Definició
Són anomenades presentacions fetals anòmales les diverses col·locacions anòmales que el fetus pot haver adoptat en el moment del part, de manera que la zona del cos orientada cap al canal vaginal no és la regió superior i posterior del cap o occípit, com s’esdevé habitualment. Així, la sortida del fetus per via vaginal pot ésser dificultosa o impossible.
Causes i tipus
Les presentacions fetals anòmales es produeixen quan en el període prepart el fetus no s’encaixa adequadament. Durant una gran part de l’embaràs el fetus es pot moure en diversos sentits a l’interior de l’úter tot adoptant nombroses posicions, però en el tercer trimestre la seva mobilitat es redueix. Sovint, fins a la meitat del vuitè mes roman en una posició semiasseguda, amb les natges mirant avall i el cap amunt. Posteriorment, però, canvia de posició per tal d’adaptar-se a l’espai relativament reduït de què disposa. Així, el cap, la part més pesant, encara que relativament petita, va a col·locar-se en la profunditat estreta de la pelvis. A més, el pes de la resta del cos fa que el cap es flecteixi cap endavant, ja que d’aquesta manera ocupa menys espai i s’adapta millor a les estructures òssies. En definitiva, en arribar el moment del part, el 95% dels fetus es troben en presentació cefàlica de vèrtex, és a dir, amb el cap cap avall i les natges amunt, els braços i les cames flectits sobre el pit, i el cap inclinat cap endavant amb la barbeta flectida sobre el pit, de manera que la regió més propera al canal vaginal és la part superior i posterior del crani, anomenada occípit o vèrtex. En un 5% dels casos, el fetus arriba al moment del part sense que hagi tingut lloc aquest canvi de situació, i per tant es troba en una presentació anòmala.
La presentació anòmala més freqüent és la presentació podàlica, presentació pelviana o presentació de natges, caracteritzada pel fet que el fetus se situa amb el cap cap amunt, de manera que la part del cos orientada envers el canal vaginal són les natges. En aquest cas, si el part es produeix per via vaginal, les natges sortiran a l’exterior abans que el cap, i per això aquesta situació s’anomena part de natges. Es produeix aproximadament en el 3,5% al 4% dels parts, i es pot presentar de dues maneres diferents. En una tercera part dels casos se situa en presentació podàlica completa , en la qual el fetus es manté en l’actitud habitual, però amb les cuixes flectides sobre l’abdomen i les cames doblegades i creuades sobre aquelles, de manera que en la part més baixa es troben simultàniament les natges i els peus.
Més sovint es troba una presentació podàlica incompleta en què el fetus ha perdut la seva actitud habitual i adopta diversos tipus de posicions. La més freqüent de les incompletes és la presentació de natges simple, caracteritzada pel fet que en la part més baixa se situen únicament les natges, amb les cuixes sobre el tronc i les cames del tot esteses. Més estranyament es manifesta una presentació de genolls o de peus.
La presentació podàlica es pot produir per causes diverses, per bé que en una gran part dels casos no es troba cap raó que la justifiqui. Una de les més freqüents és la prematuritat, és a dir, l’avançament del part respecte a la data prevista, que pot ésser degut a diverses raons. La presentació podàlica és molt freqüent en els parts prematurs, ja que el fetus encara és petit i és possible que encara no s’hagi produït la tombarella que sovint s’esdevé en el curs del vuitè mes. En general, la presentació podàlica és especialment freqüent quan el fetus és de poc pes. Aquesta anomalia també pot ésser deguda a diversos trastorns que ocasionin un increment de la grandària del cap del fetus, com és la hidrocefàlia.
Un altre tipus de trastorns que poden originar una presentació podàlica són determinades alteracions de la placenta o el cordó umbilical, com és la placenta prèvia o el cordó umbilical curt, que redueixen la mobilitat del fetus. D’altra banda, l’hidramni predisposa també a aquest tipus de presentació.
Una altra causa freqüent de presentació podàlica és l’embaràs múltiple, almenys en algun dels fetus, ja que sovint es troben invertits entre si.
En d’altres casos, la presentació podàlica és causada per alteracions de l’úter o la pelvis, que poden dificultar la versió espontània del fetus, com poden ésser determinades malformacions uterines, tumoracions uterines o anomalies de la pelvis.
Són menys freqüents les presentacions cefàliques anòmales, o presentacions deflectides caracteritzades pel fet que el cap és la part del fetus més propera al canal vaginal, però no es troba del tot flectit damunt el pit com s’esdevé habitualment. Segons el grau de flexió del cap es poden presentar diversos tipus de presentacions deflectides que en conjunt es troben en l’1% dels parts, aproximadament. Les més freqüents són la presentació de cara i la presentació de front. Per bé que es poden produir per causes desconegudes, són especialment freqüents en els embarassos amb determinats trastorns, com ara hidramni, placenta prèvia o circulars del cordó umbilical. En alguns casos, la manca de flexió del cap és deguda a alguna anomalia del cap o la columna vertebral del fetus.
