Definició
El sobrepès corporal i l’obesitat són dos graus d’un mateix trastorn, molt freqüent en el nostre medi, que es caracteritza per una acumulació excessiva i generalitzada de lípids en els dipòsits de greix corporal. El principal paràmetre per a determinar l’existència de sobrepès corporal o obesitat és el pes corporal, que és clarament superior al pes corporal ideal, és a dir, al pes mitjà que teòricament hom calcula que correspondria a cada persona segons la seva edat, sexe, alçada i constitució física.
Concretament, hom parla de sobrepès corporal quan el pes d’una persona supera el 10% al seu pes corporal ideal i es parla d’obesitat quan el seu pes supera en més d’un 15% el seu pes corporal ideal.
Independentment dels factors estètics i psicològics que sol involucrar un marcat excés de pes, hom considera que l’acumulació excessiva de greix corporal constitueix un veritable procés patològic, ja que ha estat demostrat fefaentment que afavoreix l’aparició i el desenvolupament d’una sèrie de malalties i d’alteracions metabòliques cròniques, algunes de les quals de caràcter greu, que globalment determinen que els subjectes que en són afectats tinguin una menor esperança i qualitat de vida que el conjunt de la població.
| alçada (en m) | complexió prima (kg) | complexió mitjana (kg) | complexió robusta (kg) |
|---|---|---|---|
| 1,55 | 50-54 | 53-58 | 57-64 |
| 1,57 | 52-56 | 55-60 | 58-65 |
| 1,60 | 53-57 | 56-61 | 60-67 |
| 1,62 | 55-58 | 57-63 | 61-69 |
| 1,65 | 56-60 | 59-65 | 62-70 |
| 1,68 | 58-62 | 61-66 | 64-73 |
| 1,70 | 60-64 | 62-69 | 66-75 |
| 1,73 | 61-65 | 64-70 | 68-77 |
| 1,75 | 63-68 | 66-72 | 70-79 |
| 1,78 | 65-70 | 68-75 | 72-81 |
| 1,80 | 67-71 | 70-77 | 74-83 |
| 1,82 | 69-73 | 71-79 | 76-85 |
| 1,85 | 70-75 | 73-81 | 78-88 |
| 1,87 | 72-77 | 75-84 | 80-90 |
| 1,90 | 74-79 | 78-86 | 82-92 |
| alçada (en m) | complexió prima (kg) | complexió mitjana (kg) | complexió robusta (kg) |
|---|---|---|---|
| 1,45 | 41-44 | 43-48 | 47-54 |
| 1,48 | 42-46 | 44-50 | 58-55 |
| 1,50 | 43-47 | 46-51 | 49-56 |
| 1,52 | 45-48 | 47-52 | 51-58 |
| 1,55 | 46-50 | 48-54 | 52-59 |
| 1,57 | 47-51 | 50-55 | 53-60 |
| 1,60 | 49-52 | 51-57 | 55-62 |
| 1,63 | 50-54 | 52-59 | 56-64 |
| 1,65 | 51-56 | 54-61 | 58-66 |
| 1,68 | 53-57 | 56-63 | 60-68 |
| 1,70 | 55-59 | 58-65 | 62-70 |
| 1,73 | 57-61 | 60-66 | 64-71 |
| 1,75 | 59-63 | 62-68 | 65-74 |
| 1,78 | 60-65 | 63-70 | 67-76 |
| 1,80 | 62-67 | 65-72 | 69-78 |
Freqüència, edat i sexe
En termes generals, el sobrepès corporal i l’obesitat són extremament freqüents, tot i que hi ha diferències importants quant a llur incidència entre les zones desenvolupades i subdesenvolupades del planeta.
Les dades estadístiques permeten observar que, concretament, la incidència d’aquest tipus de trastorn resulta, en general, directament proporcional al grau de desenvolupament d’una determinada zona geogràfica. Així, per exemple, als EUA hom estima que aproximadament el 20% de la població és obesa; en el nostre medi, aquesta xifra se situa al voltant del 10%, mentre que en nombroses àrees infradesen-volupades del planeta, no arriba ni tant sols a l’1%.
La incidència d’obesitat en les diferents classes socials també varia segons el grau de desenvolupament d’una determinada població. Així, en els països desenvolupats, com s’esdevé en el nostre medi, l’obesitat incideix pràcticament en totes les capes socials i fonamentalment en les que tenen pocs recursos econòmics, mentre que, per contra, en els països subdesenvolupats, l’obesitat és un trastorn gairebé exclusiu de les classes socials més privilegiades. Fins i tot, en algunes zones molt pobres del Tercer Món, on la manca de recursos alimentaris constitueix un problema de primera magnitud, com succeeix per exemple en algunes regions de l’Índia, els obesos són considerats persones particularment saludables.
Les estadístiques indiquen que l’obesitat és summament freqüent en totes les edats, per bé que hi ha notables diferències en algunes èpoques de la vida. Així, mentre que durant la infància i la senectut la incidència d’aquest trastorn és comparativament baixa, a partir de la pubertat i fins als 60 anys d’edat aproximadament, augmenta de manera progressiva, i s’assoleixen xifres que poden superar, sobretot a partir dels 30 anys i en algunes zones geogràfiques, el 40% dels individus.
La incidència de l’obesitat també varia segons el sexe. Segons dades estadístiques, en les dones, globalment, la incidència de sobrepès corporal i d’obesitat és aproximadament un 20% superior a la dels homes.
