Definició
És anomenat mieloma un tumor maligne format per cèl·lules plasmàtiques que adquireixen característiques atípiques, que proliferen exageradament en la medul·la òssia de l’interior dels ossos i que, moltes vegades, produeixen quantitats elevades de diversos compostos proteics relacionats amb les immunoglobulines que els plasmòcits fabriquen en condicions normals. La malaltia, que, sense tractament, és sempre fatal en un termini més llarg o menys, causa diverses manifestacions derivades de l’expansió del tumor a l’interior dels ossos, del trastorn que provoca la seva presència en el funcionament de la medul·la òssia i de les alteracions que originen la gran quantitat de compostos proteics elaborats per les cèl·lules anòmales.
Com que els focus tumorals són sempre multi-cèntrics, bé que n’hi hagi algun de més desenvolupat, aquesta afecció se sol anomenar mieloma múltiple.
Freqüència, edat i sexe
Aquesta malaltia és poc freqüent ja que anualment només afecta una persona o dues de cada 100.000 habitants.
Sol donar-se en persones adultes; estranyament apareix abans de quaranta anys d’edat i és molt més comuna en edats avançades. Es presenta més aviat en el sexe masculí que no pas en el femení, en una proporció de 2 a 1.
Causes
El mieloma és causat per una transformació cancerosa d’algunes cèl·lules plasmàtiques, és a dir, les cèl·lules derivades dels limfòcits que han estat estimulats per a elaborar un determinat anticòs i que s’han convertit en plasmòcits per tal de realitzar aquesta missió. La cèl·lula plasmàtica atípica prolifera exageradament, sense control, i origina un nombre major de cèl·lules, amb les seves mateixes característiques, que continuen amb la mateixa reproducció anòmala. Per bé que aparentment hi pot haver un primer focus de la malaltia, algunes cèl·lules atípiques arriben amb la sang a d’altres localitzacions i hi formen altres tumors. Així, es produeixen múltiples focus tumorals de característiques semblants a la medul·la òssia, que ocupa l’interior de diversos ossos, i de vegades a d’altres òrgans com la melsa, el fetge i els ganglis limfàtics. L’origen íntim de la transformació anormal de les cèl·lules plasmàtiques involucrades en el mieloma, com també passa amb la resta de malalties canceroses, no és conegut actualment. Això no obstant, les investigacions suggereixen alguns factors que han estat relacionats amb l’aparició del mieloma.
Es creu que deu haver-hi una certa predisposició genètica a patir d’aquesta malaltia, és a dir, que hi podria haver determinades característiques genètiques, possiblement heretades, que, en cas de rebre una determinada estimulació, desencadenarien la transformació anòmala. Així, per exemple, de vegades s’ha constatat una incidència elevada de la malaltia en determinades famílies, tot i que no es tracta d’un fet habitual. Pel que fa al tipus d’estimulació capaç de provocar-ne l’activació, també hi ha algunes hipòtesis. Per exemple, se suposa que l’existència d’una malaltia que produeixi una sobrecàrrega del sistema immunitari, com ara la tuberculosi o l’osteo-mielitis, pot afavorir-hi el desenvolupament atípic dels plasmòcits. Algunes investigacions sostenen que el desencadenant podria ésser un virus, com passa amb malalties semblats d’alguns animals, tot i que mai no se n’ha pogut aïllar cap germen responsable. D’altra banda, com que l’alteració és més freqüent en persones d’edat avançada, es creu que en alguns casos és deguda, en primer lloc, a un desequilibri en el funcionament del sistema immunitari que propiciï la proliferació irregular d’algunes cèl·lules.
Repercussions
Les repercussions del mieloma deriven bàsicament de tres fets. D’una banda, el creixement progressiu d’un tumor a la medul·la òssia que provoca la destrucció de l’os que l’allotja. De l’altra, la invasió de la medul·la òssia per les cèl·lules atípiques que pertorba el funcionament de l’òrgan hematopoètic, la qual cosa pot alterar la producció d’elements cel·lulars sanguinis normals. I, finalment, les cèl·lules plasmàtiques atípiques que, en conjunt, elaboren una quantitat elevada del tipus d’immunoglobulines que ja sintetitzaven les primeres cèl·lules canceroses o bé algun producte proteic relacionat, mentre que la resta de plasmòcits normals redueixen l’elaboració d’anticossos. D’aquests fets deriven diverses afeccions.
El creixement tumoral causa alteracions, fonamentalment locals, a l’os o als teixits que envaeix. Les cèl·lules plasmàtiques segreguen una substància que activa els osteoclasts, les cèl·lules especialitzades en la destrucció de l’os; per això, en progressar la massa tumoral, s’activa exageradament la destrucció del teixit ossi. Per tant, l’os afectat esdevé molt fràgil, i es pot fracturar per traumatismes mínims. A més, la destrucció òssia origina un augment de la concentració sanguínia de calci, ja que el mineral no es diposita normalment als ossos.
