Definició
Són anomenats limfomes els tumors malignes originats en el teixit limfoide, és a dir, la transformació anormal d’un grup de cèl·lules limfoides que perden llurs característiques anatòmiques o funcionals normals i es reprodueixen de manera irregular i exagerada, primer en el lloc d’origen i més tard disseminant-se i envaint altres sectors de l’organisme. Les manifestacions que poden originar els limfomes són extremament variades, ja que provoquen alteracions en les funcions de tots els òrgans que afecten. Si no s’hi aplica un tractament efectiu, causen la mort al cap d’un període de temps més llarg o menys.
Una alteració limfoide íntimament relacionada amb els limfomes, l’anomenada malaltia de Hodgkin, és tractada en un altre article d'aquesta obra, perquè presenta determinades particularitats que marquen diferències notables amb relació a aquestes afeccions.
Tipus
Els limfomes consisteixen, bàsicament, en la transformació cancerosa d’algun dels diferents tipus de cèl·lules limfoides, tant si es tracta de cèl·lules mare com de limfòcits o histiòcits, que es localitzen de manera preferent als ganglis limfàtics. D’altra banda, les cèl·lules que proliferen atípicament poden ésser més o menys madures o diferenciades, com també poden formar conglomerats cel·lulars difusos o modulars. D’acord amb aquestes diferenciacions, hom distingeix tipus molt diversos de limfomes, la classificació dels quals és important a l’hora d’establir el possible pronòstic de l’afecció i decidir el tractament que presumiblement hi actuarà amb major eficàcia. De fet, se n’han fet classificacions molt variades i s’hi ha aplicat una terminologia complexa, de vegades confusa i poc precisa, que avui en dia hom tendeix a simplificar.
El limfoma limfocític ben diferenciat es caracteritza per una proliferació de limfòcits petits o mitjans, que morfològicament són similars als limfòcits normals i que, generalment, es desenvolupen d’una manera difusa. Aquest tipus de limfoma sol presentar-se en persones adultes, d’edat avançada. Normalment, el tumor s’estableix en primer lloc en els òrgans limfoides, en especial en algun gangli limfàtic, però les cèl·lules limfomatoses passen a la sang i atenyen la medul·la òssia. De fet, la presència d’aquestes cèl·lules en la sang o en la medul·la òssia fa que la diagnosi realitzada d’entrada no correspongui a un limfoma limfocític ben diferenciat, sinó a una leucèmia limfocítica crònica, perquè ambdues afeccions tenen tant en comú, pel que fa a les alteracions histopatològiques i, fins i tot, simptomatològiques, que gairebé podrien ésser considerades una mateixa malaltia.
El limfoma limfocític poc diferenciat es caracteritza per una proliferació de limfòcits de morfologia variable, més grans del que hom considera normal i amb nuclis irregulars que, habitualment, es desenvolupen de forma nodular. Aquest tipus de limfoma sol afectar persones adultes.
El limfoma de cèl·lules mare es caracteritza per la proliferació de cèl·lules limfoides molt immadures que poden presentar un aspecte morfològic molt irregular. Aquest tipus de limfoma afecta amb preferència els infants. La incidència d’aquest limfoma és molt notòria en infants africans, en els quals provoca grans tumoracions limfomatoses localitzades a la regió maxil·lar; aquesta malaltia concreta ha estat denominada limfoma de Burkitt.
El limfoma histiocític es caracteritza per la proliferació d’histiòcitis, unes cèl·lules derivades dels monòcits, que tenen una morfologia molt variada, perquè es desenvolupen amb un grau divers de maduració o diferenciació. Sol establir-se primerament en el teixit limfoide del tub digestiu, en general és molt agressiu i té un pronòstic més dolent que els altres tipus.
Freqüència, edat i sexe
Els limfomes són poc freqüents. Segons dades estadístiques, en són afectades anualment entre 5 persones i 10 de cada milió d’habitants.