Mecanismes de producció i causes
El mecanisme íntim més constant pel qual apareix el sobrepès corporal i més tard l’obesitat és el manteniment d’un balanç energètic positiu de llarga durada, és a dir, la realització d’una ingesta de nutrients energètics, durant molt de temps, superior a l’energia que realment consumeix l’organisme; d’aquesta manera, l’energia sobrera s’acumula, en forma de lípids, en els dipòsits de teixit gras de l’organisme.
El balanç energètic de l’organisme és una variable que depèn de l’energia aportada pels nutrients que són incorporats amb l’alimentació i de l’energia que l’organisme utilitza per a mantenir el seu funcionament. En definitiva, el balanç energètic és el resultat, d’una banda, de la quantitat d’energia que és incorporada a l’organisme amb l’assimilació de nutrients energètics; i, de l’altra, de la despesa d’energia involucrada en el manteniment de les funcions vitals —la taxa de metabolisme basal— i en l’activitat física desenvolupada. Per tal d’aclarir aquests conceptes, convé de quantificar-los o definir-los.
La magnitud més correntment utilitzada per a quantificar l’energia que aporten els nutrients i que és utilitzada per l’organisme, és l’anomenada Caloria, Kcal o quilocaloria; en aquest apartat, utilitzarem la denominació Kcal. Concretament, una Kcal és la quantitat de calor —la calor és una forma d’energia— que és necessària per a elevar la temperatura d’un litre d’aigua destil·lada de 14,5°C a 15,5°C, a pressió constant.
Els nutrients energètics són aquells que poden ésser cremats en l’interior de les cèl·lules i que alliberen una certa quantitat d’energia. Entre aquests nutrients s’inclouen, bàsicament, els hidrats de carboni o glúcids i els lípids o greixos; les proteïnes també poden ésser emprades per a l’obtenció d’energia, per bé que, en general, en proporcions més petites que els glúcids i els lípids. En termes aproximats, després del procés de combustió, cada gram de lípids allibera una energia equivalent a 9 Kcal i cada gram de glúcids i de proteïnes, a 4 Kcal. L’alcohol etílic, per bé que no és considerat un veritable nutrient, també és un element energètic la combustió del qual, encara que sigui parcial en l’organisme, allibera una quantitat d’energia que equival a unes 7 Kcal per gram.
La taxa de metabolisme basal, és a dir, la quantitat d’energia que un individu concret requereix per a mantenir el seu funcionament orgànic en condicions de repòs complet, és una constant que depèn bàsicament del pes corporal i de l’alçada o la superfície corporal del subjecte, i que expressem en Kcal. Globalment, hom estima que el manteniment del metabolisme basal d’un individu determinat equival a unes 24 Kcal diàries per Kg de pes corporal, o bé a unes 35 Kcal per hora per m2 de superfície corporal.
Però a més d’utilitzar l’energia necessària per al manteniment del metabolisme basal, quan es realitza qualsevol tipus d’activitat física l’organisme consumeix una quantitat extra d’energia, que és directament proporcional a la intensitat i la durada d’aquesta activitat. Així, si en estat de repòs absolut l’organisme consumeix una quantitat d’energia que convencionalment hom pot establir en una xifra d’1, mentre es realitza una activitat física lleugera aquesta xifra s’eleva a 2,5, si es tracta d’una activitat física moderada s’eleva entre 2,5 i 4, i si correspon a una activitat física pesada serà superior a 4 o fins i tot superior a 6; en l’apartat dedicat a necessitats nutritives hi ha una taula on es detalla la despesa energètica mitjana que requereixen diferents activitats físiques.
Quan el balanç energètic resulta positiu, l’energia sobrera s’acumula fonamentalment en forma de lípids que es dipositen en el teixit adipós, és a dir, en les capes de teixit gras que es troben sobretot al dessota de la pell i al voltant dels òrgans interns. El fet que l’energia sobrera s’acumuli en forma de lípids és degut al fet que, per mitjà d’aquest mecanisme, l’organisme disposa d’una reserva més gran d’energia en el volum més petit possible; precisament, la finalitat del teixit gras és emmagatzemar energia per als moments de necessitat. Tanmateix, quan el balanç energètic és reiteradament positiu, els dipòsits de lípids no es consumeixen sinó que, per contra, s’incrementen progressivament. Aquest és el mecanisme bàsic per mitjà del qual es produeix un progressiu increment del pes corporal, que inicialment condueix al sobrepès corporal i més endavant a l’obesitat.
El sobrepès corporal i l’obesitat poden ésser causats per una gran varietat de factors o de circumstàncies que, d’una manera més o menys directa, fan que es produeixi un balanç energètic positiu de manera reiterada i prolongada. Tanmateix, la causa més freqüent d’aquest tipus de trastorn, que segons dades estadístiques explica més del 95% del total de casos d’obesitat, és simplement un excés habitual en la ingesta de nutrients energètics, especialment quan es fa una vida sedentària.
La tendència a ingerir aliments energètics en quantitats excessives pot tenir les seves arrels en diverses circumstàncies, per bé que la més important i freqüent és, senzillament, un mal hàbit alimentari que s’incorpora passivament durant la infància i que més endavant tendeix a perpetuar-se i es fa cada cop més difícil de modificar. Probablement, aquesta és la raó més important gràcies a la qual al voltant del 90% del total dels subjectes obesos són fills de pares també obesos.
