Definició
El dispositiu intrauterí o DIU, anomenat també esterilet o espiral és un objecte petit de material plàstic flexible que en general duu enrotllat un filament de coure que, col·locat a l’interior de l’úter de manera semipermanent, evita el desenvolupament de l’embaràs.
Fonaments
La col·locació de dispositius a l’interior de l’úter amb finalitats anticonceptives es realitza de manera efectiva des de la dècada dels anys seixanta. Prèviament, els anys vint, hom havia intentat aplicar aquest mètode utilitzant dispositius metàl·lics, d’or i plata, però ocasionaven trastorns freqüents, com ara infeccions contra les quals no es disposava d’antibiòtics. Així, aquest mètode s’havia abandonat fins que se solucionaren aquests inconvenients utilitzant en la seva elaboració materials inerts i flexibles, com és el polietilè.
Des de la creació i la comercialització dels DIU actuals, aquest mètode s’ha emprat amb gran profusió i avui dia és un dels més estesos. Malgrat això i els estudis efectuats, encara no se’n coneix exactament el mecanisme d’acció.
El DIU no altera el procés d’ovulació i no impedeix el pas de l’ou fecundat per la trompa, ni la normal evacuació de la sang menstrual. És probable que el DIU dificulti l’ascens dels espermatozoides per l’interior de l’úter, en direcció a les trompes, i que per tant redueixi les probabilitats que es produeixi una fecundació. Tanmateix, però, aquesta acció no és gaire eficaç, de manera que no és molt probable que aquest sigui el principal mecanisme anticonceptiu del DIU.
Per bé que se sostenen diverses teories sobre el mecanisme d’acció dels DIU, la majoria d’estudis efectuats coincideixen en el fet que l’efecte principal és la provocació d’una reacció defensiva en resposta a un cos estrany, sense infecció pròpiament dita, a l’endometri que cobreix l’interior de l’úter. Aquesta reacció és inespecífica i té lloc davant de qualsevol element estrany que s’introdueixi a l’interior de l’organisme, i persisteix fins que no es treu el dispositiu.
Aquesta reacció davant del cos estrany, de tipus inflamatòria, és poc important i no ocasiona molèsties a la dona portadora del DIU. Tanmateix, però, les característiques de l’endometri s’alteren, de manera que s’impossibilita l’eventual implantació de la cèl·lula ou fecundada. Per tant, encara que es produeixi una fecundació, no s’arriba a desenvolupar l’embaràs i l’òvul fecundat és eliminat sense que la dona se n’assabenti.
Tipus i característiques
En l’actualitat hom disposa d’una gran diversitat de models de DIU que es diferencien per la forma i pel material amb què han estat elaborats. Així, hi ha dispositius en forma d’anell, com l’anell d’Ota, de nansa oberta, com la nansa de Lippes o d’espiral, com l’anomenat Saft-Coil, però els més emprats actualment tenen la forma d’una T o d’un 7.
La majoria són elaborats bàsicament amb materials sintètics elàstics i es presenten plegats en forma tubular de manera que es puguin introduir sense problemes pel canal cervical. Els models en forma de 7 o de T més emprats tenen un fil central al voltant del qual es troba enrotllat un filament de coure. Aquest filament allibera constantment petites quantitats d’ions de coure que reforcen l’acció anticonceptiva. També es fabriquen models impregnats d’hormones, com el T de progesterona, que s’alliberen gradualment, de manera que tenen una doble acció anticonceptiva: com a DIU i com a anticonceptiu hormonal. En general, tots els models es presenten en grandàries diverses per tal d’adaptar-se millor a les dimensions de l’úter de cada dona.
En tots els models de DIU, de la part inferior sobresurten dos filaments que després que el dispositiu s’ha col·locat a l’úter es deixen penjant a través del coll uterí, a la part alta de la vagina, per tal de controlar-ne la situació i afavorir-ne l’extracció.
Exàmens previs
La dona més indicada per a la utilització d’un DIU és la que ha tingut fills. La col·locació d’aquest dispositiu, en canvi, és menys aconsellable a les que mai no han quedat embarassades, si bé hi ha models especials que responen a les característiques d’aquest darrer cas.
Abans de la utilització del DIU cal efectuar un control mèdic per a determinar si per alguna raó la seva col·locació resulta contraindicada. Així, un DIU no es pot posar mentre hi hagi una infecció genital, perquè el dispositiu l’agreujaria. Igualment, es considera que el DIU és contraindicat en les dones que pateixen d’algun trastorn causant d’hemorràgies uterines anormals, com ara un fibroma uterí o una hipertròfia uterina, ja que el dispositiu podria incrementar l’hemorràgia. Tampoc no es recomana la col·locació del DIU en les dones que tenen determinades malformacions uterines. Hi ha d’altres trastorns que no contraindiquen del tot la col·locació del DIU, però que en poden reduir l’eficàcia o afavorir l’aparició de complicacions, com ara els embarassos ectòpics previs, les infeccions pèlviques prèvies, l’estenosi cervical o una retroflexió uterina molt marcada.
