Definició
Hom considera que hi ha un trastorn de l’erecció quan un home, de manera repetida, presenta una incapacitat per a assolir o mantenir una erecció satisfactòria capaç de possibilitar el coit; es considera que una incapacitat esporàdica per a assolir l’erecció és pràcticament normal, ja que un alt percentatge dels homes adults experimenten episodis transitoris de disfunció de l’erecció.
Per a anomenar els trastorns de l’erecció s’utilitza popularment el terme impotència, denominació que actualment tendeix a ésser evitada, perquè està unida a nombroses connotacions pejoratives que excedeixen àmpliament l’àmbit de la sexualitat.
Fisiologia de l’erecció
L’erecció depèn d’un mecanisme fisiològic complex que es produeix de manera totalment involuntària; correspon a un reflex neuro-vascular regit pel sistema nerviós vegetatiu o autònom, la part del sistema nerviós que regula nombroses funcions orgàniques de manera inconscient, com és el cas del ritme cardíac o de la digestió. En qualsevol cas, hi ha una estreta relació entre el funcionament del sistema neurove-getatiu i l’activitat cerebral, i així els pensaments o les emocions poden’ tenir incidència en el desenvolupament i el manteniment de l’erecció. Precisament, l’activitat cerebral, en reconèixer un estímul com a eròtic, genera la tensió sexual que desencadena i manté la resposta sexual.
D’altra banda, l’erecció és possible gràcies a les particularitats anatòmiques del penis, òrgan que disposa d’unes estructures pràcticament úniques en l’organisme: els cossos erèctils —els cossos cavernosos i el cos esponjós—, formats per un teixit trabecular connectat a la circulació sanguínia i susceptible d’omplir-se de sang, a l’igual d’una esponja que s’amara de líquid, i d’aquesta manera augmentar-ne tant la grandària com la consistència. Precisament, les fibres nervioses del sistema nerviós autònom actuen sobre els vasos sanguinis de la zona pelviana, de manera que regulen l’afluència de sang cap al penis i també actuen sobre les fibres musculars de les parets tra-beculars dels cossos erèctils, i en regulen així la dis-tensibilitat i la capacitat per a contenir sang.
El sistema neurovegetatiu actua mitjançant una doble inervació, donada per dues branques que tenen funcions antagòniques: el sistema parasimpàtic i el sistema simpàtic. Segons sigui el predomini de l’un o de l’altre sistema i d’una manera totalment involuntària, el penis es mantindrà flàccid o bé presentarà una erecció.
Quan predomina l’activitat del sistema simpàtic —com s’esdevé habitualment en l’estat de vigília— a nivell del penis, les fibres musculars de les parets tra-beculars dels cossos erèctils es mantenen contretes. D’aquesta manera no es poden distendre ni omplir-se de sang, i en conseqüència el penis es manté flàccid.
En canvi, quan predomina l’activitat del sistema parasimpàtic —com s’esdevé especialment en els moments de relaxació i durant el son—, es produeixen una sèrie de modificacions que possibiliten l’erecció. Així, les artèries que porten sang fins al penis es dilaten i augmenten llur aportació sanguínia, al mateix temps que les fibres musculars de les parets trabeculars dels cossos erèctils es relaxen i permeten l’entrada de sang en llur interior; quan això succeeix, les venes que drenen la sang de la zona resten semi-comprimides, de manera que l’evacuació de sang és menor i aquesta resta estancada en l’interior de les cavernes dels cossos erèctils. Aquest procés es produeix de manera normal durant el son, ja que en el transcurs del son nocturn es produeixen diverses ereccions, habitualment entre dues i cinc, independentment del contingut eròtic dels somnis; per això no és estrany que en despertar s’observi una erecció.