Aquesta tendència al consum excessiu d’aliments energètics s’adquireix en general durant la infància. Això no obstant, l’obesitat sol aparèixer, com s’esdevé en la majoria dels casos, després de la pubertat, quan generalment l’activitat física diària es redueix i es realitza una vida amb menys exercici, amb la qual cosa l’organisme consumeix menys energia; o també, com succeeix sovint, quan es desenvolupa un mecanisme psicològic en virtut del qual, mitjançant la ingestió d’aliments, s’intenta mitigar o compensar una sensació d’ansietat o d’angoixa. Així, en general, en aquests casos i en molts d’altres que no enumerem, hom pot adduir que en la gènesi del sobrepès corporal i l’obesitat participen activament circumstàncies ambientals, com el fet de rebre un mal exemple de consum alimentari durant la infància, o d’ordre psicològic, com el mecanisme esmentat.
Si bé és discutit, hom també accepta actualment que hi ha una certa predisposició genètica segons la qual l’organisme d’un determinat individu tendiria, per mitjà d’alteracions metabòliques encara no completament aclarides, bé a tenir més gana del que és normal, o bé a acumular lípids en les capes de teixit gras amb més facilitat que altres individus que fan una ingesta similar. L’existència d’aquesta predisposició genètica contribuiria també a explicar l’elevada incidència de l’obesitat entre els fills d’obesos. Això no obstant, encara no ha pogut ésser determinat i identificat concretament quins són els gens als quals es podria atribuir aquesta predisposició i, d’altra banda, hom considera que el paper que aquesta tindria en la gènesi de l’obesitat tampoc seria tant rellevant, ja que és precisament entre els fills d’obesos on es verifica amb més freqüència i promptitud la tendència a ingerir quantitats excessives d’aliments, és a dir, un mal hàbit alimentari condicionat o agreujat per factors ambientals de comportament.
D’altra banda, en menys del 5% dels casos, el sobrepès corporal i l’obesitat no són provocats essencialment per les circumstàncies o mecanismes ja esmentats, sinó que apareixen com a conseqüència, és a dir, com a una manifestació més d’altres trastorns. Entre aquests, els més freqüents són els trastorns endocrins. Així, pot aparèixer obesitat en cas d’hipotiro’ïdisme o de dèficit en el funcionament de la glàndula tiroide, bàsicament perquè es produeix una disminució del metabolisme basal; o bé en la síndrome de Cushing provocada per un excés del funcionament de les glàndules suprarenals, que dóna lloc a una redistribució del greix corporal i a la seva acumulació exagerada en diverses parts de l’organisme. Encara amb menys freqüència, l’obesitat es produeix com a conseqüència de diverses lesions que comprometen directament els centres nerviosos de l’hipotàlem que regulen la sensació de fam i de sacietat, com és ara processos tumor als o inflamatoris de l’encèfal, a causa dels quals la persona afectada tendeix a menjar més del que necessita.
Fins fa poc temps hom considerava que l’obesitat també podia ésser provocada per diversos trastorns metabòlics als quals s’associava amb especial freqüència, com ara la diabetis mellitus, la hiperuricèmia o augment de la concentració d’àcid úric en la sang, o dislipèmies o alteracions en la concentració sanguínia de diversos lípids. Tanmateix, darrerament hom ha pogut constatar que aquests trastorns constitueixen, en realitat, complicacions freqüents d’un excés en la ingesta d’aliments, que és típic de l’obesitat i no viceversa.
Així, doncs, i tret dels pocs casos en què apareixen com a manifestació d’altres trastorns subjacents, hom pot considerar que l’excés de pes corporal constitueix una malaltia de caràcter bàsicament sòcio-cultural, en què l’hàbit d’ingerir aliments energètics en excés i el sedentarisme —ambdues circumstàncies característiques dels països desenvolupats—, són factors causants de primer ordre.
Tipus
Segons quina sigui la causa que la provoqui, l’obesitat es classifica en dos grans grups: l’obesitat comuna, que es produeix bàsicament com a conseqüència d’un mal hàbit alimentari —i que representa, com ja ha estat esmentat, més del 95% del total de casos—, i l’obesitat secundària, que constitueix una manifestació d’altres trastorns subjacents i que no arriba al 5% del total de casos.
D’altra banda, es diferencien diversos tipus d’obesitat, segons algunes característiques del procés d’acumulació de teixit adipós propi del trastorn, com l’edat d’aparició, una major o menor reversibilitat del procés quan se segueix el tractament adient o la distribució que adopta el teixit gras en l’organisme.
En l’anomenada obesitat de començament precoç, infantil o hiperplàsica, el procés d’acumulació i de desenvolupament del teixit adipós sol ésser més rebel al tractament, i el greix es distribueix de manera relativament homogènia, tant en el tronc com en les extremitats, el coll i la cara. La causa d’aquesta especial resistència del procés d’acumulació de greix en l’obesitat de començament precoç radica en el fet que, fins a la pubertat, el teixit adipós, quan està sotmès a un continu i excessiu dipòsit de lípids, no solament respon hipertrofiant-se, és a dir, augmentant la grandària de cada una de les seves cèl·lules, sinó donant lloc a una hiperplàsia, és a dir, a l’aparició d’un nombre de cèl·lules més gran del normal. Mitjançant un tractament adequat és possible reduir el volum dels adipòcits —cèl·lules del teixit adipós—, però no la seva quantitat, ja que cada un d’ells, com s’esdevé en general amb totes les cèl·lules, té un cicle biològic marcat genèticament. Aquest fenomen d’hiperplàsia del teixit adipós és, doncs, el responsable de la dificultat que caracteritza el tractament de l’obesitat infantil, en general.
