Otitis

Definició

L’otitis és la inflamació de l’orella, generalment d’origen infecciós, que se sol manifestar amb dolor, supuració i sordesa segons el tipus de presentació.

Tipus

Hom diferencia diversos tipus d’otitis amb característiques especials segons la part de l’orella que n’és afectada, la natura del trastorn i l’evolució que segueix. Segons la regió de l’orella on es manifesta, és anomenada otitis externa quan la inflamació es localitza en el conducte auditiu extern, i otitis mitjana quan afecta les diverses estructures de l’orella mitjana. La inflamació de l’orella interna, anomenada laberintitis, constitueix una afecció molt més estranya que les altres.

L’otitis externa pot localitzar-se en una àrea circumscrita del conducte auditiu extern, o bé ésser difusa. L’otitis externa circumscrita correspon a un furóncol, és a dir, la inflamació provocada per la infecció d’algun fol·licle pilós de la pell que cobreix el conducte auditiu extern. L’otitis externa difusa afecta una zona considerable de la pell del conducte o bélio fa completament.

D’altra banda, l’otitis mitjana té unes característiques diferents segons la natura del procés. Es possible que es tracti d’una otitis infecciosa o purulenta, anomenada així pel pus que se sol originar en una infecció. Quan té un origen infecciós, se’n diferencia l’otitis mitjana aguda, d’aparició sobtada i curta durada, i l’otitis mitjana crònica, que progressa durant un temps més prolongat o menys. Si es tracta d’un procés crònic, hom parla d’otitis mitjana crònica benigna quan la inflamació afecta només la mucosa que revesteix la caixa timpànica, i d’otitis mitjana crònica agressiva progressiva o colesteatomatosa, en què es desenvolupa una formació de teixit epitelial anormal a l’interior de l’orella mitjana, anomenada colesteatoma, que pot lesionar la cadena ossicular i les parets òssies de l’orella mitjana.

Un altre tipus d’otitis mitjana, que no és d’origen infecciós, és l’otitis mitjana serosa. En aquest cas, la inflamació és mecànica i deguda a una alteració de la funció de la trompa d’Eustaqui.

Freqüència i edat

Les otitis són molt freqüents, sobretot en els infants. L’otitis externa circumscrita és en l’actualitat relativament estranya. És més habitual l’otitis externa difusa o otitis del bany, cada vegada més, especialment a l’estiu, perquè els banys llargs i freqüents que hom sol fer en aquesta època afavoreixen aquest tipus d’otitis.

D’altra banda, les otitis mitjanes són menys habituals d’ençà que es va instaurar l’ús dels antibiòtics, perquè amb aquests fàrmacs hom pot guarir convenientment diverses malalties que constitueixen l’origen de la infecció òtica, com és el cas de l’escarlatina o les rinitis purulentes. Tanmateix, però, l’otitis mitjana aguda continua essent un trastorn molt freqüent, especialment en infants de tres mesos a tres anys.

L’otitis mitjana serosa és relativament habitual i sol afectar infants, especialment en edat escolar.

Causes

Les otitis se solen presentar per una alteració dels sistemes que protegeixen les estructures de l’orella. Quan els mecanismes defensius fallen s’afavoreix el desenvolupament d’una infecció micro biana o d’altres trastorns capaços de provocar una inflamació.

L’otitis externa té un origen infecciós. El desenvolupament dels gèrmens provinents del medi exterior és afavorit per una alteració en els sistemes defensius del conducte auditiu extern. En condicions normals, la pell del conducte auditiu extern es manté íntegra i hi ha una capa de cerumen que la protegeix. Així, es forma una barrera que evita el pas dels gèrmens. Si hom lesiona la pell del conducte en gratar-se o extreure’n incorrectament cossos estranys, o bé si s’empren sabons molt detergents o una neteja excessiva, pot quedar-hi poc cerumen i la barrera de protecció falla. Així, quan algun germen arribi fins a la pell del conducte hi trobarà un medi adequat a la infecció. Un factor que predisposa a patir d’una otitis externa difusa és l’exposició a humitat ambiental o l’aigua que pugui penetrar en l’orella. L’aigua que entra en el conducte auditiu extern quan hom neda o es banya causa una maceració de la pell que afavoreix molt les infeccions. Així, aquest tipus d’otitis és anomenada otitis del bany o bé otitis del nedador. Un altre factor que predisposa a l’otitis externa difusa és l’aplicació de substàncies irritants com les que componen alguns productes cosmètics.