La invasió de la medul·la òssia pot donar pas a diverses alteracions hematològiques. Per exemple, és freqüent la disminució de glòbuls vermells, la qual cosa origina una anèmia. També es pot alterar la producció de leucòcits o plaquetes, per bé que aquestes alteracions són menys constants.
L’activitat del conjunt de cèl·lules plasmàtiques de l’organisme, que constitueix un element molt important del sistema immunitari, també en resulta alterada. Així, tot i que les cèl·lules mielomatoses són actives, la resta de les cèl·lules plasmàtiques normals disminueixen llur funció, i sintetitzen menys anticossos del que fóra normal; aquest fet afavoreix l’aparició d’infeccions, fins i tot provocades per gèrmens que, en condicions normals, serien perfectament controlats pel sistema immunitari.
D’altra banda, els plasmòcits anòmals produeixen algun element proteic, ja que la funció d’aquestes cèl·lules és precisament d’elaborar proteïnes, que, en condicions normals, corresponen a un anticòs; les cèl·lules atípiques poden elaborar diversos productes proteics, però totes sintetitzen exactament els mateixos, perquè deriven d’un únic grup de plasmòcits. Per exemple, poden elaborar una immunoglobulina, del mateix tipus i idèntica a la que normalment sintetitzava la cèl·lula plasmàtica original; de vegades es comprova que la immunoglobulina és activa i capaç de reaccionar contra un determinat antigen, per exemple, bacterià. Tanmateix, és força comú que també se n’alteri la funció i que sintetitzi algun compost proteic relacionat amb la immunoglobulina, en lloc d’elaborar un anticòs complet. Per exemple, és corrent que es fabriquin algunes de les cadenes proteiques de les que formen la immunoglobulina. Entre els productes elaborats per les cèl·lules del mieloma, en destaca un, anomenat proteïna de Bence-Jones, la presència del qual en els afectats per mieloma és molt freqüent. Aquests productes proteics poden provocar diversos trastorns. D’una banda, l’excés en la sang causa un augment de la viscositat sanguínia que, alhora, dóna pas a diversos trastorns circulatoris. D’una altra, alguns elements proteics de pes molecular baix, com ara la proteïna de Bence-Jones, són filtrats pel ronyó i passen a formar part de l’orina, la qual cosa s’anomena proteïnúria; de vegades, les proteïnes filtrades precipiten a l’interior de les estructures del ronyó i causen una insuficiència renal.
Manifestacions i evolució
Les manifestacions que pot originar el mieloma són diverses, tant d’abast local com general. Normalment, des de l’origen del tumor, potser primerament en un focus i després en molts d’altres, passa un període de temps prolongat fins que fan acte de presència les primeres manifestacions. En alguns casos, el tumor apareix de forma brusca a causa d’una alteració local del sistema ossi, mentre que en d’altres els inicis són insidiosos, amb domini, durant un cert temps, d’una simptomatologia generalitzada.
Entre els diversos símptomes de la malaltia en els seus inicis, destaca el dolor ossi. La molèstia pot ésser moderada i persistent, per exemple en forma de dolor a l’esquena o el tòrax. D’altres vegades es tracta d’un dolor agut que apareix sobtadament. Fins i tot, en molts casos, la primera manifestació és una fractura òssia patològica, és a dir, produïda per un traumatisme mínim o sense que hi hagi constància d’un cop. Les localitzacions més habituals del tumor, i per tant els ossos amb alteracions més importants, són les vèrtebres, les costelles, la pelvis, el crani i l’estern. A causa de la seva localització a la columna vertebral, és corrent que l’expansió del tumor provoqui una compressió de les arrels nervioses que sorgeixen de la medul·la espinal i produeixi accessos dolorosos del tipus lumbàlgia o ciàtica; fins i tot, de vegades es produeixen fractures vertebrals que originen deformacions de la columna, o bé l’afecció de les arrels nervioses motores, amb l’aparició consegüent de paràlisis musculars.
D’altres manifestacions del mieloma són les derivades de l’anèmia, és a dir, la disminució de l’hemoglobina, causada per un defecte en la formació de glòbuls vermells. De vegades, les manifestacions anèmiques, com ara pal·lidesa i feblesa, apareixen inicialment. Quan no és així, se solen presentar a mesura que progressa la infiltració tumoral en la medul·la òssia.