Poden aparèixer en qualsevol època de la vida, però són molt més comuns en persones adultes i ancianes; l’edat mitjana d’aparició és cap a cinquanta anys.
Pel que fa al sexe, els limfornes afecten dues vegades més els homes que no pas les dones.
Causes
L’origen íntim dels limfornes, com passa amb els càncers en general, encara és desconegut. Tanmateix, hi ha certs factors que, pel que sembla, podrien trobar-se involucrats en l’aparició d’aquesta malaltia.
Es creu que hi podria haver algun factor genètic, possiblement hereditari, ja que s’ha constatat una incidència elevada de limfomes en diversos membres de la mateixa família. De tota manera, aquest factor genètic només predisposaria a la malaltia, sobre la qual hauria d’actuar algun factor ambiental que en causaria el desenvolupament efectiu.
També es creu que la malaltia podria ésser causada per virus. Aquesta opinió, per bé que no s’ha pogut contrastar mai en les investigacions, es basa en fets diversos. D’una banda, se sap que els virus són responsables de l’aparició de limfomes en diferents espècies animals, raó que explicaria que també poguessin actuar en l’espècie humana. Així, pel que es creu, en l’ésser humà hi podria estar involucrat un factor víric, com ara la incorporació d’alguna partícula viral en el genoma cel·lular de les cèl·lules limfoides, que romandria en estat latent fins que algun factor ambiental o immunològic no l’activés, la qual cosa conferiria un desenvolupament cancerós a les cèl·lules afectades. Entre els factors desencadenants que hi són implicats, destaquen les radiacions ionitzants; així, ha estat comprovada l’alta incidència de limfomes entre la població supervivent d’explosions atòmiques. Pel que fa als trastorns immunologies desencadenants, s’ha constatat l’aparició de limfomes en persones afectades per diversos trastorns autoimmunes, o en persones immunodeprimides a causa d’alguna malaltia o després d’un tractament immunosupressor realitzat arran d’una trasplantació d’òrgans.
Un cas especial, en què l’origen víric sembla gairebé segur, és el limfoma de Burkitt. Hom creu que, en aquesta alteració, s’hi podria trobar implicat un virus concret, el denominat virus d’Epstein-Barr. D’altra banda, la distribució geogràfica de la malaltia, localitzada en la regió central d’Àfrica, fa pensar que respon a una climatologia particular que correspondria a l’àrea de desenvolupament d’algun mosquit o un altre insecte que actués com a vector del microorganisme responsable.
Manifestacions i evolució
En un primer moment el limfoma provoca una tumoració allí on s’origina, que pot ésser un gangli limfàtic o qualsevol acumulació de teixit limfàtic dels que hi ha a l’organisme, com ara el teixit limfoide de la faringe, l’estómac, l’intestí, les glàndules salivals o els ovaris. Pel que sembla, hi hauria un únic focus generador del limfoma a partir del qual la malaltia s’estendria. Tanmateix, es pensa que, de vegades, les tumoracions podrien ésser multicèntriques, perquè, des del moment que són detectades, la malaltia apareix disseminada en diverses localitzacions; de tota manera, és probable que això sigui degut al fet que el creixement en el punt d’origen hagués passat desapercebut durant molt de temps, cosa que hauria permès a la malaltia d’estendre’s abans que les manifestacions n’indiquessin l’existència.
La malaltia es pot manifestar inicialment de manera insidiosa. Llavors, la primera alteració que es detecta sol ésser una adenopatia, és a dir, un engrossiment ganglionar que correspon al creixement del tumor en un gangli limfàtic, sense cap molèstia addicional. Per bé que la tumoració pot aparèixer en qualsevol sector de l’organisme, moltes vegades es localitza a la regió del coll, o bé es manifesta per un bony abdominal. L’adenopatia sol ésser de consistència ferma i no s’acompanya de cap dolor o molèsties, llevat de les causades per les alteracions que pugui provocar un massa expansiva en determinades regions orgàniques.