En canvi, en l’anomenada obesitat de l’adult o hipertròfíca, que és la més freqüent tant en cas d’obesitat comuna com d’obesitat secundària, el procés d’acumulació de teixit gras es desenvolupa després de la pubertat, en general després dels 20 anys d’edat i es caracteritza per ésser en general més reversible quan se segueix el tractament adient, ja que després de la pubertat, el teixit adipós, enfront d’un continu i excessiu dipòsit de lípids, tendeix a hipertrofiar-se però no a desenvolupar un nombre més gran de cèl·lules.
D’altra banda, en els adults obesos, la distribució del greix corporal sol adoptar formes ben diferenciades en els homes i en les dones, la qual cosa és deguda al fet que les hormones sexuals intervenen en el procés de dipòsit de lípids en els adipòcits. Així, en l’anomenada obesitat androide, pròpia dels mascles adults, el greix s’acumula bàsicament en les zones superiors del cos, inicialment en l’abdomen i més endavant, successivament en el tronc, cintura escapular, coll, clatell i cara, mentre que, en general, els costats del tronc, els malucs i les extremitats inferiors conserven una proporció de teixit gras relativament normal. En canvi, en l’obesitat ginècica, pròpia de les dones adultes, o també d’homes joves obesos amb retard del desenvolupament genital, el greix es distribueix essencialment en la part inferior del cos, sobretot en la zona baixa de l’abdomen, malucs, natges, cuixes i, de vegades, cames i turmells.
Finalment, segons que sigui l’excés de pes corporal en relació al pes corporal ideal —la qual cosa constitueix un índex indirecte del desenvolupament que ha adquirit el teixit gras—, l’obesitat es classifica en 3 graus. Concretament, en l’obesitat de grau I, el pes corporal real és entre un 15 i un 60% superior al pes corporal ideal; en l’obesitat de grau II, entre el 60 i el 140%; i en l’obesitat de grau III, més del 140%.
Complicacions i pronòstic
Les complicacions de l’obesitat es presenten bàsicament com a conseqüència de diversos factors: de l’esforç que representa el propi excés de pes corporal en els diferents òrgans i teixits de l’organisme, de l’acumulació de quantitats excessives de greix al voltant dels òrgans interns i dels trastorns orgànics de tipus metabòlic i hormonal que se solen presentar quan es realitza, de manera habitual, una ingesta excessiva d’aliments.
Un dels aparells orgànics més afectats és el locomotor, que ha de suportar un pes molt més gran del normal, és a dir, el pes corporal per al qual, en definitiva, està anatòmicament i funcionalment preparat segons estigui marcat genèticament en cada cas particular. La complicació més freqüent que afecta aquest aparell és l’artrosi, és a dir, una pèrdua progressiva de substància del teixit cartilaginós articular que finalment provoca un desgast de les articulacions, s’acompanya de dolors, de vegades intensos i, en fases avançades, produeix una inestabilitat de les articulacions afectades. Les articulacions més comunament implicades són les que suporten el pes del cos, és a dir, les de la zona inferior de la columna vertebral, malucs, genolls, turmells i peus. L’artrosi sol aparèixer a l’edat adulta i afecta més les dones obeses que els homes. D’altra banda, en els obesos, tant nens com adults, la musculatura, particularment la de les extremitats inferiors, sol tenir un desenvolupament que resulta proporcionalment insuficient per a garantir que els moviments esquelètics es realitzin de manera apropiada. Aquesta és una de les raons per les quals els obesos presenten especials dificultats en la marxa i en les activitats físiques i esports en general, circumstància que adopta especial relleu en els nens i els adolescents, per contrastar amb la facilitat que hi tenen els seus companys.
També el sistema càrdio-vascular sol patir diversos tipus de complicacions, ja que, per tal de mantenir el reg sanguini d’una massa més gran de teixits, el cor i els vasos sanguinis han de bombejar i conduir, respectivament, una quantitat més gran de sang, la qual cosa sol donar lloc, a la llarga, a una sèrie d’alteracions tant anatòmiques com funcionals. Una de les repercussions més importants d’aquests fets és la instauració, a mig o a llarg termini, d’hipertensió arterial, que si no és detectada i tractada a temps, pot donar lloc, al seu torn, a una insuficiència cardíaca amb totes les seves possibles complicacions. Una altra repercussió greu és l’aterosclerosi o formació de plaques d’ateroma a l’interior de les artèries que, en cas d’obesitat, és particularment freqüent degut a l’hàbit de consumir quantitats excessives d’aliments, especialment els que són rics en colesterol o en altres greixos de procedència animal. Tant la hipertensió arterial com l’aterosclerosi són importants factors de risc d’accidents vasculars cerebrals que, de fet, tenen una incidència més gran en els obesos que en la resta de la població. Això no obstant, el risc més gran de l’aterosclerosi i de la hipertensió arterial en els obesos és que es desenvolupi una malaltia coronària, sia en forma d’angina de pit o d’infart de miocardi, atès que en l’aparició i l’evolució d’aquest trastorn també té un paper especialment negatiu la pròpia obesitat, a causa de l’esforç que representa per al múscul cardíac haver de bombar una quantitat més gran de sang que la considerada fisiològica; i el sedentarisme, tan habitual en els obesos. Per consegüent, en els obesos solen reunir-se diversos factors de risc de malaltia coronària o d’accidents vasculars cerebrals, concretament el propi excés de teixit gras, el sedentarisme, la hipertensió arterial i l’aterosclerosi; de fet, aquests trastorns són els que expliquen que l’esperança de vida dels obesos sigui menor que la mitjana de la població general.
