Definició
La incompatibilitat Rh materno-fetal és la circumstància que es presenta quan una dona amb sang de factor Rh negatiu té un embaràs i l’infant és Rh positiu. Aquesta eventualitat pot originar una alteració molt greu del fetus o el nounat anomenada malaltia hemolítica del nounat, en què el sistema immunitari de la mare ataca els glòbuls vermells fetals, els destrueix i origina una sèrie de trastorns capaços de provocar la mort del fetus o de l’infant nounat.
Causes
La base de l’alteració es troba en les característiques de la compatibilitat sanguínia, en aquest cas la d’un grup d’antígens presents en els glòbuls vermells d’algunes persones, i que es denominen globalment factor Rh. Entre aquests antígens en destaca un, anomenat D, que és el més important en el terreny de la compatibilitat sanguínia, de manera que es fa referència a aquesta substància quan es parla de factor Rh. Així, aproximadament el 85% de les persones presenten l’antigen D en la superfície dels glòbuls vermells, i per això es diu que són Rh positiu (Rh+), mentre que en el 15% restant l’antigen no hi és present, i hom considera que aquestes persones són Rh negatiu (Rh-).
La diferenciació de la sang amb relació a l’existència de l’antigen D, o, per dir-ho altrament, del factor Rh, és fonamental quan cal emprar una transfusió de sang com a mètode terapèutic, ja que si es transfon sang Rh+ a una persona Rh- es podria desencadenar una reacció d’incompatibilitat. Això és degut al fet que si en la circulació sanguínia d’una persona Rh- s’introdueixen glòbuls vermells que contenen l’antigen D en la superfície, la substància serà reconeguda com a estranya i el sistema immunològic actuarà en conseqüència produint anticossos anti-D que destruiran els glòbuls vermells transfosos. De fet, com que els anticossos triguen un temps a ésser elaborats, en una primera transfusió incompatible la reacció anòmala serà mínima. Però després d’haver estat elaborats, els anticossos anti-D romandran de manera indefinida en la sang de la persona Rh-, i aquesta hi restarà sensibilitzada. Per bé que una persona Rh- sensibilitzada no experimenta cap trastorn, ja que les seves hematies no tenen antigen D i per tant no seran atacades pels anticossos, aquesta situació l’exposa a eventuals alteracions transfusionals. Així, si a una persona Rh- sensibilitzada li és transfosa novament sang Rh+, els anticossos presents en la sang actuaran immediatament contra els eritròcits introduïts i els destruiran, la qual cosa originarà alteracions greus en l’organisme.
Les reaccions degudes a la incompatibilitat Rh transfusional són molt poc habituals, perquè, actualment, abans d’efectuar una transfusió es verifica que la sang del donant i la del receptor siguin compatibles. Tanmateix, però, hi ha alteracions semblants en el cas d’incompatibilitat Rh materno-fetal, que es presenta quan una dona Rh- engendra un fetus Rh+. En aquest cas, si la dona es trobés sensibilitzada, els seus anticossos anti-D passarien a través de la placenta fins a la circulació fetal, destruirien els glòbuls vermells Rh+ i donarien lloc a la malaltia hemolítica del nounat. La sensibilització contra el factor Rh pot procedir de dues circumstàncies: una transfusió de sang Rh + efectuada abans de l’embaràs o bé embarassos previs amb fetus Rh+.
Actualment, com ja ha estat assenyalat, és estrany que la sensibilització sigui deguda a una transfusió prèvia de sang Rh+. Podria passar, però, que tingués lloc eventualment, per exemple a causa d’un error a l’hora d’efectuar la transfusió, o bé en un cas d’extrema urgència en què cal realitzar immediatament una transfusió amb una sang mínimament compatible, tenint en compte únicament el grup ABO i deixant de banda el factor Rh. D’altra banda, és possible que una dona ja adulta en l’actualitat hagués rebut una transfusió sanguínia en la infantesa, quan encara no estaven tan perfeccionades les tècniques de tipificació sanguínia.
