Definició

L’hemofília constitueix un trastorn de la coagulació sanguínia degut a una alteració genètica, generalment hereditària, que determina un defecte o una fallada funcional d’unes substàncies determinades que intervenen en la coagulació sanguínia, els factors de coagulació VIII o IX segons el cas, i que es manifesta amb la persistència de les hemorràgies.

Freqüència, edat i sexe

L’hemofília és una malaltia relativament poc freqüent. Es calcula que n’és afectada una persona de cada 5.000 o 10.000 habitants.

Com que l’alteració és d’origen genètic, es presenta ja des del naixement.

A causa de les característiques de la seva transmissió hereditària, la immensa majoria dels afectats són de sexe masculí, de manera que és molt poc habitual entre les dones.

Causes

L’origen de l’hemofília és un trastorn en la síntesi o l’elaboració bé del factor de coagulació VIII o bé del factor IX. Ambdues substàncies són proteïnes del tipus globulina, sintetitzades al fetge, i intervenen en el complex procés de la coagulació sanguínia que es desencadena en produir-se la sortida de sang a conseqüència d’un esquinçament d’un vas sanguini. Si bé es tracta de dues substàncies diferents, amb una acció específica diferent, el defecte de qualsevol de les dues genera el mateix trastorn, ja que el procés de coagulació no es pot completar com hauria d’ésser; així, ambdues alteracions són considerades una mateixa malaltia.

En alguns casos es tracta d’un defecte en l’elaboració dels factors, de manera que llur concentració en la sang fóra efectivament inferior a la normal. Tanmateix, molt sovint es tracta d’una síntesi inadequada, és a dir que s’elaboren quantitats normals, però amb una funcionalitat alterada; de totes maneres, en aquests casos també hi ha una manca de factor VIII o IX amb una funció correcta.

La causa de la fallada en l’elaboració d’aquestes substàncies és conseqüència d’una alteració genètica, és a dir, una anormalitat en la constitució molecular dels gens que en regeixen la síntesi. L’alteració genètica de vegades es presenta de manera espontània i constitueix una mutació, i, per tant, pot afectar qualsevol persona. Tanmateix, però, en general es tracta d’una alteració hereditària que es transmet d’una generació a una altra i afecta diversos membres d’una família.

Els mecanismes de transmissió hereditària de l’hemofília han pogut ésser establerts amb seguretat, ja que se’n coneix la localització dels gens afectats, que es troben en el cromosoma X, un dels cromosomes sexuals, de manera que es considera que es tracta d’una herència lligada al sexe. En general, l’hemofília afecta homes, mentre que les dones actuen com a portadores sanes, és a dir que no pateixen les manifestacions de l’alteració genètica, bé que poden transmetre els gens anòmals a llurs descendents. Així, en el cas d’un home, que té un cromosoma sexual X i un cromosoma sexual Y, si el cromosoma X presenta l’alteració aquesta persona patirà la malaltia. Les dones, però, que tenen dos cromosomes X, encara que un d’ells estigui alterat no la pateixen, perquè es tracta d’un cas d’herència recessiva, és a dir que si un dels dos cromosomes X té gens normals, comandarà automàticament l’elaboració de les substàncies en qüestió. Així, en el cas d’una dona, només patirà la malaltia si els gens alterats es troben als dos cromosomes X. Aquest fet, però, és molt poc freqüent. Tanmateix, si bé en tenir un sol cromosoma X alterat no en serà afectada, es considera que és portadora de l’afecció, ja que pot transmetre l’alteració genètica als seus descendents. I així, segons les lleis de l’herència, entre els descendents d’un home hemofílic i una dona sana, els fills de sexe masculí es trobaran lliures de la malaltia, perquè només hereten del progenitor el cromosoma Y i de la mare un cromosoma X normal, mentre que totes les filles seran portadores de la malaltia, ja que del pare hereten el cromosoma X alterat. Els descendents d’una dona portadora i un home sa tenen el 50% de possibilitats d’heretar el cromosoma X alterat; així, el 50% dels fills en patiran i el 50% de les filles en seran portadores. Pel que fa als fills d’un home hemofílic i d’una dona portadora, el 50% dels fills en patiran, i entre les filles també un 50% en seran afectades i l’altre 50% en seran portadores, si les anomalies genètiques que presenten són compatibles amb la vida.

Tipus

Si bé el defecte del factor VIII provoca la mateixa alteració que el del factor IX, hom diferencia dos tipus d’hemofília segons la substància deficitària, ja que d’això depèn la terapèutica que caldrà seguir. Així, en el 85% dels casos, es tracta d’hemofília A, que presenta un defecte de factor VIII, i la resta correspon a hemofília B, en què hi ha una fallada en el factor IX.