Naturalment, és important de comprovar que la dona no està embarassada en aquest moment, perquè la col·locació del DIU interrompria el desenvolupament de l’embaràs.
Per a descartar aquestes circumstàncies i els trastorns esmentats hom efectua un examen ginecològic complet, un examen de les secrecions vaginals, i d’altres proves si cal.
Si es decideix finalment la col·locació del DIU cal determinar prèviament les dimensions internes de l’úter per a seleccionar el DIU més adequat. Així, s’utilitza l’histeròmetre, un instrument allargat que s’introdueix pel canal cervical fins al fons de l’úter i permet de determinar la longitud de la cavitat uterina.
Col·locació
La col·locació del DIU ha d’ésser efectuada per un professional expert en el seu ús, ja que si no es fa adequadament se’n redueix l’eficàcia i s’afavoreix l’aparició de complicacions.
El moment més adequat per a la col·locació del DIU és durant la menstruació, perquè aquesta és la fase del cicle menstrual en què el canal cervical es troba més dilatat i a més es té la seguretat que la dona no està embarassada. Si es col·loca després d’un embaràs, hom sol esperar de sis a vuit setmanes després del part.
La col·locació del DIU els dies assenyalats és pràcticament indolora, de manera que no cal aplicar anestèsia. Hom l’introdueix mitjançant un tub allargat, a l’interior del qual hi ha el DIU plegat. Després que s’ha atès la cavitat uterina es treu el tub i el DIU es desplega per la seva elasticitat mateixa tot adoptant-ne la forma. Així, el DIU queda fixat a la cavitat uterina, i els dos filaments que en pengen de l’extrem sobresurten per l’orifici uterí, de manera que es poden palpar al fons de la vagina.
Efectes i cures immediates
Immediatament després de la col·locació del DIU es desencadena als teixits de l’úter una reacció defensiva per a expulsar-lo, perquè és reconegut com a cos estrany. Així, a partir d’aquesta reacció és normal que, inicialment, l’úter sagni i que la dona tingui molèsties, semblants a les de la menstruació. En general, al cap de pocs dies la reacció defensiva es redueix, la dona deixa de sagnar i les molèsties desapareixen.
Durant els primers dies després de la col·locació cal que s’adoptin algunes mesures per a evitar complicacions infeccioses que es poden presentar a conseqüència de les maniobres efectuades per a insertar el dispositiu. Aquestes complicacions es poden manifestar encara que el dispositiu i els instruments utilitzats siguin estèrils, pel fet que en introduir-lo a l’úter poden empènyer a l’interior d’aquest òrgan microorganismes de la mateixa flora vaginal normal. A més, en efectuar la col·locació es destrueix el tap de moc que normalment protegeix l’entrada de l’úter, es dilata l’orifici uterí i s’estableix una comunicació directa de la vagina a l’úter amb els filaments del DIU pels quals poden pujar els gèrmens.
Com a mesura preventiva en relació a les infeccions, hom sol prescriure l’administració d’antibiòtics els dies posteriors a la col·locació. A més, per a reduir les possibilitats de contaminació per gèrmens infecciosos es recomana que durant els quatre dies posteriors a la col·locació la dona no efectuï banys d’immersió ni mantingui relacions sexuals amb coit vaginal. Posteriorment es restableixen les característiques normals del coll uterí, i aquestes precaucions ja no són necessàries.
En restablir les relacions sexuals completes cal utilitzar temporalment un altre mètode anticonceptiu, com per exemple un espermicida, ja que durant el primer mes el DIU no és del tot efectiu.
En la primera menstruació després de la col·locació del DIU hom recomana de no emprar tampons vaginals, sense compreses externes.
Complicacions i controls
La utilització del DIU pot ocasionar diverses complicacions que no són gaire freqüents, però que poden causar trastorns importants.
La complicació més freqüent és el manteniment dels efectes produïts durant els primers dies. Així, és relativament freqüent la presentació d’hemorràgies uterines anormals de tipus diversos, com ara regles excessivament abundants, o hipermenorrea, o bé pèrdues de sang fora del període menstrual, o metrorràgies. Aquesta complicació es pot resoldre amb l’administració de medicaments antifibrinolítics, que afavoreixen la coagulació de la sang, i en molts casos cedeix després dels primers cicles. Si les hemorràgies es mantenen, de vegades cal retirar el DIU.
També es relativament habitual que el DIU ocasioni dolor a la part baixa de l’abdomen, especialment durant les menstruacions. En general el dolor cedeix amb analgèsics, sobretot amb antiprostaglandínics, i arriba a desaparèixer al cap dels primers mesos.
Una altra complicació possible és el desenvolupament d’una infecció en els òrgans genitals interns, que pot ésser causada per microorganismes que pugin pels fils del DIU. Les infeccions poden ésser de diversos tipus, com ara endometritis, salpingitis o malaltia pèlvica inflamatòria. En general es manifesten amb dolor abdominal, malestar general, flux vaginal anòmal o leucorrea, i febre. Si es diagnostiquen a temps poden guarir completament amb un tractament amb antibiòtics i antiinflamatoris. Tanmateix, però, en alguns casos es poden produir acumulacions de pus que cal evacuar amb una intervenció quirúrgica. D’altra banda, de vegades, a conseqüència de la infecció es produeixen adherències que obstrueixen les trompes de Fal·lopi i causen esterilitat.