Quan l’activitat cerebral interpreta que hi ha un estímul sexual, es modifica l’activitat del sistema nerviós autònom: el simpàtic és inhibit mentre que el parasimpàtic és estimulat, factors els dos que cal que siguin desenvolupats ensems per tal que l’erecció sigui possible. D’una banda, la inhibició del sistema simpàtic té com a resultat una relaxació dels petits músculs presents en les parets trabeculars dels cossos erèctils, requisit indispensable per tal que aquests augmentin potencialment llur capacitat. D’altra banda, l’estimulació del sistema parasimpàtic té com a resultat una dilatació de les artèries que porten sang al penis, de manera que s’incrementa l’aportació de sang als cossos erèctils •—les trabècules dels quals ja estan relaxades— i se’n produeix la congestió sanguínia; a més, el sistema parasimpàtic també actua sobre les venes que drenen la sang de la zona, ja comprimides per l’estancament sanguini, i això ocasiona una constricció que impossibilita encara més l’evacuació de la sang de la zona.
Com a resultat del procés descrit, els cossos erèctils s’omplen progressivament de sang, la qual cosa determina que el penis s’allargui i augmenti de gruix, al mateix temps que la pressió sanguínia s’incrementa notablement a l’interior dels cossos cavernosos, la qual cosa provoca una progressiva rigidesa del penis, fins que assoleix una erecció completa, apta, per exemple, per a practicar el coit. En aquest punt, si la tensió sexual es manté o s’incrementa —mitjançant qualsevol estimulació eròtica— l’erecció persistirà fins que, després d’un període molt variable de temps, s’arribarà a la fase d’orgasme en què es produeix l’ejaculació. Llavors, i atès que l’ejaculació és un procés regulat pel sistema simpàtic, el predomini d’aquest farà que la situació anterior reverteixi: les artèries disminueixen de calibre, les contraccions musculars de la zona bomben la sang estancada a la circulació general i les venes es dilaten per a afavorir aquesta evacuació. D’aquesta manera, en un primer moment el penis perd pràcticament la meitat de la seva rigidesa i, si no es manté l’estímul eròtic, torna progressivament al seu estat de flacciditat.
Tipus
És possible classificar els trastorns de l’erecció en diferents tipus, atenent a molt diversos paràmetres.
D’una banda, es pot diferenciar entre un trastorn de l’erecció primari, és a dir, que es presenta ja en les primeres oportunitats de la vida en què hom intenta una relació sexual i que posteriorment es manté en totes les situacions successives; i un trastorn de l’erecció secundari, és a dir, que es presenta després que s’han produït anteriorment, durant més o menys temps, ereccions satisfactòries. Cal destacar, tanmateix, que són relativament freqüents els fracassos de l’erecció en les primeres relacions sexuals, perquè la inexperiència pot provocar un estat d’ansietat que resulta contraproduent per al reflex d’erecció, sense que es pugui catalogar aquesta situació com una disfunció sexual.
D’altra banda, es pot distingir entre un trastorn de l’erecció absolut, si es produeixen fracassos de l’erecció davant de tot tipus de pràctica sexual i en tot tipus de circumstància, fins i tot durant el son; i un trastorn de l’erecció situacional, si els fracassos de l’erecció es produeixen en algunes circumstàncies però no en d’altres, per exemple davant d’un coit però no en un cas d’estimulació bucogenital.
Finalment, hi pot haver un trastorn de l’erecció selectiu, quan només es produeix, per exemple, quan es mantenen relacions sexuals amb la parella habitual però no amb altres persones o bé a l’inrevés.
Causes
Atesa la complexitat del procés d’erecció, l’origen dels trastorns en la seva consecució poden ésser extremament variats. Tanmateix, hom pot distingir entre dos tipus genèrics de causes: les orgàniques, quan hi ha algun trastorn anatòmic o fisiològic que impedeixi el desenvolupament del procés, i les psicològiques, quan tot i existir una normalitat anatò-mico-fisiològica, hi ha un trastorn de l’erecció ocasionat per factors psíquics molt diversos. Fins i tot pot donar-se el cas, i succeeix amb freqüència, que els factors orgànics i psicològics se superposin.