Igualment, hom diferencia diversos tipus d’hemofília segons el grau de manca del factor de coagulació. Així, es considera hemofília greu o severa quan l’elaboració del factor VIII o IX és inferior al 5% del que correspon a una persona sana. En canvi, es considera hemofília atenuada o lleu quan els nivells del factor VIII o IX se situen entre el 5% i el 25% del que es considera normal. Aquests tipus d’hemofília no són formes més manifestes o menys de la mateixa alteració, sinó que formen entitats diferents, ja que els gens responsables de l’elaboració dels factors que es troben alterats són diferents; així, totes les persones afectades d’una mateixa família presenten el mateix tipus d’alteració.

Manifestacions

La manifestació més important de l’hemofília és el manteniment de les hemorràgies de qualsevol origen, ja que quan la concentració de factors és inferior al 30% del que hom considera normal, el procés de coagulació no es pot dur a terme d’una manera efectiva. Si bé no hi ha diferències pel que fa a les manifestacions de l’hemofília A i B, sí que hi ha diferències pel que fa a la gravetat del manteniment de les hemorràgies segons la concentració dels factors. Així, la gravetat depèn del tipus d’hemofília, greu o atenuada, de què es tracta.

En l’hemofília greu se solen presentar hemorràgies prolongades per traumatismes que podrien ésser considerats poc importants, com per exemple, a causa de talls que provoquen una hemorràgia que, en condicions normals, es deturaria espontàniament al cap d’uns minuts; en aquest cas, sense un tractament adequat, la pèrdua de sang pot durar hores o dies.

D’altra banda, tot i que l’alteració ja es troba present des del naixement, en general no s’originen episodis hemorràgies durant els primers mesos de vida. Si es practica la circumcisió, en més de la meitat dels casos es presenta una hemorràgia difícil d’interrompre. En general, el primer episodi hemorràgic considerable es manifesta abans de divuit mesos, ja que són habituals les hemorràgies degudes a l’erupció de les primeres dents, o bé les causades pels traumatismes que l’infant experimenta quan comença a caminar. Si el defecte de factor de coagulació és extrem es poden produir hemorràgies greus degudes a ferides poc importants, per bé que en general les contusions i els talls petits no solen sagnar massa, ja que l’hemorràgia pot ésser interrompuda pel trombe plaquetari que es forma en la primera part del procés de coagulació.

Les hemorràgies que afecten la pell i les mucoses no són gaire freqüents. En general apareixen equimosis, que constitueixen unes taques cutànies de color entre blau i vermell de la grandària d’una moneda, i que es manifesten a conseqüència de cops o fregaments traumàtics.

Entre les hemorràgies greus més comunes que es poden presentar fins i tot sense traumatisme previ cal destacar les que afecten l’interior dels músculs, ja que poden originar grans acumulacions sanguínies, els anomenats hematomes intramusculars. Aquests hematomes intramusculars poden acollir una gran quantitat de sang i provocar una anèmia aguda o fins i tot un xoc o col·lapse càrdio-vascular. Igualment, també poden originar una compressió dels òrgans més propers, que pot produir complicacions greus, com és el cas d’una asfíxia consegüent a un hematoma a la base de la boca o al coll. De vegades, un hematoma situat a l’interior del múscul psoas o de l’ilíac pot aparençar una alteració abdominal aguda. En el cas d’hemorràgies intramusculars repetides, es poden produir calcificacions que originin retraccions musculars.

D’altra banda, són també freqüents les hemorràgies articulars, anomenades hemartrosis, perquè les articulacions constitueixen unes zones molt exposades a patir de lesions vasculars per una sobrecàrrega; les articulacions afectades més sovint són els genolls, els turmells i els colzes. Quan encara no s’havia establert un tractament efectiu per aquesta malaltia, era habitual que la repetició d’hemorràgies als músculs i les articulacions provoqués deformacions articulars que fins i tot comportaven una pèrdua de mobilitat articular, com també atròfies musculars o escurçament de tendons. Així, no era estrany que les persones hemofíliques presentessin deformacions músculo-esquelètiques notables en arribar a l’edat adulta.

Quan hi ha una hemorràgia important que no pot ésser interrompuda i genera una pèrdua sanguínia excessiva, s’arriba a produir un xoc o col·lapse càrdio-vascular possiblement fatal si hom no hi aplica un tractament adequat.