El motiu més habitual de sensibilització Rh en una dona és algun embaràs Rh+ previ. Quan una dona Rh- té fills Rh+, el que pot passar depèn molt de l’embaràs concret. En un primer embaràs, com que la sang de la mare i la del fetus no entren en contacte directament i els glòbuls vermells fetals són molt voluminosos per a poder travessar el teixit pla-centari que les separa, és molt estrany que eritròcits fetals atenyin la mare i es produeixin anticossos anti-D en l’organisme matern durant la gestació; en definitiva, en un primer embaràs és molt difícil que es produeixi la malaltia hemolítica. Però en el moment del part és normal que la placenta, en esquinçar-se, permeti el pas d’alguns glòbuls vermells fetals a la circulació materna. Així, en l’organisme de la mare es fabricarien anticossos anti-D, i la dona hi quedaria sensibilitzada. Aquesta circumstància no provoca cap trastorn en la dona i tampoc no el provocaria en un futur fill que fos Rh-. Tanmateix, però, si en un nou embaràs el fetus tornés a ésser Rh+, els anticossos anti-Rh de la mare arribarien a la circulació fetal i destruirien els glòbuls vermells del fetus.
La possibilitat que una dona Rh- tingui fills Rh+ depèn de les característiques antigèniques de l’home que l’ha fecundada, ja que l’existència de l’antigen D és regulada genèticament i per tant es regeix per les lleis de l’herència. L’existència del factor Rh depèn d’uns gens determinats, localitzats al cromosoma 1, la presència dels quals origina la formació de l’antigen D en els glòbuls vermells de la persona. Tot i que en cada persona hi ha dos cromosomes 1, n’hi ha prou que aquests gens es trobin presents en un sol d’ells perquè es formi l’antigen D i la persona sigui Rh+; quan no són presents en cap dels dos cromosomes 1, no es forma antigen D, i la persona és Rh-.
Així, doncs, la incompatibilitat Rh materno-fetal es pot presentar sempre que una dona Rh- sigui fecundada per un home Rh+, ja que és probable que el fetus sigui Rh+. La possibilitat que això s’esdevingui, determinada pels mecanismes hereditaris, és diferent segons el cas. Així, si l’home Rh+ té els gens determinants de l’aparició de l’antigen D en un únic cromosoma 1, hi ha la meitat de possibilitats que el fill l’hereti, de manera que tant pot ésser Rh+ com Rh-; en canvi, si els gens es troben presents en ambdós cromosomes 1, tots els fills seran Rh+.
Repercussions
La incompatibilitat Rh materno-fetal no afecta la dona, però pot originar alteracions en el fetus. Els anticossos anti-D que hi ha en la circulació sanguínia materna accediran a la circulació fetal, ja que les immunoglobulines que constitueixen aquests anticossos poden travessar la barrera placentària. Així, passaran a la circulació fetal anticossos anti-Rh i, si el fetus és Rh+, actuaran contra els antígens de la superfície dels glòbuls vermells, destruiran els corpus-cles sanguinis i donaran lloc a la malaltia hemolítica.
La gravetat de les alteracions que pot originar la malaltia depèn, bàsicament, de la quantitat d’anticossos anti-D que fabriqui l’organisme matern. En definitiva, la destrucció d’hematies fetals serà proporcional al nivell d’anticossos anti-D circulants. Si no són gaires, es produirà una destrucció d’eritròcits escassa, compensada amb una producció més accentuada de glòbuls vermells en la medul·la òssia. Però, si la producció d’eritròcits fetals és inferior a la destrucció, es presentarà una anèmia, més important o menys segons el cas. Quan l’anèmia és molt acusada, es produeix un trastorn global en el desenvolupament del fetus i alteracions hemodinàmiques que originaran una insuficiència cardíaca i les conseqüències que provoca; en cas d’insuficiència cardíaca greu el fetus pot morir dintre l’úter.
Si l’anèmia fetal no és gaire intensa o bé si s’estableix un tractament eficaç, el fetus pot viure fins al moment de néixer, però la situació anòmala persisteix perquè es manté la destrucció d’hematies, ja que continuen circulant en l’organisme del nounat els anticossos procedents de la mare. En aquest cas, a l’anèmia resultant s’afegeix un altre factor perjudicial, fins i tot més greu, derivat també de l’hemòlisi, és a dir, la destrucció de glòbuls vermells. Així, l’hemòlisi exagerada origina la formació de substàncies que si es troben en excés són nocives, com és el cas d’un producte derivat de la degradació de l’hemoglobina eritrocitària, la bilirubina. Durant l’embaràs, la bilirubina procedent de l’hemòlisi fetal passa a la circulació materna i es metabolitza en el fetge de la dona, de manera que resulta inofensiva. Després del part, però, es continua produint un excés de bilirubina que no pot ésser metabolitzda adequadament pel fetge de l’infant, encara immadur. Per tant, la bilirubina tendeix a dipositar-se en diverses regions corporals, com ara la pell i les mucoses. Si el nivell de bilirubina és molt accentuat hi ha el risc que es dipositi als nuclis nerviosos situats en la base del cervell i que es produeixi una complicació neurològica anomenada kernicterus. Aquesta complicació es pot manifestar amb alteracions molt diverses com ara dificultat en l’alimentació, flaccidesa muscular, convulsions, trastorns respiratoris, o bé comportar la mort; fins i tot, els supervivents poden patir seqüeles com sordesa, moviments musculars anormals o endarreriment mental.