Les causes orgàniques poden ésser molt diverses, ja que en el procés de l’erecció intervenen nombroses estructures, principalment del sistema nerviós i del sistema vascular. A més, pot tractar-se de trastorns més o menys passatgers, o bé permanents.
Qualsevol trastorn neurològic que afecti la funció o l’estructura dels nervis involucrats en el mecanisme de l’erecció por ésser origen de la disf unció. Així s’esdevé amb lesions medul·lars que afectin fibres nervioses del sistema neurovegetatiu, amb alteracions metabòliques que provoquin un deteriorament de les fibres nervioses, com la diabetis mellitus incontrolada i de llarga evolució, o amb alteracions nervioses degene-ratives, com l’esclerosi múltiple.
L’acció perjudicial de diversos tòxics també pot alterar el reflex neurovascular d’erecció. Així, una causa orgànica molt freqüent és la intoxicació alcohòlica, ja que, en dosis altes, l’alcohol provoca una depressió del sistema nerviós central, de manera que pot alterar els mecanismes neurològics que regulen l’erecció i dificultar-la o impedir-la del tot; en aquest sentit, cal destacar que un alt percentatge d’alcohòlics crònics presenten trastorns de l’erecció. També l’ús continuat d’altres drogues, com l’heroïna, pot ésser origen de trastorns de l’erecció. Un altre tòxic responsable pot ésser el tabac, ja que en certs estudis s’ha constatat que algunes de les substàncies contingudes en el fum de la seva combustió passen a la circulació sanguínia i actuen sobre els músculs de les parets de les trabècules dels cossos erèctils del penis i n’impedeixen la relaxació necessària per a possibilitar la ingurgitació; a partir de 20 cigarrets diaris, en homes susceptibles, aquest fet pot pertorbar, en major o menor grau, el mecanisme de l’erecció.
També l’administració de certs fàrmacs pot tenir com a efecte secundari un trastorn de l’erecció. Entre d’altres, poden tenir aquest efecte alguns antihiper-tensius, narcòtics i antidepressius.
Un altre tipus de causa orgànica correspon a qualsevol trastorn vascular que afecti l’arribada de sang al penis, com és el cas d’una estenosi arterial, és a dir, una estretor de la llum d’un vas arterial, produïda, moltes vegades, pel desenvolupament de plaques d’ateroma en les seves parets. També pot tractar-se d’una alteració hemodinàmica que impedeixi l’estancament de sang en els cossos cavernosos, com és ara una insuficiència venosa.
Pel que fa als factors psicològics que poden pertorbar el mecanisme de l’erecció, són extremament diversos, alguns derivats de factors inconscients, d’altres derivats de qüestions circumstancials i en moltes ocasions relacionats amb conflictes interper-sonals de parella. En realitat, tan diversos factors psicològics tenen com a resultat comú un fracàs de l’erecció perquè alteren el funcionament del sistema autònom, ja que per tal que l’erecció es dugui a terme ha de predominar l’acció del sistema parasim-pàtic i ha d’estar inhibit especialment el sistema simpàtic. Doncs bé, moltes circumstàncies poden estimular el sistema simpàtic, que és el que predomina en situacions d’alerta o de preocupació i interfereix el procés. De vegades es tracta de factors intrapsí-quics, derivats d’experiències anteriors desagradables o de qüestions educatives infantils. Però altres cops, les circumstàncies que provoquen l’ansietat són evidents; per exemple, si en el transcurs d’una relació sexual el subjecte es manté expectant del resultat, en realitat es converteix en un espectador d’allò que s’esdevé i no en un participant, per la qual cosa experimenta una ansietat notòria que resulta perjudicial. En ocasions, la base del fracàs de l’erecció està relacionada amb un trastorn afectiu o de comunicació amb la parella. En d’altres, el trastorn de l’erecció està interrelacionat amb una disfunció sexual de la parella, com pot ésser anorgàsmia o vaginisme, de manera que és difícil de determinar-ne el grau d’interdependència.