Només en el 0,3% dels parts es presenta el fetus en situació transversa, és a dir, col·locat de manera perpendicular al canal vaginal, amb el cap, el tronc i les natges aproximadament a la mateixa altura. També s’anomena presentació d’espatlla o presentació de tronc. Habitualment es presenta en dones multípares, és a dir, que ja han tingut d’altres fills, l’úter de les quals és flàccid i permet aquesta situació anòmala del fetus. Afavoreixen aquesta presentació diversos trastorns que poden dificultar la col·locació correcta del fetus, com ara malformacions uterines, tumors d’úter o d’ovari, hidrocefàlia o placenta prèvia.
Diagnosi, complicacions i tractament
Les presentacions fetals anòmales es poden diagnosticar amb els procediments utilitzats habitualment en el control mèdic de l’embaràs i el part. Així, amb la palpació de l’abdomen en el curs de l’embaràs es pot localitzar la col·locació del cap en la part superior, i l’auscultació indica que la situació del cor no és l’habitual. La diagnosi es confirma amb l’ecografia, que a més indica la postura en què es troba el fetus. Posteriorment, en el curs del part es poden identificar amb tacte vaginal les parts del cos situades més a prop del canal vaginal. En general, les presentacions podàliques i les transverses es poden diagnosticar fàcilment durant l’embaràs, de manera que abans que s’iniciï el part ja es pot haver previst la possibilitat que s’hagi d’utilitzar algun procediment especial. En canvi, les presentacions deflectides sovint no es diagnostiquen fins al moment del part.
En la presentació podàlica el part pot tenir lloc sovint per via vaginal, però hi ha el perill que es produeixi un sofriment fetal superior que en la presentació cefàlica de vèrtex normal, ja que el procés sol ésser més prolongat del que és habitual i és més freqüent que es presentin anomalies, com ara la procidència del cordó umbilical. Per a evitar aquest perill, al final de l’embaràs es pot intentar d’efectuar una versió externa, que és una maniobra realitzada amb manipulació externa del fetus amb la finalitat de fer-lo girar. Aquesta maniobra es pot realitzar durant el vuitè mes, sempre que no hi hagi cap alteració de l’úter o de la placenta, ja que en aquest cas podria ésser perillosa. Es realitza amb la dona ajaguda efectuant una sèrie de mobilitzacions del fetus i de l’úter palpant i comprimint les parets abdominals. De tota manera, amb aquestes maniobres no sempre es pot aconseguir la rotació del fetus i, a més, quan s’aconsegueix, el fetus es pot tornar a col·locar en posició podàlica.
Si en arribar la data del part el fetus persisteix en una presentació podàlica hom efectua una valoració en cada cas per a decidir quina és la via més adequada per al part. Hom sol recórrer a la cesària si la grandària de la pelvis de la dona és relativament estreta en relació al cap del fetus, o si es presenta alguna dificultat, per exemple, que el fetus tingui el cap deflectit, o que es presenti de peus, o bé sempre que hi hagi sofriment fetal, per exemple per pre-maturitat, esquinçament prematur de membranes o embaràs prolongat. Si es considera que la relació entre la pelvis i la grandària fetal permetrà la sortida del fetus sense complicacions i no sorgeix cap altre trastorn es pot efectuar el part per via vaginal.
En el part de presentació podàlica surten en primer lloc les natges i a continuació les extremitats inferiors i el tronc, en general sense complicacions. La major dificultat rau en la sortida del cap, i per a afavorir-la els metges obstètrics recorren a diverses maniobres especials com és l’anomenada maniobra de Mauriceau. En el cas que es presentin dificultats hom pot recórrer a d’altres intervencions i a la utilització d’instruments com ara els fòrceps especials.
En les presentacions deflectides, el part pot seguir diverses evolucions. En les presentacions de cara, si el fetus està orientat de manera que la barbeta es troba en la part anterior, el part pot evolucionar espontàniament sense necessitat de procediments especials. En aquest cas, la barbeta pot girar cap endavant recolzant-se sobre el pubis, i el fetus podrà sortir. En canvi, si la barbeta està orientada cap a la part posterior, cal recórrer sempre a la cesària, ja que no es pot produir la rotació habitual del cap sobre el pubis, de manera que el fetus quedarà inserit en el canal vaginal. Les presentacions de front es poden transformar durant el part en presentacions de cara o de vèrtex, bé espontàniament o bé amb maniobres especials. Si no es produeix aquesta transformació, el part espontani per via vaginal és difícil i habitualment cal recórrer a la cesària, o si més no a la utilització de fòrceps.
En la presentació transversa el part per via vaginal és impossible. Al final de l’embaràs es pot intentar d’efectuar una rotació del fetus amb manipulacions externes, de manera semblant a com es fa en la presentació podàlica. Si el part s’ha iniciat espontàniament, es pot intentar d’efectuar una versió del fetus amb manipulacions internes, a través del canal vaginal. Tanmateix, però, aquestes maniobres poden ésser perilloses i sovint fracassen, de manera que en general cal recórrer a la cesària.