L’otitis externa difusa pot ésser deguda a diversos agents infecciosos, però en un 70% dels casos es tracta d’una infecció deguda a la Pseudomonas aeruginosa. L’otitis externa circumscrita o furóncol sol ésser causada pel Staphylococcus aureus.

L’otitis mitjana aguda té un origen infecciós. Els gèrmens solen procedir d’una infecció de les vies respiratòries altes que arriben fins a l’orella mitjana a través de la trompa d’Eustaqui. En general, es tracta d’una infecció bacteriana causada sovint per pneumococs o Haemophilus, i més estranyament per estreptococs o estafilococs. De vegades es tracta d’una infecció viral. L’otitis mitjana aguda és més habitual en infants, perquè durant la infantesa el sistema defensiu encara no es troba gaire desenvolupat i també perquè en aquesta època són molt habituals les infeccions nasals i faríngies que afavoreixen l’arribada de gèrmens a l’orella.

L’otitis serosa, anomenada també otitis mitjana secretòria, s’esdevé per l’existència d’una obstrucció de la trompa d’Eustaqui o per un mal funcionament. El mal funcionament d’aquesta trompa dificulta el drenatge de secrecions i altera l’equilibri de pressió aèria entre l’orella mitjana i l’externa. Així, es provoca una sèrie de trastorns de la mucosa de la caixa timpànica, que s’inflama i origina una secreció a l’interior. Les causes més habituals d’otitis serosa són les vegetacions adenoides i les rinofaringitis agudes, o bé la insuficiència de la trompa davant canvis sobtats de la pressió exterior, com ara els que es produeixen en el submarinisme o l’aviació. També hi ha, però, d’altres causes d’obstrucció com ara estretors o cicatrius de la trompa, o tumors en les zones properes que la poden comprimir.

L’otitis mitjana crònica en general és conseqüència d’otitis mitjanes repetides o bé d’una otitis serosa de llarga evolució. Així, sol ésser deguda a alteracions causades per altres tipus d’otitis, especialment en la membrana timpànica que es desvitalitza i davant una perforació ja no es pot cicatritzar bé, i aleshores s’estableix una comunicació entre l’orella mitjana i l’exterior per on fàcilment penetren gèrmens.

Quan es tracta de l’otitis mitjana crònica benigna, hi sol haver una perforació timpànica persistent, situada al centre de la membrana. Això afavoreix les reinfecçions, per l’arribada de gèrmens que inflamen la mucosa que cobreix la caixa timpànica.

En el cas de l’otitis mitjana crònica progressiva l’origen sol ésser una otitis serosa, per la fallada de la funció tubària, durant la qual hi ha una pressió negativa en l’orella mitjana que origina en primer lloc una retracció del timpà i més endavant en provoca la perforació. En general, la perforació es localitza als marges o en la part flàccida del timpà. A través d’aquesta perforació, les cèl·lules epidèrmiques del conducte auditiu extern poden envair l’interior de l’orella mitjana i formen una massa anomenada colesteatoma. El creixement del colesteatoma provoca una abundant descamació que pot afavorir el desenvolupament microbià i també destruir les estructures òssies com ara la cadena ossicular i les parets de la caixa timpànica.

Manifestacions i evolució

Les manifestacions d’aquesta malaltia, com també l’evolució que segueix, depenen especialment del tipus d’otitis que es presenta.

Les manifestacions de l’otitis externa circumscrita corresponen a les d’un furónçol. Així, causa un dolor intens que s’incrementa a mesura que l’alteració evoluciona. Quan el furónçol s’obre apareix una supuració sanguinolenta i purulenta que és escassa i dura poc, perquè consisteix simplement en el contingut del furónçol.

L’otitis externa difusa pot afectar ambdues orelles. Es manifesta amb dolor i coïssor, i otorrea o supuració. El dolor sol ésser continuat i s’exacerba en mastegar. La supuració no sol ésser abundant i habitualment fa mala olor, és poc densa i d’un color blavós o verdós. La pell del conducte auditiu extern es troba envermellida i inflamada. Quan la inflamació arriba a obstruir el conducte es presenta sordesa, però de fet això és més aviat estrany, i en general hom manté una audició normal.

Les otitis mitjanes provoquen tres manifestacions bàsiques: dolor, otorrea i sordesa. En l’otitis mitjana aguda predomina el dolor, mentre que en les cròniques ho fa la supuració o la sordesa.