D’altra banda, per bé que de vegades no en la seva arrel, el trastorn sempre s’acompanya de problemes psicològics específics. És a dir, que el mateix fracàs en l’erecció, sigui de la causa íntima que sigui, pot generar conflictes psicològics que compliquen encara més la situació. Aquesta interrelació explica que encara que se solucionin les causes orgàniques també cal resoldre els factors psicològics i viceversa.
Diagnosi
En primer lloc cal efectuar un minuciós interrogatori i confeccionar una història clínica i psicosexual no solament de la persona afectada, sinó, sempre que sigui possible, de la seva parella. D’aquesta manera, es podran establir amb la màxima exactitud possible les característiques del trastorn, la seva evolució i les circumstàncies que puguin haver influït en el seu desenvolupament. Al mateix temps, cal practicar una exploració física completa per a descobrir si el trastorn de l’erecció no és més que una conseqüència d’alguna malaltia general.
Atenent a les dades obtingudes, pot ésser necessari practicar diversos estudis complementaris, tot i que en primera instància hom recorre a un procediment que, de manera indirecta, permet de distingir els casos en què l’origen és psicogen. Per a això hom recorre a l’avaluació del reflex d’erecció durant el son, ja que en condicions normals, durant el son es produeixen diverses ereccions de manera reflexa. Aquesta constatació es pot efectuar mitjançant diversos procediments. El més usual és que hom recorri a l’ús de diversos dispositius que l’home mateix, a casa seva, ha d’aplicar sobre el penis abans d’anar a dormir. En cas de produir-se ereccions, el dispositiu, en dilatar-se algun dels seus components, ho reflectirà. Hi ha monitors més o menys sofisticats, però tots tenen el mateix objectiu. Si hi ha hagut ereccions durant el son, es pot deduir que no existeix una causa orgànica que impedeixi l’erecció. En canvi, si no se’n registra cap, encara que aquesta determinació no sigui definitiva, es presumeix una base orgànica i es recorre a altres exploracions. Actualment, hom té a l’abast nous mètodes que permeten efectuar l’estudi durant el dia.
A fi de comprovar si hi ha alguna alteració en el sistema circulatori que sigui l’origen de la disfunció, es pot recórrer a diversos procediments. Així, és possible mesurar la pressió arterial directament en els vasos que irriguen el penis, per tal de determinar si llur aportació de sang és l’adequada. El procediment és molt simple, ja que la pressió arterial es mesura amb un aparell semblant al que s’utilitza per a determinar-la al braç, amb un braçal de les dimensions apropiades. També es pot determinar el flux de sang arterial, per mitjà del Doppler, estudi basat en la utilització d’ultrasons que, aplicats en la zona, es reflecteixen en la sang circulant i donen una idea precisa del flux; la prova és senzilla i no causa molèsties.
Un altre estudi, més complex, consisteix a estimular l’erecció mitjançant l’administració de drogues vasoactives directament a l’interior del penis. Aquesta prova és més molesta, però permet obtenir molta informació sobre el flux d’entrada i de sortida de sang al penis, com de l’estat del teixit erèctil.
Si d’acord amb les dades obtingudes es pensa que hi ha alguna anormalitat circulatòria, es recorre a la radiologia. Les radiografies obtingudes després d’injectar una substància opaca als raigs X en els vasos que porten sang al penis permeten detectar estretors vasculars o bé la presència de plaques d’ate-roma que disminueixin la llum arterial o l’entrada de sang als cossos cavernosos.
Per tal de comprovar l’estat del sistema nerviós, es recorre també a una prova senzilla, l’electromio-grafia, que permet avaluar l’estat dels nervis involucrats en el mecanisme de l’erecció.
Tractament
El tractament dels trastorns de l’erecció pot ésser tan variat com llur origen, per la qual cosa només es pot establir correctament després de procedir a la diagnosi de la causa.
