Definició
La toxèmia gravídica o gestosi és una complicació de l’embaràs que es pot presentar des del cinquè mes de gestació fins una setmana després del part. En una primera fase, anomenada preeclàmpsia, es caracteritza per un augment de la pressió arterial, edemes o acumulació de líquids en l’organisme, i proteïnúria o eliminació de proteïnes per l’orina; sense un tractament adequat, pot evolucionar envers una fase més greu anomenada eclàmpsia en què a les alteracions anteriors s’afegeixen convulsions i pèrdua de coneixement, i que pot ésser causa de mort.
Freqüència i causes
La toxèmia gravídica és una complicació de l’embaràs relativament freqüent, ja que es presenta en un grau més o menys elevat en un 5% de les gestants, per bé que les seves formes més greus només es desenvolupen en 1 de cada 200 dones afectades.
Hom desconeix la causa d’aquesta complicació, però s’ha observat que apareix amb una freqüència especial en determinades circumstàncies. Així, afecta principalment dones joves i primípares, és a dir, les que no han tingut abans altres fills. A més, és especialment comuna entre les dones que abans de l’embaràs patien d’hipertensió arterial, d’alguna malaltia que pogués alterar els vasos sanguinis, com ara la diabetis mellitus, o bé d’obesitat. També predisposen a patir aquesta complicació els estats en què es produeix una gran distensió de l’úter, com poden ésser l’embaràs de bessons o l’hidramni.
Segons les teories més acceptades, és probable que en les circumstàncies esmentades es produeixi una deficiència en la irrigació de la placenta, la qual cosa ocasionaria una alteració metabòlica dels seus teixits. Per tant, els teixits placentaris es deteriorarien i alliberarien diverses substàncies que, a través de la circulació sanguínia, atenyerien els ronyons i es dipositarien en els glomèruls, on té lloc el procés de filtratge de la sang per a formar l’orina. Aquests dipòsits de substàncies estranyes alterarien el filtratge glomerular i causarien fonamentalment dos trastorns.
D’una banda, l’alteració glomerular originaria una pèrdua de proteïnes per l’orina, la qual cosa ocasionaria una disminució relativa de la seva concentració a la sang. Per tant, la sang que ateny els capil·lars sanguinis de la circulació general tindria una concentració de proteïnes relativament baixa. Per tal d’igualar aquesta concentració dins i fora dels vasos sanguinis es produiria un transvasament de líquid dels capil·lars als teixits. Per aquest mecanisme es manifesten els edemes o acumulació de líquids en la pell i d’altres teixits.
A més, l’alteració glomerular disminueix l’eliminació de sodi en l’orina, la qual cosa n’origina una retenció en la sang capaç de desencadenar la secreció de substàncies que incrementen la tensió arterial, com és la renina. Així, es produiria una constricció dels vasos sanguinis i un augment de la pressió arterial. A més, la vasoconstricció reduiria el flux de sang a l’úter i empitjoraria encara més la deficient irrigació de la placenta que hauria desencadenat inicialment tot aquest procés. Així, els trastorns esmentats s’agreujarien i les manifestacions de la toxèmia s’anirien incrementant cada vegada més. En els casos més greus, la hipertensió arterial i les alteracions metabòliques causades per l’alteració glomerular afectarien el funcionament de les cèl·lules cerebrals i serien la causa de les convulsions.
Manifestacions, diagnosi, tipus i evolució
Les manifestacions de la toxèmia gravídica se solen presentar a partir de la vigèsima setmana d’embaràs. En general, el trastorn es desenvolupa progressivament, i en primer lloc s’esdevé la preeclàmpsia, que sense un tractament adequat es pot anar agreujant fins que es produeix l’eclàmpsia. Hom pot evitar aquesta evolució, però, si es diagnostica precoçment i es tracta de forma adequada.
La primera manifestació de la preeclàmpsia sol ésser l’aparició d’edemes. Si bé, en general, cap a la fi de l’embaràs es presenta una discreta inflor de peus i turmells a causa d’una acumulació de líquids, quan els edemes corresponen a una manifestació de preeclàmpsia són molt importants o s’estenen a les cames, les mans o la cara. Sovint, la gestant percep els edemes de les mans perquè els anells li premen els dits. A més, en desenvolupar-se aquests edemes anormals se sol produir també un augment del pes causat per l’aigua retinguda, que pot ésser superior a un quilogram en una setmana.
Un altre signe característic de la preeclàmpsia és un augment de la tensió arterial que pot ésser detectat en un dels controls mèdics rutinaris efectuats durant l’embaràs.
El tercer signe definitori de la preeclàmpsia és l’eliminació de proteïnes amb l’orina, o proteïnúria. En molts casos, aquest signe no apareix al principi, sinó al cap d’un cert temps que s’han presentat els anteriors. Hom el pot detectar també amb les anàlisis d’orina rutinàries que s’efectuen durant els controls mèdics.