D’altra banda, un altre trastorn càrdio-vascular que apareix amb molta freqüència en els obesos, especialment en cas d’obesitat de tipus ginècic, són les varices o dilatacions anormals i permanents de les venes superficials de les extremitats inferiors. Aquesta complicació es produeix quan, a causa de la laxitud de la musculatura d’aquestes extremitats, les venes profundes tenen dificultats per a reconduir de manera adequada la sang cap al cor. Les varices es manifesten, a més de per l’existència de les venes dilatades, per una sensació de pesadesa, o fins i tot dolor, en les extremitats.
Una altra complicació freqüent de l’obesitat és la insuficiència ventilatòria pulmonar provocada en gran part per la limitació dels moviments del múscul diafragmàtic motivada al seu torn per l’acumulació de greix al voltant dels òrgans abdominals. Aquesta insuficiència ventilatòria, encara que sigui relativa, predisposa a l’aparició d’episodis freqüents de bronquitis; fins i tot, pot donar lloc a l’anomenada síndrome de Pickwick, és a dir, la presentació d’episodis breus però reiterats de cessació completa dels moviments respiratoris nocturns que s’alternen amb fases de roncs estrepitosos.
L’excés reiterat en la ingesta alimentària també afecta el mateix aparell digestiu, circumstància que explica la major freqüència de trastorns gàstrics i de litiasi biliar en els obesos. Però, a més, una ingesta inadequada d’aliments també pot provocar diverses alteracions metabòliques, igualment freqüents en els obesos, entre les quals les més importants són la diabetis mellitus, alteracions dels lípids sanguinis i hipe-ruricèmia. L’aparició d’aquestes alteracions metabòliques té dos vessants negatius. D’una banda, incrementa el risc que es presentin algunes de les complicacions característiques de l’obesitat o d’altres pròpies d’aquestes alteracions, com és ara la gota en cas d’hiperuricèmia. I d’altra banda, obliga a afegir al règim dietètic destinat a reduir pes, altres restriccions alimentàries més o menys severes, per tal de mantenir aquelles sota control.
A part de les complicacions orgàniques característiques, l’obesitat sol plantejar conflictes de caràcter psicològic i estètic que en molts casos impedeixen que l’individu tingui una relació harmònica tant amb ell mateix, per exemple desenvolupant i acceptant el seu propi esquema corporal durant la infància i l’adolescència, com amb els altres, sia a nivell afectiu, social o laboral.
Diagnosi i avaluació
La diagnosi de sobrepès corporal o obesitat es dedueix, en general, a simple vista. Tanmateix, per tal de confirmar-la, d’establir-ne la causa i d’avaluar la presència i la gravetat d’eventuals complicacions, sol portar-se a terme, a més d’un interrogatori minuciós, una detallada exploració física i també algunes proves complementàries.
Per a establir de manera precisa el sobrepès del subjecte, hom procedeix primerament a pesar-lo en una balança adequada i a continuació es compara la xifra obtinguda amb el seu pes corporal ideal. Aquesta darrera dada, que depèn de l’edat, el sexe, l’alçada i la complexió física de cada individu, es pot obtenir senzillament en diversos tipus de taules estandarditzades concebudes per a això.
La quantificació en percentatges de l’excés de pes en relació al pes corporal ideal és un mètode senzill per a diagnosticar, amb bastant precisió, quin és el grau de sobrepès o d’obesitat d’un individu determinat. Tanmateix, per a establir el grau d’acumulació de teixit gras d’un subjecte, la qual cosa en definitiva constitueix el paràmetre més característic de l’obesitat, se sol realitzar una tècnica senzilla, el mesurament del gruix del plec cutani. Aquest procediment consisteix a valorar, precisament, el gruix que adquireixen els plecs que es formen en els teixits cutanis de determinades zones on habitualment es diposita més greix, com és ara el dors del braç o de l’avantbraç quan s’efectua manualment una compressió a tall de pessic. En cas d’obesitat, els valors que s’obtenen són considerablement superiors als normals.
Un cop establerta la diagnosi d’obesitat amb més precisió, hom realitza un ampli interrogatori en què s’indaguen els antecedents i els hàbits alimentaris del subjecte i del seu entorn familiar, s’investiga l’eventual presència de símptomes propis de les complicacions característiques, com ara artrosi o varices, i se sol·liciten diverses proves complementàries, com anàlisis de sang i d’orina o radiografies d’articulacions, tant per a establir l’origen de l’obesitat com l’eventual presència de complicacions.
Tractament
L’objectiu del tractament del sobrepès corporal i l’obesitat és, bàsicament, aconseguir una reducció progressiva del volum de teixit gras excedent, fins que s’assoleixi i s’estabilitzi un pes corporal més o menys proper al pes ideal en cada cas. Paral·lelament, hom indica les mesures pertinents per a prevenir o controlar l’eventual desenvolupament de les complicacions metabòliques o orgàniques característiques de l’obesitat.
En l’obesitat comuna, el tractament consisteix, bàsicament, en la realització d’una dieta progressiva a llarg termini i en l’establiment, segons les necessitats i les possibilitats particulars, de diverses mesures terapèutiques complementàries, com és ara la realització d’exercicis físics, la fisioteràpia i la psicoteràpia. En cas d’obesitat secundària, a part d’aquestes mesures, hom indica també un tractament de fons, destinat a controlar o a corregir els trastorns causants.
