Definició
S’anomena avortament espontani la interrupció de l’embaràs no provocada voluntàriament que s’esdevé quan el producte de la gestació encara no ha atès un grau de desenvolupament suficient per a viure fora del si matern. Hom sol considerar un avortament l’expulsió d’un embrió o fetus que pesa menys de 500 g o quan la interrupció de l’embaràs s’esdevé abans de la vint-i-dosena setmana; la interrupció que té lloc més endavant es considera part prematur.
Freqüència, tipus, símptomes i evolució
Es tracta d’una complicació de l’embaràs molt freqüent, tenint en compte que en molts casos es produeix abans que s’hagi diagnosticat l’embaràs i pot passar inadvertit. Així, d’acord amb estudis efectuats en dones que mantenien una activitat sexual regular sense emprar mètodes anticonceptius, s’ha observat que s’expulsaven cèl·lules ou fecundades en un 16% dels cicles menstruals normals, sense retard de la regla. En altres molts casos, la gestació provoca un retard menstrual i després acaba en avortament, per bé que l’embrió és expulsat abans que l’embaràs s’arribi a diagnosticar; quan l’embaràs passa desapercebut, la dona només percep que la regla s’endarrereix uns dies, fins que es presenta una hemorràgia generalment més abundant del que és habitual i sovint amb dolors abdominals.
Gairebé en la quarta part dels embarassos diagnosticats es produeix una amenaça d’avortament, que consisteix en la manifestació d’hemorràgies vaginals o contraccions uterines, en general doloroses, durant les primeres vint-i-dues setmanes de gestació. Aquests símptomes poden correspondre a l’inici d’un procés d’avortament, però sovint desapareixen i gairebé en la meitat dels casos l’embaràs arriba a terme normalment.
D’un 10% a un 15% dels embarassos diagnosticats acaben en un avortament espontani, que es presenta en diverses fases. Inicialment, l’amenaça d’avortament es transforma en un avortament en curs, o avortament inevitable, que és el procés de despreniment irreversible de l’embrió de la paret uterina, que condueix a la seva expulsió de manera inevitable. Quan s’inicia aquest procés, les hemorràgies vaginals i les contraccions uterines doloroses s’intensifiquen. En general, l’avortament en curs evoluciona sense complicacions fins a l’expulsió de l’embrió. Tanmateix, però, en alguns casos, si no es tracta adequadament, l’hemorràgia pot ésser molt abundant i posar en perill la vida de la dona.
L’avortament en curs sol acabar en un avortament consumat, definit com l’expulsió del producte de la gestació de l’interior de la cavitat uterina. És considerat avortament complet si s’elimina tot el contingut de l’úter, incloent per tant l’embrió, la placenta i les membranes. En canvi, hom parla d’avortament incomplet si a l’interior de l’úter resta alguna porció d’aquestes estructures. En aquesta fase de l’avortament, el dolor i l’hemorràgia s’atenuen fins que desapareixen, però poden persistir quan es tracta d’un avortament incomplet.
En alguns casos es pot presentar un avortament diferit o avortament retingut, que consisteix en la retenció a la cavitat uterina d’un embrió mort juntament amb la placenta. En general, s’inicia com a amenaça d’avortament i es poden manifestar els símptomes d’un avortament en curs, però no s’arriba a consumar. Tanmateix, però, en alguns casos no hi ha símptomes previs, i el que passa és que la dona deixa de tenir els símptomes propis de l’embaràs. Amb un tractament adequat, l’avortament no sol originar complicacions. Tanmateix, però, en alguns casos es pot presentar un avortament sèptic, que consisteix en una infecció uterina provocada per un avortament. Es produeix especialment quan es tracta d’un avortament incomplet o un avortament diferit, conseqüència de vegades de manipulacions o intents d’interrupció provocada de l’embaràs, i pel fet els teixits morts representen una estructura adequada per al desenvolupament de gèrmens. En aquest cas, la dona afectada presenta febre elevada i si no es tracta precoçment de forma adequada es pot produir una infecció generalitzada, o sèpsia, que origini complicacions mortals.
La majoria de les dones que han tingut un avortament espontani poden quedar embarassades més endavant, i la gestació arriba al seu terme. Una de cada dues-centes dones, però, pateix un avortament habitual, o avortament de repetició, en el qual s’esdevenen tres o més avortaments espontanis successius, o bé de cinc o més avortaments espontanis no successius. Aquesta complicació ocasiona infertilitat, és a dir, un impediment perquè la dona pugui tenir fills pel fet que els seus embarassos no arriben a la fi.
Causes
L’avortament pot ésser degut a diverses alteracions de l’ou o l’organisme de la mare, que impedeixen el desenvolupament de l’embaràs. Quan aquestes alteracions són persistents ocasionen avortaments habituals. En més de la tercera part dels casos no se’n troba cap causa evident.
Els trastorns ovulars causen la meitat dels avortaments espontanis que es produeixen durant el primer trimestre, que són els més freqüents. En més de la meitat d’aquests casos, el trastorn consisteix en una anomalia genètica o cromosòmica. A causa d’aquesta anomalia, les estructures embrionàries no es desenvolupen adequadament, i l’embrió no s’arriba a formar o es mor.
Els trastorns materns que poden causar un avortament espontani són diversos. Els més habituals són els trastorns hormonals que alteren l’equilibri hormonal de l’embaràs. Aquests trastorns poden consistir en una secreció de progesterona insuficient per part dels ovaris, deguda a una alteració d’aquests o de la glàndula hipòfisi, que en regula les secrecions. També hi poden induir els trastorns d’altres glàndules endocrines, com la tiroide o les suprarenals, que poden alterar l’equilibri hormonal general de l’organisme. En moltes d’aquestes causes es produeix una mala preparació endomètrica, que, en definitiva, és l’origen de l’avortament.