En detectar-se aquestes manifestacions, és habitual d’efectuar diverses proves complementàries per tal d’establir si hi ha algun trastorn causant de l’augment de tensió arterial i valorar les alteracions que hagi pogut causar sobre la gestant o el fetus. Amb aquesta finalitat es pot efectuar una anàlisi de sang que avaluï la funció renal, un examen del fons de l’ull amb oftalmoscòpia, una ecografia o una càrdio-tocografia, entre d’altres proves.
Si no s’estableix un tractament adequat, els edemes poden anar augmentant, la tensió arterial s’incrementa i es produeixen trastorns metabòlics. L’augment de la tensió arterial pot originar mal de cap i causar alteracions visuals, com ara visió de taques o escó tomes, o bé pèrdues de visió sobtades o amaurosis. A més, es poden presentar trastorns digestius com ara dolor abdominal, nàusees i vòmits. Si la preeclàmpsia evoluciona, els edemes es poden estendre a òrgans interns i produir-se així un edema pulmonar que causaria dificultat respiratòria. A més, la funció renal es deteriora i es produeix una oligúria, o reducció de la quantitat d’orina evacuada diàriament.
Si el trastorn continua progressant, les anormalitats metabòliques conseqüents produeixen una irritació cada vegada més important del sistema nerviós central, fins que sobrevé l’eclàmpsia, caracteritzada per l’aparició de convulsions. Aquesta complicació es pot presentar en qualsevol moment, fins i tot durant el son, i en general s’inicia amb petites contraccions ràpides a la cara i el coll, i a continuació la dona perd la consciència, cau per terra i es produeix una contracció generalitzada de tota la musculatura del cos, que es manté durant menys de mig minut. Tot seguit es produeixen moviments espasmòdics que duren un minut o dos, després dels quals la gestant roman en estat de coma durant un temps variable. Quan es recupera del coma no sol recordar res del que ha passat. Si no s’efectua un tractament adequat, les crisis convulsives es poden repetir sovint.
Tant en la preeclàmpsia avançada com en l’eclàmpsia es poden presentar complicacions molt greus per a la gestant i el fetus. Així, un augment notable de la tensió arterial pot ocasionar l’esquinçament d’artèries cerebrals i una hemorràgia cerebral que pot ésser mortal o pot deixar lesions neurològiques irreversibles. Una altra complicació greu és l’obstrucció de les vies respiratòries, que es pot produir durant el curs d’una crisi d’eclàmpsia.
En alguns casos, la deficient irrigació de la placenta pot provocar el seu despreniment prematur, que es manifesta amb els símptomes descrits en l’article dedicat a aquesta complicació, i que pot ocasionar la mort del fetus.
Aquestes greus complicacions arriben a causar la mort de la gestant en un 3% dels casos d’eclàmpsia i la mort del fetus en gairebé un 20% dels casos. Aquestes conseqüències es poden evitar amb un tractament adequat de la preeclàmpsia de seguida que se’n presenten els primers signes.
Tractament
El tractament de la toxèmia gravídica varia segons la gravetat que presenta en el moment que se n’estableix la diagnosi.
Els casos de preeeclàmpsia més lleus es poden controlar en general sense necessitat que la gestant ingressi en un centre sanitari. En aquests casos, cal seguir una dieta adequada amb restricció moderada de sal, com es fa en el tractament de la hipertensió arterial en general. També poden millorar els símptomes i els signes si la pacient es manté en repòs, però procurant ajeure’s de costat i no de cap per amunt. Una altra mesura útil pot ésser l’administració de medicaments sedants, i de vegades cal administrar medicaments antihipertensius.
En els casos de preeclàmpsia avançada, quan la pressió arterial és molt elevada o es presenten alteracions generals, cal en molts casos que la gestant ingressi en un centre hospitalari per tal de poder-ne controlar amb més seguretat l’evolució i tractar d’immediat les complicacions que es poguessin presentar. Així, es pot controlar estrictament la dieta i administrar la medicació necessària per via intravenosa. En general s’empren medicaments del mateix tipus que els esmentats anteriorment.
La imminència d’una crisi d’eclàmpsia, pronosticable per l’aparició de símptomes premonitoris —com ara dolor epigàstric, cefalees o alteracions visuals—, exigeix un ràpid trasllat i tractament en un centre hospitalari.
En el transcurs de les convulsions, cal evitar que la dona pugui fer-se lesions linguals importants col·locant-li un objecte flexible entre les dents, i a més és convenient de protegir-li el cap per a evitar que es lesioni. És inútil, i fins i tot contraproduent, d’intentar evitar les convulsions subjectant la dona que n’és afectada. Si aquestes es prolonguen caldrà que s’administrin medicaments sedants. En qualsevol cas, després que la crisi ha cedit, la gestant ha d’ingressar en un centre hospitalari.
Si la preeclàmpsia continua progressant malgrat el tractament, o es presenta una eclàmpsia, la mesura terapèutica més eficaç és la interrupció de l’embaràs. En alguns casos, el part es desencadena espontàniament; quan no és així, hom sol efectuar una cesària.