L’inici de la malaltia pot ésser també brusc, amb l’aparició sobtada de diverses adenopaties i diversos símptomes globals, com ara una afecció de l’estat general i febre.
Les manifestacions que es poden desenvolupar en el curs de la malaltia són molt diverses, ja que depenen del lloc on s’hagin establert les tumoracions i de la possible invasió limfomatosa de diversos òrgans. Si el tumor es desenvolupa en el tub digestiu pot provocar dolor abdominal, vòmits, sensació de plenitud gàstrica, inapetència, flatulència, diarrees o pertorbacions digestives de qualsevol mena. De vegades, el desenvolupament tumoral provoca la compressió d’alguna arrel nerviosa propera i origina, per exemple, dolor a l’esquena o a les cames, que pot arribar a ésser molt intens i persistent. De vegades es produeix una esplenomegàlia, és a dir, un engrossiment de la melsa, o una hepatomegàlia, o engrossiment del fetge. Els òrgans que poden ésser afectats pel desenvolupament tumoral són molt variats, com la pell, les gònades, els pulmons o els ronyons; en realitat, però, el limfoma pot afectar gairebé tot l’organisme, segons el caràcter agressiu que presenti.
De vegades, un tumor ganglionar provoca dificultats en el drenatge de limfa en el sistema limfàtic. En aquests casos poden originar-s’hi edemes, és a dir, l’acumulació de líquids al teixit cel·lular subcutani; ascites, o acumulació de líquid a la cavitat peritoneal, o bé un vessament pleural, és a dir, l’acumulació de líquid a la cavitat pleural.
Entre les manifestacions generals que pot ocasionar un limfoma destaquen febre, sudació nocturna, pruïja més generalitzada o menys i pèrdua de pes. En casos extrems, quan el limfoma ja es troba molt estès i en fases avançades, hi pot haver un estat de consumpció orgànica manifesta.
En alguns casos les cèl·lules limfomatoses atenyen el sistema nerviós central, la qual cosa origina manifestacions neurològiques summament variades. Aquesta mena de complicacions són més comunes quan l’afectat és un infant: per exemple, s’hi produeix un augment de la pressió intracranial que es manifesta en forma de cefalees, vòmits, irritabilitat i letargia, o bé s’hi originen diverses paràlisis musculars.
Si les cèl·lules limfomatoses envaeixen la medul·la òssia, poden causar un quadre similar al de la leucèmia, perquè llur acumulació a l’interior de la cavitat medul·lar impedeix el desenvolupament de les cèl·lules sanguínies normals. S’hi pot, doncs, originar una anèmia deguda al defecte en l’elaboració dels glòbuls vermells, que es manifesta amb pal·lidesa, cansament i debilitat general, o bé una trombocitopènia, és a dir, la manca de plaquetes, que es manifesta amb complicacions hemorràgiques.
Els limfomes també poden ocasionar una mancança immunològica, provocada per una producció alterada de leucòcits, ja sigui per una deficiència en la quantitat o per una pertorbació de l’activitat. És possible, doncs, que hi hagi una propensió exagerada a les infeccions, fins i tot davant gèrmens que habitualment no hi causen trastorns, perquè són controlats pel sistema immunitari, i que, en aquest cas, són capaços de causar alteracions de gravetat extrema. També és possible que s’hi produeixin alteracions autoimmunes per la producció d’anticossos que alteren anormalment elements constituents del mateix organisme; per exemple, hi pot haver una anèmia deguda a la destrucció d’eritròcits, o bé tromboci-topènia, per destrucció de plaquetes, amb les seves conseqüències habituals.
Diagnosi
La diagnosi del limfoma es basa en l’anàlisi de la simptomatologia i de les dades de l’exploració física, com també en una prova complementària determinada, la biòpsia dels ganglis tumorals, en què es poden observar característiques específiques de la proliferació limfomatosa.