Pel que fa a l’hemofília atenuada, és habitual que es produeixin hemorràgies exagerades a conseqüència de traumatismes, per bé que en general la persona afectada no experimenta dificultats notables en la vida quotidiana. Fins i tot és normal que només es manifestin episodis hemorràgies greus de manera molt aïllada, deguts a traumatismes molt seriosos. De totes maneres, si no s’hi aplica el tractament adequat, sovint es presenten hemorràgies abundants després de la realització d’intervencions quirúrgiques o extraccions dentàries, que fins i tot podrien arribar a ésser fatals.

Les dones portadores de la malaltia no solen presentar-ne cap símptoma, per bé que solen tenir una concentració dels factors de coagulació VIII o IX inferior al que hom considera normal. Quan els nivells de concentració de la portadora són inferiors al 30%, és possible que molt després d’una extracció dentària o bé una intervenció quirúrgica s’esdevingui una hemorràgia.

Evolució

L’hemofília és una malaltia crònica, ja que el defecte genètic causal es manté durant tota la vida. Tanmateix, però, no és estrany que hi hagi oscil·lacions pel que fa a la periodicitat i la gravetat de les hemorràgies. Actualment no s’ha determinat encara exactament l’origen d’aquestes variacions de ritme, però de vegades coincideixen amb els canvis d’estació o bé amb les localitzacions geogràfiques. Igualment, hom ha constatat en alguns hemofílies la tendència a la disminució de les manifestacions hemorràgiques quan arriben a l’edat adulta, per bé que tampoc no s’hi ha trobat una explicació satisfactòria.

Diagnosi

La diagnosi d’hemofília se sol efectuar durant la infantesa, quan es manifesten les primeres hemorràgies prolongades o impossibles d’interrompre, o fins i tot abans que es presenti cap episodi hemorràgic, quan hi ha antecedents familiars clars que aconsellen d’efectuar procediments diagnòstics després del naixement.

Per a efectuar-ne la diagnosi cal constatar el defecte d’algun dels dos factors de coagulació implicats. Amb aquest objectiu es duen a terme diverses proves de coagulació, entre les quals, en primer lloc, són importants les que valoren l’activitat dels factors que intervenen en la via endògena de la coagulació, com ara els factors VIII i IX; així, per exemple, el temps de cefalina-caolí és més llarg. A partir de les dades precedents, cal determinar quin dels factors de coagulació és el deficitari, el VIII o el IX. Així, hi ha proves de coagulació específiques que permeten de determinar la deficiència concreta del factor VIII o del factor IX, de manera que hom.pot establir la diagnosi del tipus que es presenta. A més, encara hi ha proves de laboratori més sofisticades que permeten de dosificar els factors de coagulació en la sang; en aquest cas és possible de quantificar el defecte amb precisió.

D’altra banda, també és important la diagnosi de les dones portadores que no pateixen de la malaltia, però que la poden transmetre genèticament. Així, convé de determinar si les germanes d’un hemofílic o les filles d’una dona portadora reconeguda poden ésser portadores de la malaltia; en aquests dos casos cal suposar que hi ha les mateixes probabilitats que es trobin lliures de l’alteració com que en siguin efectivament portadores i la puguin transmetre als descendents. Per a diagnosticar-ho, hom recorre a la quantificació del factor de coagulació en qüestió, ja que en les portadores hi sol haver una concentració disminuïda, en general inferir al 60% del normal, bé que no presentin l’anomalia, perquè amb aquest percentatge els mecanismes de la coagulació, en general, poden ésser eficaços. De totes maneres, com que els nivells dels factors no són del tot iguals en totes les persones, no sempre se’n pot determinar el defecte clarament. Així, hom considera que si la concentració és del 60% del que hauria d’ésser o menys encara, la dona té un 90% de probabilitats d’ésser portadora, mentre que si la concentració és superior al 90%, en té un 80% de no ésser-ne.

Tractament

No hi ha cap tractament capaç de guarir aquesta malaltia, perquè depèn d’una alteració genètica que es manté constant tota la vida. Així, el tractament és orientat a resoldre les hemorràgies i les conseqüències, com també a prevenir-les amb l’administració del factor de coagulació deficitari.

El tractament local de les hemorràgies, és a dir, l’intent d’interrompre-les, és possible només quan el punt que sagna és accessible. Així, es pot intentar d’escurçar l’hemorràgia aplicant pressió i fred sobre la zona afectada. De vegades és possible, d’aquesta manera, cohibir les hemorràgies lleus i accessibles, però no si l’hemorràgia és intensa o bé quan el punt que sagna no és accessible.