L’objectiu del tractament dietètic és aconseguir que el subjecte perdi pes a un ritme adequat i mantenint el seu equilibri nutritiu, fins que s’assoleixi i s’estabilitzi un pes més adient al pes ideal particular. El tractament dietètic de l’obesitat consta cronològicament de dues fases. En una primera fase, hom indica una dieta hipocalòrica, és a dir, de baix contingut energètic, però equilibrada des d’un punt de vista nutritiu, fins que el subjecte assoleixi un pes corporal adequat. En una segona fase, hom indica una dieta de manteniment que consisteix en realitat en una alimentació completa i equilibrada, similar a la que s’aconsella al conjunt de la població, per bé que s’insisteix en la restricció, o fins i tot en l’abstenció, segons els casos, del consum dels aliments més energètics i innecessaris des d’un punt de vista nutritiu.
Una dieta hipocalòrica es basa, globalment, en la reducció de la ingestió d’aliments molt energètics, rics en quilocalories. El propòsit és que el balanç energètic sigui negatiu, és a dir, que l’organisme rebi amb l’alimentació una quantitat d’energia menor que la que necessita per a desenvolupar la seva activitat; d’aquesta manera, es posaran en acció determinats mecanismes metabòlics per a incrementar el consum dels lípids acumulats en el teixit gras. Cal que cada pla de dieta hipocalòrica sigui decidit específicament en cada cas particular, atenent, per exemple, a la quantitat de quilograms de pes que es pretén reduir. À més, la pèrdua de pes s’ha de produir de manera lenta i progressiva, i la dieta ha de preveure una aportació nutritiva adequada malgrat les restriccions; si no es compleixen aquests requisits poden originar-se diverses complicacions: si la pèrdua de pes és molt brusca, poden tenir lloc diversos trastorns càrdio-vasculars o metabòlics o bé pot donar-se la paradoxa que, per culpa d’una alimentació insuficient, l’obès es trobi en un estat nutritiu deficient. Per això, abans d’indicar la dieta hipocalòrica, no solament és essencial determinar quina quantitat de pes cal reduir, sinó quant de temps s’estima necessari per aquesta reducció de pes.
En general, per a evitar aquestes complicacions derivades de dietes hipocalòriques massa estrictes, o desequilibrades des d’ún punt de vista nutritiu, hom recomana que la reducció de l’aportació energètica quan s’instaura aquest tipus de dietes no representi més d’un 40% en relació a l’alimentació que es feia fins aquest moment. Així, per exemple, si el subjecte venia ingerint unes 2.500 Kcal diàries, quan s’inicia la dieta hipocalòrica es procura que l’aportació energètica diària no sigui inferior a 1.500 Kcal. Passades algunes setmanes, la reducció pot ésser encara més gran en termes proporcionals, per bé que hom recomana que no sigui inferior a 1.200 Kcal diàries, ja que en cas contrari resultaria molt difícil mantenir l’equilibri nutritiu.
Seguint aquests tipus de dietes, se sol aconseguir una mitjana de reducció de pes entre uns 500 i 1.000 g per setmana. Tanmateix, durant les fases inicials, en què l’organisme perd certa quantitat d’aigua retinguda fins aquest moment en els teixits, la reducció de pes sol ésser una mica més gran, per exemple, d’uns 5 Kg el primer mes. En canvi, més endavant, quan l’organisme gasta menys energia perquè pesa menys i perquè s’adapta metabòlicament a una ingesta calòrica més petita, la pèrdua de pes sol estabilitzar-se en uns 2 o 3 Kg al mes. Així, per exemple, si es pretén perdre uns 15 Kg de pes corporal, la dieta hipocalòrica s’ha de seguir mínimament per terme mitjà, durant uns 5 o 6 mesos.
Els dos principis bàsics de la dieta hipocalòrica són una reducció de la ingesta dels nutrients més energètics, és a dir, hidrats de carboni i lípids, i un augment relatiu de la ingesta de proteïnes. Tanmateix, per tal d’aconseguir que l’alimentació sigui compatible amb els requisits nutritius de l’organisme, aquestes modificacions no han d’ésser massa dràstiques. En general, hom recomana que de la dosi energètica diària, és a dir, del total de quilocalories que són incorporades diàriament, al voltant d’un 45% provinguin d’hidrats de carboni; aproximadament un 25%, de lípids; i al voltant d’un 25%, de proteïnes. Més concretament, la disminució de la ingesta de nutrients energètics ha d’afectar, sobretot, dos tipus d’aliments: els sucres o glúcids simples que es cremen ràpidament, i per tant posterguen la utilització de les reserves grasses de l’organisme, i els greixos d’addició, excessivament rics en lípids però mancats d’altres nutrients.
Paral·lelament i com a complement dels principis fonamentals esmentats, és summament important d’incrementar el consum de fibra vegetal, ja que això contribueix a calmar la sensació de fam, no aporta energia i accelera el trànsit intestinal. També és imprescindible l’abstenció total de begudes alcohòliques, ja que l’alcohol, a part de proporcionar energia, és absolutament nul com a nutrient.
En relació als grups d’aliments, la dieta hipocalòrica es basa en la supressió o la limitació dràstica dels grups complementaris d’aliments, és a dir, sucres, dolços i begudes refrescants i alcohòliques —les infusions sense sucre es poden consumir—; en la reducció de la ingestió de cereals i derivats i també de fruites molt sucrades; en l’increment del consum de verdures i hortalisses, en especial les que són riques en fibra vegetal; i en el manteniment de les racions corresponents a lactis i derivats no grassos i carns, peix i ous, parant atenció de treure el greix visible abans de llur cocció o ingestió. Naturalment, les carns molt grasses, les conserves de carn i els embotits estan contraindicats. També cal evitar les receptes culinàries que incorporen greixos als aliments.
