amb síndrome de Down siguin més predisposades per a les infeccions. A més, en alguns casos, cap als 10 anys, es desenvolupa una leucèmia.
Hi ha també una tendència a l’hipotiroïdisme, o funció insuficient de la glàndula tiroide, que, si no es tracta, causa sequedat cutània, excés de pes i, fins i tot, trastorns del sistema nerviós que minven el rendiment intel·lectual.
Com que tot el procés de creixement corporal resta endarrerit, la pubertat sol començar tardanament, per bé que els caràcters sexuals secundaris es desenvolupen normalment. L’estatura final sol ésser més baixa que la mitjana de la població.
Pel que fa a l’endarreriment mental, el grau és molt variable segons els casos. En realitat, les característiques de la síndrome de Down s’han definit tradicionalment a base d’estereotips, basats en l’estudi de pacients que no havien rebut cap mena de tractament especial, o cap tractament en absolut, sinó que, donant per descomptat que tenien un dèficit intel·lectual que els incapacitaria per a dur una vida normal, eren internats en institucions, com ara asils psiquiàtrics. D’aquesta manera, les possibilitats d’aprenentatge i desenvolupament intel·lectual dels infants eren nul·les i en tots els casos, lògicament, hi havia un endarreriment mental accentuat, ja que molts individus ni tan sols havien après de parlar per manca d’estímul. Avui dia, la capacitat intel·lectual d’una persona amb la síndrome de Down no pot ésser predeterminada. En alguns casos hi ha un endarreriment mental profund, però en la majoria el retard és moderat o lleu. Per tant, tot i que hi ha dificultats d’aprenentage, no és possible de predir fins a quin punt això afectarà l’adquisició de capacitats personals. Actualment, s’observa que els joves que han estat adequadament estimulats poden assolir un grau d’autonomia acceptable i són capaços de tenir cura d’ells mateixos, llegir i escriure, atendre les ocupacions pròpies de les escoles normals i dur a terme activitats de tota mena, tan variades com la resta dels joves, i no gaire diferents. Tanmateix, com que encara hi ha prejudicis, els joves amb la síndrome de Down veuen dificultada la seva activitat social i laboral; cal esperar, però, que si en un futur no llunyà accedeixen a l’educació oportuna i reben un tracte social no discriminatori, les seves dificultats d’aprenentatge no comportaran limitacions perquè puguin desenvolupar una vida normal.
Tradicionalment, s’afirmava que els individus amb la síndrome de Down presentarien en l’edat adulta, cap als 40 anys, un trastorn semblant a la malaltia d’Alzheimer, alteració relacionada amb el procés d’envelliment cerebral, que en els afectats seria més precoç del normal i els abocaria a la demència. Tanmateix, aquesta afirmació es basava en l’aplicació de diversos tipus de tests no preparats específicament per a aquest cas, i generalment practicats en individus que no havien rebut una estimulació oportuna; les dades obtingudes, per tant, no poden ésser considerades correctes. Així, doncs, actualment hom no pot predir les possibilitats que té una persona amb la síndrome de Down de patir aquesta alteració.
Diagnosi
L’orientació diagnostica de la síndrome de Down es basa en el reconeixement de les característiques físiques del nadó. De tota manera, sempre caldrà confirmar-la mitjançant el cariotip, en el qual hom podrà detectar específicament l’alteració cromosòmica.
Tractament
En rigor, no hi ha cap tractament capaç de guarir la síndrome de Down, perquè no és possible de modificar una dotació genètica anòmala. Això no obstant, hi ha diverses pautes d’actuació i prevenció que podrien considerar-se terapèutiques.
En primer lloc, hom considera fonamental de procedir a la denominada estimulació precoç, que bàsicament consisteix a procurar que l’infant, d’ençà el naixement, rebi un tracte personalitzat orientat a estimular-lo i a desenvolupar-li les característiques físiques i intel·lectuals. Per exemple, si es té en compte la laxitud provocada per la hipotonia muscular, l’infant només mantindrà el cap alçat quan se li cridi prou l’atenció amb sorolls i colors. En el nostre medi hi ha centres i associacions que disposen de personal capacitat per a ensenyar als pares les tècniques i els procediments més adequats en cada cas per a l’estimulació adequada de l’infant, gràcies a la qual, progressivament, podrà assolir graus cada vegada més elevats d’autonomia, malgrat les limitacions i dificultats d’aprenentatge.
Les eventuals malformacions congènites, com ara les cardíaques, poden guarir-se mitjançant el tractament corresponent, com la correcció quirúrgica.
D’altra banda, tenint en compte la susceptibilitat especial als processos infecciosos, caldrà aplicar el tractament oportú per a evitar complicacions.
A més, s’aconsella de realitzar revisions mèdiques periòdiques, a fi de detectar l’aparició de trastorns per als quals hi ha major predisposició i que, sense el tractament oportú, poden deixar seqüeles. Serà convenient, doncs, de realitzar una exploració otològica que permeti descobrir una eventual otitis crònica que no presenti manifestacions evidents i que, sense tractar-la, podria ocasionar sordesa; a més, si es constata la sordesa, es corregirà pels procediments oportuns, com per exemple l’ús d’audífons. També és important el control periòdic de la funció tiroide, ja que pot desenvolupar-se un hipo-tiroïdisme que requereixi un tractament de substitució hormonal.
Pronòstic
Tradicionalment, s’afirmava que la vida de les persones amb la síndrome de Down era més curta que la mitjana de la població general. L’afirmació, però, es basava en l’anàlisi de dades obtingudes de persones que no havien rebut una atenció adequada. Avui dia, no es pot afirmar que la vida de les persones amb la síndrome de Down sigui més curta que la de la població general, ni se’n pot predir cap límit concret.