Una de les complicacions més greus que es poden presentar és la perforació de l’úter, que consisteix en el fet que el DIU travessi la paret uterina fins atènyer la cavitat abdominal. És estrany que aquesta complicació aparegui durant la col·locació del DIU si aquesta és efectuada per professionals experts; el risc, però, és especialment important si hi ha una retroflexió uterina molt marcada. És menys estrany que es presenti posteriorment a causa d’un desplaçament del DIU a l’interior de l’úter.
Una altra complicació possible és l’expulsió espontània del DIU, que es presenta en el 2% dels casos. Aquesta eventualitat es produeix especialment durant les primeres menstruacions després de la col·locació del dispositiu. L’únic risc que comporta és que la dona no se n’adoni i pugui quedar embarassada. Per tal que l’expulsió no passi inadvertida és recomanable que durant la menstruació la dona verifiqui la presència de fils a la vagina cada vegada que es canviï de compresa o de tampó. El fet d’expulsar un DIU no significa que no se’n pugui col·locar un altre, ja que en més de la meitat dels casos aquesta complicació no es torna a presentar.
Per a prevenir l’aparició d’aquestes complicacions o detectar-les precoçment, cal efectuar controls mèdics periòdics del DIU. Se solen efectuar al cap del primer mes que s’ha col·locat, als sis mesos i després anualment, fins a la data de caducitat del DIU, variable per a cada model, entre dos i cinc anys. Després que ha caducat cal retirar-lo, i se’n pot col·locar un altre de nou.
Entre els controls mèdics, la dona pot comprovar ella mateixa periòdicament si el DIU continua al seu lloc. Aquesta comprovació s’efectua especialment després de cada menstruació palpant els fila-ments, que s’han de trobar al fons de la vagina. Si no troba aquests filaments hi ha la possibilitat que el DIU s’hagi desplaçat, de manera que es podria produir una perforació. Una altra possibilitat és que els fils s’hagin desplaçat i enrotllat a l’interior de l’úter. Com a mesura de prudència, en aquests casos cal efectuar de seguida que sigui possible un examen ginecològic per a localitzar el DIU i col·locar-lo adequadament si cal.
També és recomanable d’efectuar un control ginecològic si es produís un retard de la menstruació superior als 14 dies, especialment per a comprovar si la dona ha quedat embarassada, la qual cosa pot passar encara que no s’hagi expulsat el DIU. En el cas que es produeixi un embaràs cal controlar la situació del DIU per a procedir-ne a l’extracció, si això és possible. Si no ho és, ja que el DIU pot haver quedat situat profundament, per darrere de l’ou, cal deixar-l’hi, ja que la permanència del dispositiu a l’interior de l’úter en general no interfereix el desenvolupament de l’embaràs ni causa lesions fetals.
Avantatges, inconvenients i eficàcia
El principal avantatge del DIU és que es tracta d’un mètode semipermanent, que després que s’ha col·locat no obliga a practicar cap maniobra cada vegada que s’efectuï el coit. Per tant, permet de mantenir unes relacions sexuals completament lliures sense limitacions de dates i sense interferir l’acte sexual. A més, el seu ús no requereix cap aprenentatge especial per part de la parella.
Un altre avantatge del DIU sobre mètodes més permanents és que es pugui retirar quan es vol si es decideix de tenir fills. En aquest sentit, s’ha comprovat que el seu ús, fins i tot prolongat, no altera significativament la fertilitat. També s’ha comprovat que el desenvolupament de l’embaràs no és alterat per la utilització prèvia del DIU.
També es un avantatge que actuï només a nivell local, a l’úter, sense modificar les secrecions hormonals ni causar d’altres efectes generals sobre l’organisme.
L’inconvenient més destacat d’aquest mètode és que pot originar complicacions greus, per bé que en la pràctica actual són estranyes i en ben pocs casos greus. Un inconvenient relatiu és que obliga a practicar controls mèdics periòdics i comprovacions regulars.
El DIU és considerat un dels mètodes anticonceptius més eficaços en l’actualitat. L’índex de fracassos registrats és solament del 0,5 al 2%, la qual cosa significa que cada any queden embarassades de 0,5 a 2 dones per cada 100 que utilitzen aquest mètode. Com s’esdevé amb tots els mètodes, aquests fracassos solen ésser deguts a una mala utilització del dispositiu, ja sigui per una pràctica defectuosa, manca de controls mèdics o de verificacions de la mateixa dona, o una expulsió que hagi passat inadvertida. En qualsevol cas, constitueix un dels mètodes més segurs que es coneixen actualment, i per això mateix és un dels més recomanats juntament amb els anticonceptius orals.