Mitjançant la biòpsia ganglionar es pot confirmar la diagnosi del limfoma, com també accedir al seu estudi histològic, de manera que es pugui classificar la malaltia. Tanmateix, tan important com la diagnosi de la mateixa malaltia és la determinació de l’extensió que presenta, és a dir, la comprovació dels sectors orgànics afectats per la proliferació limfomatosa, perquè d’això depenen els criteris terapèutics que seran adoptats en cada cas particular. Per a determinar l’extensió del limfoma, cal de vegades practicar procediments diagnòstics múltiples que es determinen segons les necessitats de cada cas concret. Així, i de manera rutinària, es realitzen anàlisis de sang, estudis radiològics del tòrax, biòpsia medul·lar, biòpsia hepàtica i tomografia axial computada de tòrax i abdomen. En altres casos convé de realitzar estudis radiològics del sistema urinari i l’aparell digestiu, gammagrafies i punció lumbar. D’altra banda, hom recorre de vegades a una laparotomia exploradora, és a dir, una incisió quirúrgica de les parets abdominals, amb la finalitat d’observar directament la cavitat abdominal; fins i tot, de vegades s’hi practica una esplenectomia, és a dir, l’extirpació de la melsa, per tal de comprovar si la tumoració s’ha estès fins a aquest òrgan.
Tractament
Hom basa el tractament dels limfomes en l’aplicació de radioteràpia i en la quimioteràpia, les dosificacions de les quals depenen de l’extensió de la malaltia. Així, la teràpia es planifica específicament en cada cas particular.
Quan el limfoma es troba més localitzat o menys, normalment es procedeix a la radioteràpia, és a dir, l’aplicació de radiacions ionitzants, amb la utilització de fonts d’alt voltatge com és el cobalt, l’efecte del qual tendeix a la destrucció de les cèl·lules limfoma-toses, com també a impedir-ne la proliferació.
En canvi, quan el limfoma es troba en una fase més avançada i s’ha estès a diverses regions corporals, el tractament escollit és la quimioteràpia, és a dir, l’administració de fàrmacs anticancerosos que impedeixen la proliferació de les cèl·lules limfoma-toses. El tipus de medicament i la dosificació poden ésser molt diversos, segons les característiques histològiques del limfoma, per la qual cosa es determinen d’acord amb cada cas en particular. Generalment, la quimioteràpia s’inicia amb l’administració de dosis intensives que requereixen l’ingrés del pacient en una unitat especial, ja que els fàrmacs tenen com a efecte secundari una supressió temporal del sistema immunitari i, en conseqüència, una propensió a patir d’infeccions; així, doncs, mentre durin els efectes d’aquesta teràpia, cal que se’l mantingui aïllat en un ambient completament asèptic. Més endavant, una vegada superada la fase inicial de la teràpia, el malalt pot abandonar l’hospital i, segons l’estat general en què es trobi, accedir a les activitats normals.
El tractament pot aconseguir el guariment total i definitiu de la malaltia en un percentatge reduït de casos, bàsicament quan es tracta de tumoracions molt localitzades en una regió corporal. En la resta dels casos, el tractament sol aconseguir una remissió de les manifestacions durant un període de temps variable durant el qual la persona pot fer una vida més normal o menys. Això no obstant, és habitual que, després d’un període de calma, la malaltia es torni a manifestar, i calgui una altra època de tractament; després d’algunes remissions, les cèl·lules tu-morals responen cada vegada menys a la teràpia fins que, al capdavall, l’alteració progressa manifestament i origina alguna complicació que causa la mort.
El pronòstic depèn del tipus de limfoma de què es tracti i de l’extensió que hagi assolit en el moment de la diagnosi i el tractament. Normalment, tenen millor pronòstic els limfomes limfocítics que els de cèl·lules mare i els histiocítics; com també, en un mateix tipus cel·lular, té millor pronòstic el format per cèl·lules més diferenciades i el que ha proliferat en conglomerats nodulars. D’altra banda, les persones afectades per un limfoma localitzat en una regió corporal determinada solen viure més temps que els qui pateixen de la malaltia generalitzada a grans regions de l’organisme.