Diagnosi
La diagnosi de la incompatibilitat Rh materno-fetal es pot efectuar en moments diferents: a l’inici de l’embaràs, quan es determina el grup sanguini de la mare i es pensa que hi ha la possibilitat que siguin incompatibles; durant l’embaràs, per les complicacions fetals que es presentin; o bé després del naixement de l’infant afectat. De fet, actualment la presumpció diagnostica apareix en general al començament de l’embaràs.
A l’inici de la gestació hom efectua rutinàriament una anàlisi de sang a la gestant a través de la qual es pot detectar que és Rh-. En aquest cas, cal determinar si l’home implicat en la gestació és Rh-h, ja que amb aquesta dada s’estableix la possibilitat que el fetus sigui Rh+. Aleshores cal saber si la dona hi podria estar sensibilitzada, bé per anteriors embarassos de fills Rh+ o bé algun avortament, o fins i tot per alguna transfusió rebuda en condicions indeterminades. Quan les dades suggereixen la possibilitat d’una sensibilització, s’efectua una anàlisi de sang emprant un procediment especial per a detectar la presència d’antigen anti-D en la dona. Si es comprova que la dona no hi és sensibilitzada, simplement s’efectua un control al llarg de la gestació realitzant una prova de detecció d’anticossos materns periòdicament, i d’altra banda es consideren les mesures preventives que cal adoptar si el fetus és Rh+. Quan es comprova la sensibilització de la dona es considera que hi ha un risc elevat que l’alteració hemolítica es presenti, i en el control de l’embaràs s’adopten una sèrie de mesures diagnostiques per a detectar si hi ha cap alteració fetal.
El procediment emprat per a detectar una possible hemòlisi en el fetus és l’amniocentesi, que consisteix a efectuar una punció en l’abdomen de la dona embarassada per a extreure’n una mostra del líquid amniòtic que envolta el fetus. Com que la bilirubina procedent de l’hemòlisi fetal passa al líquid amniòtic, quantificant la bilirubina continguda en la mostra es pot deduir el percentatge de glòbuls vermells destruïts i avaluar la gravetat de l’afecció. En els casos indicats, l’amniocentesi se sol practicar entre les setmanes 26 i 30 de la gestació, i se sol repetir en diverses ocasions segons les necessitats de cada cas per tal de verificar el progrés de l’alteració i decidir la conducta terapèutica apropiada.
Després del naixement, la diagnosi és més senzilla. Es pren una mostra de sang del cordó umbilical i es comprova que l’infant és Rh+. A més, es realitza una prova especial per a detectar l’existència d’eritròcits fetals atacats per anticossos anti-Rh. Si es comprova l’existència d’una hemòlisi, el més important és de constatar els nivells sanguinis de bilirubina, per tal de poder determinar els procediments terapèutics destinats a impedir el desenvolupament de les complicacions més greus.
Tractament
El tractament de l’alteració que pot ésser originada per la incompatibilitat Rh materno-fetal, després d’haver-se produït, consisteix a controlar la destrucció de glòbuls vermells fetals i actuar convenientment per prevenir-ne les conseqüències o ate-nuar-les. Malauradament, no es pot evitar que els anticossos anti-D existents en la mare durant l’embaràs restin inactius, de manera que només és possible d’actuar sobre el fetus o el nounat afectat, amb procediments que varien segons la gravetat de l’alteració.