Un altre grup de trastorns que són causa freqüent d’avortament espontani són les alteracions anatòmiques de l’úter, és a dir, les anomalies de la forma o estructura de l’úter, que poden ésser de causa congènita o poden haver estat degudes a una malaltia que hagi patit anteriorment la dona. Així, solen ésser causa d’avortament l’úter doble o amb envà, els tumors uterins, especialment els fibromes o els miomes, i les anomalies de la posició de l’úter.
Una causa relativament freqüent d’avortament durant el segon trimestre és la incompetència cervical, que consisteix en una debilitat de la musculatura que tanca l’orifici del coll uterí, que fa que aquest es dilati prematurament i l’ou sigui expulsat.
També poden causar avortament espontani les infeccions maternes perquè ocasionen alteracions en els òrgans reproductors femenins o pel fet que els microorganismes poden passar de la mare al fetus o la placenta i afectar-ne el desenvolupament. Algunes malalties infeccioses implicades sovint són la toxoplasmosi, la sífilis, la listeriosi, la infecció per citomegalovirus i la rubèola.
D’altres trastorns materns que poden causar un avortament espontani són les intoxicacions, principalment per alcohol o d’altres drogues, i també les intoxicacions professionals per diversos productes, com el plom o el mercuri. També en poden causar les malalties generals greus que deterioren el funcionament general de l’organisme matern, com la cirrosi hepàtica, la insuficiència renal avançada o la diabetis descompensada. Alguns estudis suggereixen que també les alteracions psíquiques, com ara l’estrès exagerat, poden causar avortament, però això no ha estat del tot comprovat. També és freqüent que, llevat d’algunes excepcions, els traumatismes físics puguin ocasionar avortaments espontanis.
Diagnosi
La diagnosi de l’avortament es basa en els símptomes descrits i es confirma amb el resultat de l’exploració ginecològica i les proves complementàries, que varien segons la situació. En l’amenaça d’avortament, l’examen ginecològic no evidencia més signes que en l’embaràs en general, i l’orifici del coll uterí es troba tancat. En canvi, en l’avortament en curs, es pot comprovar la dilatació del coll uterí que es va produint, i de vegades es troben fragments de la placenta a la vagina o el coll uterí. Quan l’avortament s’ha consumat es comprova si l’orifici cervical s’ha tornat a tancar, ja que si es manté obert pot ésser que es tracti d’un avortament incomplet. En tots els casos, l’examen ecogràfic permet de precisar amb exactitud la situació i d’efectuar amb seguretat la diagnosi i el pronòstic del cas.
L’avortament diferit se sospita quan desapareixen els signes de l’embaràs, l’úter deixa de créixer i el resultat de la prova de l’embaràs és negatiu. Es confirma amb l’ecografia, que estableix la detenció de l’activitat i el creixement de l’embrió.
Quan una dona presenta avortament habitual es poden efectuar diverses proves per a determinar-ne la causa, i si és possible instaurar el tractament adequat. De vegades cal efectuar d’altres proves, com ara estudis cromosòmics de la parella, anàlisis hormonals, o exploracions ginecològiques especials.
Tractament
El tractament de l’avortament varia segons la fase en què és diagnosticat. En l’amenaça d’avortament hom recomana repòs al llit, perquè això disminueix les hemorràgies vaginals i els dolors, per bé que no s’ha demostrat que modifiqui realment l’evolució del procés. També se sol recomanar abstenció en les relacions sexuals i les activitats físiques que requereixin esforç mentre es mantenen els símptomes, perquè poden estimular les contraccions uterines. Si els símptomes es mantenen, en alguns casos de vegades és útil l’administració d’hormones de tipus progestàgens i, especialment, de sedants uterins.
En les altres fases de l’avortament, en què l’expulsió del fetus de l’embrió ja s’ha esdevingut o és inevitable, s’apliquen mètodes per a procurar l’evacuació total del contingut uterí, com ara pot ésser l’administració d’oxitocina o d’altres medicaments que estimulen les contraccions uterines. De vegades, l’evacuació del contingut es pot efectuar simplement per aspiració, amb la introducció d’una cànula de plàstic unida a un sistema de buit. Però en molts casos, per a completar l’eliminació de les restes embrionàries cal realitzar un raspament uterí, que consisteix en la introducció d’un instrument en forma de cullereta pel coll cervical i a raspar amb ella tota la superfície interna de l’úter. Si es produeix un avortament sèptic, a més de les mesures anteriors s’administren els antibiòtics adequats. En els casos més greus, de vegades cal efectuar una intervenció quirúrgica per a extirpar l’úter i les estructures que podrien haver resultat afectades.
Prevenció
La presentació ocasional d’un avortament es pot prevenir amb un control mèdic adequat de l’embaràs, que permetrà de detectar els casos en què hi ha un risc més elevat d’avortament i d’adoptar aleshores les mesures que siguin més convenients. També és útil per a prevenir l’avortament en general que la dona adopti durant l’embaràs les precaucions adequades que s’indiquen en l’article corresponent a la vida de la dona embarassada.
En el cas de l’avortament habitual, després que se n’ha diagnosticat la causa, es poden adoptar les mesures específiques convenients en cada cas. Així, per exemple, si l’avortament habitual és causat per una anomalia anatòmica de l’úter, hom el podrà evitar si aquesta es pot corregir prèviament a l’embaràs, en general amb una histeroscòpia quirúrgica. Si és deguda a una incompetència cervical, en alguns casos és eficaç d’efectuar un cerclatge, que consisteix a col·locar un lligam al voltant del coll uterí per a evitar que es dilati. Quan la causa correspon a un trastorn hormonal, l’avortament es pot evitar administrant el tractament hormonal adequat.