D’altra banda, per tal de garantir una adequada ingesta vitamínica, de minerals, d’aigua i d’electrò-lits, convé que la dieta sigui com més variada millor, alternant, segons els gustos personals, aliments pertanyents a un mateix grup i assegurant el consum de líquids segons les necessitats fisiològiques. En aquest sentit, cal remarcar que el líquid més adequat és l’aigua potable i que, contràriament a allò que moltes persones creuen, la reducció de la ingesta de líquids no facilita, en absolut, la disminució del greix corporal i, en canvi, si és molt estricta, pot conduir a un estat de deshidratació. Amb tot, és preferible que l’aigua s’ingereixi fora dels àpats, per tal de no inflar el contingut gàstric i facilitar així la digestió dels aliments.
A part d’aquestes recomanacions específiques de caràcter nutritiu, quan se segueix una dieta hipocalòrica convé respectar alguns consells més globals, que en conjunt estan destinats a garantir-ne l’eficàcia i el manteniment. En primer lloc, convé que es realitzin pel cap baix 4 àpats al dia, repartits regularment, ja que d’aquesta manera es contribueix a calmar la fam. En segon lloc, és important que els àpats s’efectuïn amb tranquil·litat i que els aliments es masteguin adequadament per tal de gaudir-ne i d’apro-fitar-se’n tant com sigui possible. En tercer lloc, és essencial de suprimir el costum de "picar" aliments entre hores, ja que els aliments que se solen ingerir d’aquesta manera són, en general, d’alt valor energètic i per tant fa molt difícil assegurar una reducció significativa de l’aportació energètica. Finalment, és fonamental seguir la dieta amb regularitat, ja que en cas contrari la pèrdua de pes és postergada i el subjecte té la sensació que la dieta no el beneficia.
| desdejuni |
| un got gran de llet descremada sense sucre |
| un panet petit |
| un tall prim de pernil dolç |
| esmorzar |
| un got de suc de tomàquet natural |
| dinar |
| un plat de col-i-flor arrebossada |
| un filet de vedella magre a la planxa amb amanida verda |
| una taronja |
| infusió sense sucre |
| berenar |
| un iogurt descremat sense sucre |
| infusió sense sucre |
| sopar |
| espinacs bullits |
| un tall de lluç a la planxa |
| amanida de tomàquet, enciam i cogombre |
| una pera crua |
| infusió’sense sucre |
| * Al llarg del dia no utilitzar més de dues cullerades soperes d’oli per a cuinar i amanir, i beure aigua en abundància, preferentment fora dels àpats, entre hores. |
| aliments desaconsellats en totes les dietes hipocalòriques |
| sucre, confitures, melmelades, mel |
| cacau, xocolata |
| pastissos i pastes |
| cereals torrats, biscottes |
| patates fregides |
| fruites dolces (raïm, plàtans, figues) |
| fruita seca dolça (panses, orellanes, dàtils) |
| fruita seca grassa (ametlles, nous, pinyons, avellanes) |
| alvocats, olives |
| embotits |
| conserves de carn |
| carns grasses |
| peixos grassos |
| conserves de peix |
| brous grassos, pures instantanis, sopes de sobre |
| llard, bacó, llardons |
| formatges grassos i secs |
| derivats lactis amb fruites o ensucrats |
| menjars guisats o fregits |
| begudes refrescants |
| begudes alcohòliques |
| aliments de consum recomanable però limitat |
| oli |
| formatge (no gras) |
| pa |
| fruites (llevat de les desaconsellades) |
| patates |
| arròs, pasta i llegums |
| aliments permesos |
| llet descremada |
| iogurt natural descremat |
| formatge descremat sense sucre |
| carns magres de bou, vedella, porc, cavall |
| carns de caça (conill, perdiu, guatlla) |
| pollastre i gall dindi, sense pell ni greix visible |
| peixos magres |
| vísceres vermelles |
| verdures en general |
| infusions sense sucre |
| aigua mineral |
| espècies i herbes culinàries |
En general, quan es compleixen totes aquestes premisses dietètiques i recomanacions generals, al cap d’unes setmanes es pot verificar una considerable pèrdua de pes, les digestions es fan més fàcils, el son es fa més tranquil, sovint desapareixen els roncs i els episodis d’asfíxia nocturna, l’individu percep que la seva silueta es comença a dibuixar i en general se sent motivat per a seguir endavant amb la dieta.
Posteriorment, quan el subjecte s’apropa al seu pes corporal ideal, es comença a instaurar la dieta de manteniment, en què la ingesta calòrica diària es pot incrementar, de la mateixa manera que les racions diàries de cereals i derivats, per bé que continua sent convenient mantenir, de manera ja definitiva, la restricció en el consum de dolços, begudes refrescants i alcohòliques i dels aliments molt rics en greixos en general.
En realitat, el tractament dietètic de l’obesitat i del sobrepès corporal requereixen molt de temps, paciència i coneixements per part del subjecte. Per això, quan comença a realitzar-la, és molt recomanable que l’individu s’hi prepari, tant pel que fa al coneixement del contingut nutritiu dels aliments com a l’aprenentatge dels nous hàbits alimentaris que haurà d’adoptar. En aquest sentit, és aconsellable que l’individu consulti totes les seves inquietuds amb el professional que supervisa el tractament, ja que de la comprensió dels principis dietètics en depèn l’eficàcia. En alguns casos, es fa necessari recórrer a un suport psicoterapèutic per tal d’estimular el subjecte a continuar la dieta o també per a controlar algunes conductes que resulten perjudicials, com és ara el fet d’ingerir aliments compulsivament amb la intenció de calmar la sensació d’ansietat o, paradoxalment, per a autoculpabilitzar-se després de no ésser capaç de seguir el règim dietètic.