Amb el control de l’amniocentesi és possible d’avaluar l’anèmia del fetus, ja que el nivell de bilirubina determinat en el líquid amniòtic constitueix un índex de la destrucció dels glòbuls vermells. Si es verifica que l’anèmia és intensa, hom tendeix a avançar el naixement amb un part provocat o una cesària. Tanmateix, però, cal esperar que l’infant estigui prou desenvolupat, generalment quan la gestació passa de les 32 setmanes o 34. Per tal d’atenuar fins aleshores una anèmia fetal intensa, hom duu a terme de vegades una transfusió sanguínia, anomenada en aquest cas transfusió intrauterina. Per a realitzar-la es practica una punció en l’abdomen de la dona embarassada amb una agulla llarga que ha de travessar la paret abdominal materna, la paret de l’úter i la paret abdominal del fetus fins a atènyer-ne amb l’extrem la cavitat abdominal. Aquesta maniobra es fa amb l’ajut d’un mètode especial, l’ecografia, que amb la utilització de raigs ultrasònics permet d’obtenir imatges fetals i serveix com a guia a l’especialista en la introducció de l’agulla. Un cop l’agulla ja s’ha situat en la cavitat abdominal del fetus, es procedeix a la transfusió. Els eritròcits introduïts d’aquesta manera en la cavitat abdominal són absorbits intactes en la circulació fetal. Segons cada cas concret, de vegades cal efectuar transfusions intrauterines periòdiques fins que es considera que el fetus es troba en condicions de néixer.
Després del naixement i quan es detecta la malaltia hemolítica, les mesures que s’adopten depenen de la importància de la destrucció eritrocitària, avaluada en les anàlisis de sang. Així, es pot comprovar si hi ha anèmia o, més perillós encara, si els nivells de bilirubina són exagerats i hi ha el risc de complicacions neurològiques. Si es considera que hi ha un trastorn important s’aplica un procediment transfusional especial, anomenat exsanguinotransfusió. Aquesta tècnica consisteix en la substitució de la sang del nou-nat per una altra amb l’objectiu d’eliminar els eritròcits afectats, la bilirubina i els anticossos circulants i canviar-los per elements sanguinis normals Rh negatius. Per efectuar l’exsanguinotransfusió hom connecta una xeringa a la vena del cordó umbilical i, alternativament, s’extreuen alguns ml de sang fetal, que és reemplaçada per sang nova. Així, es pot fer un recanvi total o parcial de la sang corporal, segons les necessitats.
Prevenció
La prevenció de les alteracions derivades de la incompatibilitat Rh materno-fetal ha d’ésser considerada en tota dona Rh- embarassada. De fet, les normes preventives actuals han aconseguit que la malaltia hemolítica del nounat sigui cada vegada menys freqüent. La possibilitat d’una incompatibilitat es presenta davant un embaràs quan la dona és Rh- i l’home Rh+; quan es coneix la diferència de grup prèviament a la gestació, és possible de recórrer a un consell genètic que determini les possibilitats que el fetus sigui Rh+.
Al començament de l’embaràs s’analitza la sang de la dona, i en cas que sigui Rh- s’estudia la possibilitat d’una incompatibilitat i es determina si l’home és Rh+. Si hom suposa que la dona hi és sensibilitzada, s’efectua una detecció d’anticossos anti-D per tal que, si se’n comprova l’existència, es puguin adoptar les mesures adequades que permetin de controlar exhaustivament l’embaràs.
Quan es comprova que la dona no hi és sensibilitzada, durant l’embaràs hom no en pot efectuar cap procediment preventiu. De totes maneres no és imprescindible, perquè, encara que el fetus sigui Rh+, els glòbuls vermells no entraran en la circulació materna durant la gestació, sinó en el moment del part. Després del naixement, s’analitza la sang de l’infant; si es comprova que és Rh+, cal suposar que alguns glòbuls vermells del fetus han passat a la mare i la poden haver sensibilitzada. Per tal de prevenir-ho, es recorre a l’administració d’una gammaglobulina específica que actua com a anticòs anti-D; la finalitat d’aquest producte és la destrucció dels pocs glòbuls vermells fetals que s’hagin introduït en la circulació materna, abans que el sistema immunitari de la dona els detecti i comenci a fabricar els seus propis anticossos. Així, amb una injecció intramuscular de gammaglobulina, aplicada durant les 72 hores següents al part, es preveu la sensibilització de la mare. Com que els anticossos administrats són de curta durada, cal repetir la mesura preventiva cada vegada que la dona es quedi embarassada, tant després de cada naixement d’un infant Rh+ com després d’un avortament en què no es tipifiqui la sang del producte de la gestació.