Si es determina que el trastorn és de causa orgànica, la terapèutica s’ha de dirigir a solucionar el factor causant, sia per mitjà de l’administració de medicaments o fins i tot de la cirurgia. En especial, quan l’origen del trastorn rau en una alteració circulatòria que impedeix un flux sanguini adequat a causa d’una estretor arterial, sol ésser molt útil la cirurgia, destinada per exemple a extirpar una placa d’ateroma que obstrueixi la llum del vas o fins i tot procedint a un empelt vascular. Les tècniques quirúrgiques, molt perfeccionades actualment, permeten solucionar nombroses situacions d’aquest tipus.
Si l’origen del trastorn és psicològic es recorre a la teràpia sexual, que també és necessària en els casos de trastorns orgànics, per a solucionar els problemes que com a conseqüència de la disfunció s’han establert en la comunicació sexual o interpersonal de la parella. La teràpia, a més d’intentar solucionar els problemes psicològics personals i de la parella mitjançant la psicoteràpia oportuna, consta d’una sèrie de tècniques o exercicis que han de realitzar els dos membres de la parella en la intimitat i que el terapeuta explica detalladament en cada cas particular, segons les particularitats específiques, de vegades amb l’ajut de material gràfic o la projecció de pel·lícules sobre el tema. Bàsicament, la parella ha de fer els exercicis indicats i reunir-se periòdicament amb el terapeuta per tal d’avaluar el progrés del tractament i de prosseguir amb els exercicis més adequats en cada etapa.
L’objectiu central de la teràpia consisteix bàsicament a disminuir l’ansietat que es genera durant les relacions sexuals davant d’un eventual fracàs de l’erecció, que precisament és un dels principals factors causants del trastorn. Per això, com a requisit indispensable, cal evitar tota situació que produeixi temor al fracàs. Per a aconseguir això, durant una primera etapa del tractament es procura que la parella es comuniqui sexualment sense efectuar el coit, i fins i tot sense estimular directament els genitals. Amb aquest fi s’indiquen diversos exercicis, basats en carícies i massatges, mitjançant els quals s’intenta descobrir fonts de plaer ignorades fins aquest moment i que poden fer agradable la relació sense que hi hagi preocupació per si es produeix o no una erecció. D’aquesta manera, un cop mitigada l’ansietat i sense tenir cap exigència, el més freqüent és que s’estableixin ereccions cada vegada més satisfactòries. En etapes posteriors, un cop s’hagin produït ereccions, es va avançant progressivament en les relacions sexuals, fins que en les últimes fases de la teràpia s’autoritza el coit. Tot el procés ha de continuar segons les indicacions particularitzades del terapeuta, ja que en cas contrari, si se salten etapes, la teràpia pot resultar infructuosa.
En ocasions, sigui quin sigui l’origen del trastorn, amb els procediments esmentats no és possible de solucionar-lo. En aquests casos, els passos a seguir per a aconseguir unes relacions sexuals satisfactòries depenen de cada parella. Hi ha parelles que, malgrat que no s’assoleixi una erecció suficient que permeti el coit, poden aconseguir una comunicació afectiva i plaent per mitjà d’altres pràctiques sexuals, la qual cosa pot potenciar-se amb la teràpia sexual. En altres casos, hi ha la possibilitat de recórrer a una pròtesi, és a dir, a la implantació d’un estri mecànic que permet de mantenir el penis en erecció i fa possible la pràctica del coit. Hi ha pròtesis de diferents tipus. Algunes consten d’unes petites barres de material flexible que són implantades a l’interior dels cossos cavernosos i que, manipulant-les per tal que canviïn de forma, permeten mantenir el penis en posició d’erecció o de flacciditat. D’altres, més sofisticades, consten d’uns tubs de material inflable que s’implanten a l’interior del penis i que s’inflen per mitjà de l’activació d’una vàlvula per tal d’emular una erecció.