L’otitis mitjana aguda se sol manifestar de manera sobtada amb dolor, sovint intens i persistent. L’otàlgia s’acompanya de sordesa i febre d’uns 38° C, bé que pot ésser més elevada. En una primera fase evolutiva, la inflamació de l’orella mitjana causa secrecions que es van acumulant en la caixa timpànica. El timpà s’inflama i és en tensió, perquè les secrecions el comprimeixen des de l’interior de la caixa timpànica. De vegades, si hom inicia precoçment una medicació amb antibiòtics, és possible que l’otitis no progressi i es guareixi completament. En cas contrari, continua augmentant la col·lecció purulenta en l’orella mitjana i els símptomes es van exacerbant. Així, sovint la intensitat del dolor impedeix de dormir. Quan la malaltia progressa, la supuració acumulada en l’orella mitjana ocasiona una perforació del timpà, i apareix de manera sobtada una supuració que en un primer moment és abundant i d’aspecte serós o sanguinolent, que de seguida esdevé muco-purulenta. Com que l’orella mitjana s’allibera de la tensió del material acumulat en el seu interior, en produir-se la supuració desapareix el dolor o bé s’atenua considerablement. Altrament, és possible que hi hagi alguna complicació. Després que el timpà s’ha perforat, el dolor i la febre disminueixen ràpidament i en pocs dies també desapareix la supuració. En l’otitis mitjana aguda també hi sol haver un cert grau de sordesa. Fins i tot és possible que, després que l’otitis ja s’ha resolt i ja han desaparegut totes les altres manifestacions, persisteixi la sordesa durant uns quants dies. La perforació del timpà se sol tancar espontàniament. En cas contrari, pot evolucionar envers una otitis mitjana crònica.

Les manifestacions de l’otitis mitjana aguda en els infants petits, anomenada otitis del nodrissó, solen ésser més aparatoses. Això és degut al fet que durant el primer any de vida les defenses orgàniques de l’infant són encara escasses, i així infeccions que per a un nen més gran o un adult serien lleus, en aquesta edat provoquen un trastorn important de tot l’organisme. És habitual que l’infant plori, que es mostri intranquil i que no pugui dormir. A més, la febre sol ésser alta i s’acompanya d’alteracions digestives com ara vòmits, diarrea, deshidratació i fins i tot dificultat a empassar, que provoca que l’infant rebutgi el menjar.

Les otitis mitjanes cròniques causen una sordesa que es pot anar agreujant progressivament, com també una otorrea permanent o intermitent. De vegades, en el llarg curs que segueixen, les manifestacions s’exacerben després d’infeccions respiratòries, o si arriba aigua fins a l’orella mitjana.

L’otitis serosa se sol manifestar amb una sordesa més intensa o menys i una sensació de pressió o plenitud en l’orella. De vegades la intensitat de la sordesa pot variar segons la posició del cap, o després de mocar-se, perquè d’aquesta manera millora la funció de la trompa d’Eustaqui alterada. L’otitis serosa té una evolució generalment benigna, es pot guarir en pocs dies o algunes setmanes, i és possible que no deixi seqüeles. Però si l’otitis serosa no és tractada abans que evolucioni gaire, pot afavorir l’aparició d’otitis agudes, especialment en els infants, i facilitar l’establiment d’otitis cròniques supurades, tant benignes com agressives.

En l’otitis mitjana crònica benigna la manifestació més important és l’otorrea muco-purulenta, que sol ésser abundant i de vegades amb mala olor. L’otorrea és prolongada i rebel al tractament. Així, encara que en començar un tractament local o general amb antibiòtics la supuració s’interromp de seguida, sovint l’otitis no es resol completament o es torna a presentar o a intensificar després de processos infecciosos com ara rinitis. La sordesa, deguda a l’alteració de la transmissió d’ones sonores a través de l’orella mitjana, sol ésser de mitjana intensitat.