D’altra banda, en molts casos d’obesitat coexisteixen trastorns metabòlics com dislipèmies, hiperuricèmia o diabetis mellitus que fan necessari afegir certes modificacions en la dieta que han d’ésser establertes específicament en cada cas particular.
Juntament amb el seguiment d’una dieta hipo-calòrica, és recomanable la realització d’exercicis físics de manera regular. Mitjançant l’increment de l’activitat física, no solament s’aconsegueix augmentar la despesa calòrica, amb la qual cosa resulta més factible controlar el balanç energètic, sinó que es contribueix a la prevenció dels trastorns derivats del sedentarisme, que en els obesos apareix amb especial freqüència.
L’organisme dels obesos no acostuma a estar preparat per a la realització d’exercicis físics molt intensos o prolongats, entre altres raons perquè l’aparell càrdio-vascular, ja de base, està sotmès a un sobreesforç per tal de mantenir el reg sanguini d’una massa excessiva de teixits. Per això, és molt important que abans de començar un programa d’exercicis físics o d’esports, s’efectuï un control mèdic rigorós. A més, de manera general, cal que els exercicis físics o els esports que es facin siguin moderats, sobretot en les primeres fases, encara que, això sí, mantenint sempre la regularitat, ja que en cas contrari no només no resulten beneficiosos com a complement de la dieta, sinó que poden produir un efecte de desestimulació. Els esports més recomanats són els aeròbics, com el jogging, la natació o el ciclisme. Això no obstant, és convenient que sigui el mateix facultatiu qui, tot i respectant les inclinacions personals, indiqui quins són els exercicis físics o els esports més adequats per a cada cas particular i quin és el moment més convenient per a començar a practicar-los. Caminar i fer llargues passejades és un exercici molt recomanable i mancat en general de contraindicacions.
D’altra banda, molts obesos presenten deformacions o lesions en el seu aparell locomotor que limiten considerablement la realització de determinats moviments o bé obliguen el subjecte a adoptar determinades postures del cos inadequades. Precisament, és en aquests casos que resulta més convenient anar a un fisioterapeuta per tal de corregir les dites postures i facilitar l’amplitud dels moviments.
En els poc freqüents casos d’obesitat secundària, el tractament de fons està dirigit a corregir els trastorns endocrins o les alteracions causants, per a la qual cosa es pot recórrer, per exemple, a l’administració de diversos tipus de medicaments. Els resultats que s’obtenen amb aquests tipus de tractaments, quan són factibles, s’evidencien, en general, ràpidament. Tanmateix, tots els obesos, inclosos els que pateixen obesitat secundària, es caracteritzen per conductes alimentàries inapropiades, el denominador comú de les quals sol ésser l’excés en la ingesta d’aliments rics en energia. Per això, en el tractament de l’obesitat secundària, la reeducació alimentària i les dietes hipocalòriques també solen tenir un paper important.
La cirurgia només es té en compte com a procediment complementari del tractament de l’obesitat en casos excepcionals. Així, per exemple, si hi ha un acumulament molt exagerat de greix en algun punt concret de l’organisme que comporti trastorns concrets, es pot procedir a la lipectomia o extracció quirúrgica de teixit gras. Un recurs d’aquest tipus pot ésser recomanable, com a part del tractament, sempre que el subjecte ja s’hagi estabilitzat en el seu pes proper a l’ideal amb més d’un any d’anterioritat i ja s’hagi habituat a menjar de manera apropiada. En canvi, la realització de diverses tècniques quirúrgiques en l’intestí, amb l’objectiu de disminuir la superfície absortiva de l’individu obès, actualment es considera contraindicada perquè, a part de no resultar necessària i d’ésser cruenta, pot originar dèficits nutritius greus.
Prevenció
El trastorn de base que origina el sobrepès corporal i l’obesitat és, fins a cert punt, una malaltia de caràcter sòcio-cultural. Per això, en la seva prevenció, la modificació de determinats hàbits alimentaris comuns en el nostre medi, concretament l’excés en la ingesta de certs aliments molt energètics, constitueix un esglaó primordial.
Tanmateix, més enllà dels aspectes socials o culturals, és recomanable de fer una correcta prevenció d’aquest trastorn a nivell familiar, intentant que, ja des de la infància, es comencin a inculcar hàbits alimentaris compatibles amb una alimentació sana, és a dir, completa, equilibrada, variada i, sobretot, en què l’excés en la ingesta energètica no sigui la norma.
Els beneficis que pot aportar el fet d’observar aquesta actitud preventiva són diversos i importants. En primer lloc, s’incorporarà des de la infància una conducta alimentària saludable, els beneficis de la qual es recolliran al llarg de tota la vida. En segon lloc, s’evitarà la incorporació, en edats primerenques, de mals hàbits alimentaris que més endavant resultarien difícils de modificar. I en tercer lloc, no solament es podrà prevenir l’aparició de l’obesitat en la vida adulta, sinó en la pròpia infància, que sovint comporta conflictes psicològics gens menyspreables durant èpoques crucials de la vida, com la infància i l’adolescència, i que també resulta més difícil de tractar.
Aquestes recomanacions preventives són comunes al conjunt de la població. Això no obstant, caldria que fossin especialment tingudes en compte en les famílies de pares obesos, ja que és especialment entre els fills d’aquestes famílies on es veu una incidència més gran del trastorn.