Quan les hemorràgies són molt importants cal practicar una reposició dels elements sanguinis perduts, ja sigui amb transfusions de plasma o de concentracions d’hematies. Tanmateix, en l’actualitat el tractament de l’hemofília es basa en una terapèutica de substitució, és a dir, en l’administració, amb transfusions, de productes que continguin el factor deficitari, tant en el cas de produir-se hemorràgies com quan se’n preveu la possibilitat. Si bé aquests dos factors es troben presents en el plasma fresc, no es poden realitzar transfusions de plasma total per atenuar-ne el defecte, ja que caldrien transfusions d’un volum superior al que es pot tolerar. Així, segons que es tracti d’un tipus d’hemofília o un altre, s’indiquen productes específics que, en un volum petit, puguin oferir quantitats suficients dels factors deficitaris.

En el cas de l’hemofília A, actualment s’utilitzen productes obtinguts mitjançant la crioprecipitació, és a dir, un procediment en què es congela el plasma i després es descongela, de manera que se’n pot separar simplement una petita fracció precipitada pel fred en què es troba present el factor VIII. Així, es pot obtenir un crioprecipitat de factor VIII que es manté congelat als bancs de sang. Igualment, hom disposa de concentracions liofilitzades de factor VIII, és a dir, un producte sec elaborat a partir de l’anterior que es reconstitueix en el moment de la utilització. Aquests productes s’obtenen a partir de la sang procedent de donacions, i com que de cada unitat de sang només se n’obté una quantitat petita, en general els preparats que s’utilitzen procedeixen de diverses donacions. Amb això s’incrementa el risc d’un possible contagi transfusional, com el del virus de l’hepatitis o el del virus causant de la SIDA, però en l’actualitat es duen a terme proves de detecció específiques en la sang obtinguda de totes les donacions, de manera que es descarten les que es troben contaminades.

D’altra banda, les pautes d’utilització d’aquests productes, és a dir, quan s’han d’emprar i en quina quantitat, varien segons els casos i les necessitats concretes. Com que el factor VIII només té una durada de 10 hores a 12, no és possible de mantenir un nivell constant adequat, com seria l’ideal. Així, solament s’administren els preparats esmentats per a tractar un episodi hemorràgic més intens o menys, o bé quan es realitza alguna intervenció quirúrgica. A causa de la curta durada del factor VIII, és possible que calgui recórrer a diverses administracions mentre duri l’episodi hemorràgic abans de la intervenció quirúrgica i durant el període postoperatori.

En alguns casos, en la persona que ha rebut diverses administracions de factor VIII es desenvolupen anticossos que actuen inactivant el factor administrat. Aquesta complicació és greu, perquè impossibilita la terapèutica de substitució normal. Per a intentar d’atenuar-la es pot administrar una substància immunosupressora com la ciclofosfamida, juntament amb les noves transfusions de factor VIII. Tanmateix, aquest procediment no sempre té èxit, i aleshores la complicació presenta una gravetat extrema.

En el cas d’hemofília B s’utilitzen concentracions de factor IX que s’obtenen del plasma; en aquestes concentracions també hi ha el factor II, el VII i el X, ja que són separats en la mateixa fracció de plasma que conté el factor IX. Les pautes de tractament són semblants a les que ja s’han descrit. Com que el factor IX presenta una durada activa relativament curta, d’unes 24 hores, de vegades també cal recórrer a diverses administracions quan es manifesta un episodi hemorràgic greu o bé quan es procedeix a una intervenció quirúrgica.

Pronòstic

El pronòstic de l’hemofília ha canviat notablement d’ençà que es disposa de tractaments efectius, bans, en el cas de l’hemofília greu, la repetició d’hemorràgies abundants posava en perill la vida del malalt en nombroses ocasions, i sovint provocava notables deformacions músculo-esquelètiques en atènyer l’edat adulta. En el cas de l’hemofília atenuada, la malaltia permetia de dur una vida gairebé normal, per bé que sempre amb el risc de patir pèrdues sanguínies greus degudes a traumatismes més importants o menys, capaces de provocar complicacions també greus. Actualment, en canvi, amb una educació adequada i el tractament que hi correspon, la persona hemofílica pot fer una vida gairebé normal, les hemorràgies se solucionen d’una manera efectiva i es disminueixen al màxim les possibilitats que es presentin.

D’altra banda, si bé el tractament efectuat mitjançant transfusions de sang o derivats pot incrementar el risc de patir malalties infeccioses com l’hepatitis o la SIDA, actualment s’efectuen controls exhaustius dels productes emprats, de manera que els possibles contagis són cada vegada menys freqüents.