L’otitis mitjana crònica colesteatomatosa és la més greu de totes les otitis, perquè té una evolució incessant i, sense tractament, sempre provoca complicacions. En general es manifesta amb una otorrea. La supuració sol ésser escassa, però característicament fètida. I com que la supuració és poc important és possible que hom trigui anys a valorar-la. A mesura que el colesteatoma creix, comprimeix i destrueix les estructures de l’orella mitjana. Així, si bé es tracta d’un teixit benigne pel que fa a la seva natura, en créixer i comprimir les estructures de l’orella mitjana en provoca la destrucció dels teixits. A més, el colesteatoma és un medi de cultiu apte per a gèrmens i s’infecta fàcilment. Això afavoreix la destrucció d’os, perquè facilita l’aparició de focus d’osteo-mielitis, és a dir, d’infecció òssia. En primer lloc se sol destruir el marc ossi del timpà, i no és estrany que també en sigui afectada la cadena ossicular. D’altra banda, els focus de destrucció òssia poden afectar altres parts de l’orella com l’apòfisi mastoide o la càpsula òtica. A causa d’aquesta profunda afectació de les estructures de l’orella es produeix una sordesa de transmissió, sovint intensa.

Complicacions

La majoria de les otitis no causen complicacions i guareixen sense deixar seqüeles. Això sol ésser gairebé constant en les otitis externes. Tanmateix, però, bé que no gaire sovint, les otitis mitjanes generen complicacions, algunes de les quals greus.

Com a complicació d’una otitis mitjana es pot produir una mastoïditis, és a dir, la inflamació de les parets de les cavitats aèries situades en l’interior de l’apòfisi mastoide. Aquestes cavitats es comuniquen amb la caixa timpànica i són cobertes per una mateixa mucosa, la qual cosa facilita l’extensió de la infecció. Amb un tractament adequat, la mastoïditis desapareix al mateix temps que l’otitis. De vegades, però, continua progressant, i en aquest cas se sol manifestar amb la persistència o l’increment del dolor i la febre posteriors a una otitis mitjana que ja ha deixat de supurar. El dolor tendeix a ésser permanent i pulsatiu. A més, la mastoïditis pot produir una sordesa progressiva. És habitual que es presenti una tumefacció de la regió mastoide que esborra el solc retroauricular per l’acumulació de pus i provoca dolor a la zona. Sovint, la col·lecció de pus surt a l’exterior per l’espai retroauricular o pel coll.

L’otitis que més sovint provoca complicacions és l’otitis mitjana crònica amb colesteatoma. Si es deixa evolucionar provoca alguna complicació, bé en l’orella o bé en el sistema nerviós central. El colesteatoma pot ocasionar una laberintitis, és a dir, una inflamació de l’orella interna, perquè en destruir l’os permet que la infecció s’estengui en aquesta zona. En un primer moment, la laberintitis sol ésser circumscrita. En aquest cas hi ha vertígens que es manifesten de manera variable. Ràpidament, però, s’esdevé una afecció notable del laberint que provoca vertígens intensos i sordesa completa de l’orella que n’és afectada. Una altra complicació possible és una paràlisi facial, és a dir, una alteració del nervi facial que innerva els músculs de la cara i que passa pel conducte auditiu intern. En el trajecte intraauricular que segueix en pot ésser afectat per les alteracions que es desenvolupen en l’orella mitjana, com en el cas del colesteatoma.

Per la proximitat amb la cavitat cranial, de vegades les infeccions de l’orella es poden estendre a estructures de l’interior del crani, com les meninges o l’encèfal. Els focus infecciosos intracranials causen símptomes com mal de cap, alteracions de la conducta o de la consciència, o febre. És possible que es presenti un abscés cerebral, una acumulació de material purulent en el teixit cerebral. En aquest cas se sol manifestar un dolor més intens a la zona de l’os temporal o més difús al clatell. L’abscés cerebral és la complicació més greu de les causades per l’otitis. De vegades és mortal i en altres casos provoca seqüeles neurològiques greus. També és possible que es doni una meningitis, és a dir, la inflamació de les membranes meníngies, caracteritzada per l’aparició de dolor, rigidesa dels músculs del clatell i vòmits intensos que no s’acompanyen de nàusees. En un 10% dels casos la meningitis és mortal o bé provoca seqüeles neurològiques.

Una altra complicació possible és la propagació de la infecció des de les cel·les mastoides fins a l’anomenat si sigmoide de la vena jugular, que només és separat de les cel·les per una fina paret òssia. En aquest cas es pot presentar una tromboflebitis, caracteritzada per l’aparició de febre alta amb crisis d’exacerbació, acompanyada d’esgarrifances. Aquesta complicació és greu perquè afavoreix la disseminació de la infecció a la resta de l’organisme.

Diagnosi

Hom basa la diagnosi de les otitis en l’estudi de les manifestacions i en l’observació de l’orella amb una otoscòpia. En infants petits sovint es realitza l’otoscòpia amb l’otomicroscopi, perquè llur conducte auditiu extern és molt estret i l’otoscòpia convencional no permet una bona observació. De vegades cal efectuar d’altres proves com audiometries o radiografies.

En les otitis externes, les alteracions del conducte auditiu extern són fàcilment visibles, de manera que l’otoscòpia permet d’efectuar-ne la diagnosi.

En l’otitis mitjana aguda es pot veure amb l’otoscòpia el timpà congestionat o perforat. Si hi ha supuració, hom en sol recollir una mostra per tal d’analitzar-la,, determinar-ne el germen causal i establir l’antibiòtic més adequat.

En l’otitis serosa, l’otoscòpia permet de veure el timpà retret, i a través seu és visible el nivell entre la secreció i l’aire de la caixa timpànica. Hom sol efectuar una audiometria, perquè de vegades les alteracions del timpà no són gaire remarcables i aleshores cal valorar l’existència d’una sordesa de transmissió. Amb l’espècul pneumàtic s’observa si la membrana timpànica ha perdut capacitat de moviment. A més, la timpanometria hi és molt alterada.

D’altra banda, en l’otitis mitjana crònica l’otoscòpia permet d’observar la perforació timpànica, característica segons el tipus, generalment central quan és benigna i perifèrica si és colesteatomatosa. També es pot observar la supuració i, si hi ha un colesteatoma, és visible la massa de descamació blanca a l’interior de l’orella mitjana a través de la perforació. Hom efectua radiografies de crani per a establir els possibles signes d’inflamació en les cavitats aèries de l’apòfisi mastoide. D’altra banda, la tomografia axial computada permet d’evidenciar signes de destrucció òssia.

Tractament

El tractament de l’otitis té la finalitat d’eliminar la infecció tot evitant-ne les complicacions i les seqüeles. Gairebé sempre hom hi empra antibiòtics i de vegades cal recórrer a la cirurgia.

Les otitis externes són tractades amb aplicacions locals d’antibiòtics i la neteja del conducte. Com que poden causar otàlgies molt intenses, de vegades cal administrar calmants per a atenuar el dolor. D’altra banda, l’aplicació d’escalfor sobre l’orella en pal·lia els símptomes.

L’otitis mitjana aguda és tractada amb administració d’antibiòtics. En general, els fàrmacs s’administren durant 8 dies o 12. Si el timpà no es perfora espontàniament, es pot practicar una intervenció senzilla, anomenada miringotomia, que consisteix a practicar una incisió en la membrana timpànica per tal de drenar la secreció acumulada en l’orella mitjana. L’obertura practicada en el timpà es tanca més endavant, com també s’esdevé quan es produeix espontàniament.

En el cas de l’otitis mitjana crònica benigna hom administra la medicació tòpica amb antibiòtics i la neteja local amb aspiracions i rentatges. Si bé la supuració es pot interrompre temporalment amb l’aplicació local d’antibiòtics, per tal d’eliminar la infecció definitivament cal tractar totes les alteracions que en provoquin aguditzacions, bé de la mateixa orella o de la rinofaringe. A més, hom sol practicar una miringoplàstia, és a dir, una reparació quirúrgica de la perforació timpànica perquè en cas contrari persisteix la contaminació des de l’orella externa.

Quan cal tractar l’otitis mitjana crònica amb colesteatoma s’indica sempre una intervenció quirúrgica, perquè s’ha d’extreure tota la massa colesteatomatosa i totes les estructures que hagin estat destruïdes. Per a recuperar la funció auditiva, alterada per la destrucció de les estructures transmissores del so, es pot practicar una intervenció, anomenada timpanoplàstia, que consisteix en la reconstrucció del timpà i de la cadena ossicular, de vegades amb l’ús de pròtesis.

L’otitis mitjana serosa requereix tractament amb antibiòtics i antiinflamatoris. A més, com que molt sovint la causa de l’otitis serosa és una infecció de les vies respiratòries altes o la presència d’unes vegetacions adenoides, si hom en guareix la causa és probable que es resolgui. Cal també normalitzar la funció de la trompa, la qual cosa s’aconsegueix de vegades simplement insuflant aire a pressió a través de les fosses nasals. De vegades convé de fer una incisió en el timpà per a poder aspirar la secreció i deixar-hi un drenatge permanent que permetrà a l’orella mitjana de ventilar-se correctament. Per a facilitar la funció de la trompa de vegades s’empren fàrmacs vasoconstrictors.