Certes manifestacions del mieloma corresponen a trastorns que poden causar els productes proteics que les cèl·lules anormals vessen en la circulació sanguínia. Així, es pot produir un increment de la viscositat de la sang, cosa que dificulta la circulació sanguínia normal i causa diverses manifestacions. Per exemple, el defecte de circulació produeix en el sistema nerviós alteracions neurològiques com ara vertigen, síncope o convulsions; o el trastorn causa en la circulació venosa l’estancament de sang a les venes dels membres inferiors i el consegüent pas de líquid al teixit subcutani i un augment de volum de les extremitats. De vegades, les proteïnes en circulació fan inactius els factors de la coagulació, i provoquen hemorràgies, especialment en les mucoses.
També en pot ésser afectat el ronyó, per diverses circumstàncies. El trastorn renal de vegades és causat per les proteïnes anòmales que circulen per la sang i que, pel fet que tenen un pes molecular baix, són filtrades al ronyó i es dipositen en les seves estructures. A més, el treball renal ja sol mostrar-se incrementat per l’alta concentració de calci en la sang, perquè aquest mineral no es pot dipositar als ossos, i l’alta quantitat sanguínia d’àcid úric derivat del metabolisme de la gran producció de plasmòcits. Per tot això es pot desencadenar una insuficiència renal aguda o crònica.
Una altra alteració comuna en fases més avançades o menys d’aquesta malaltia són les infeccions degudes a la fallada global del sistema immunològic. D’entre les més freqüents cal destacar les infeccions bronco-pulmonars, que apareixen repetidament.
Quan el mieloma ja ha evolucionat, les tumoracions poden envair òrgans extramedul·lars, com ara la melsa, el fetge o els ganglis limfàtics, que s’engrosseixen; en última instància, les tumoracions poden envair qualsevol teixit corporal. De vegades, el creixement d’un tumor a l’interior d’un os és tan exagerat que arriba a destruir-ne la capa cortical i surt a la superfície, i fins i tot pot originar l’aparició d’un tumor sota la pell.
Si no s’hi aplica tractament, l’evolució de la malaltia és desfavorable, perquè les tumoracions mielomatoses continuen creixent i envaint progressivament els teixits, de manera que les manifestacions esmentades són cada vegada més intenses, fins que l’estat general de l’afectat es troba molt deteriorat i sucumbeix, sovint a causa d’una infecció que assoleix característiques molt greus.
Diagnosi
La diagnosi del mieloma en les seves fases avançades és relativament senzilla, però en els inicis pot crear una certa confusió, ja sigui perquè les seves manifestacions són molt generals o, al contrari, perquè aparenten un trastorn osteoarticular. En la diagnosi d’aquesta malaltia és molt important l’anàlisi de la simptomatologia i les dades obtingudes en l’exploració física, com també determinades proves que palesen l’origen de les alteracions.
Entre les proves més importants destaquen les radiografies, tant dels ossos notòriament afectats com d’aquells altres segments esquelètics que, presumiblement, acullen focus mielomatosos. A les plaques radiogràfiques se sol evidenciar la destrucció òssia provocada pels tumors, de vegades fins i tot abans que n’apareguin els símptomes.
L’examen de la medul·la òssia, mitjançant una aspiració medul·lar obtinguda amb una punció, revela un augment de les cèl·lules plasmàtiques. De vegades, l’aspecte dels plasmòcits hi és tan irregular que gairebé confirma la diagnosi del mieloma; en d’altres, s’hi troben abundosos plasmòcits, però amb una aparença més normal o menys.
L’anàlisi de sang, d’altra banda, permet d’advertir certes alteracions pràcticament constants. Per exemple, s’hi sol constatar una disminució de la quantitat d’eritròcits; en l’examen de la sang s’observa que els glòbuls vermells es troben agrupats, amb l’aspecte d’una pila de monedes. També s’hi pot detectar una disminució en el nombre de leucòcits i de plaquetes. De vegades, s’observen en la sang cèl·lules plasmàtiques atípiques que han entrat en la circulació. D’altra banda, les proteïnes en circulació en la sang provoquen una acceleració en la velocitat de sedimentació globular.
Entre els estudis que s’empren per a la diagnosi del mieloma, són útils els que tendeixen a avaluar-ne les proteïnes plasmàtiques, entre les quals hi ha les produïdes pel tumor. L’estudi dels diferents tipus de proteïnes del sèrum es realitza mitjançant l’electroforesi, una tècnica que es basa en una propietat de les proteïnes que, situades entre dos pols elèctrics, es desplacen cap a un d’ells, a una velocitat determinada, segons el seu pes molecular; aquest procediment es realitza sobre una tira de paper col·locada entre dos pols elèctrics, sobre la qual s’han dipositat els diversos tipus de proteïnes, segons els diferents pesos moleculars. L’enregistrament gràfic que se n’obté sobre el paper, denominat proteïnograma, permet de quantificar les diferents proteïnes: albúmina i globulines alfa 1, alfa 2, beta i gamma; en cas de mieloma, és típic l’augment notable de la banda estreta que correspon a les proteïnes sintetitzades pel tumor, alhora que s’hi troba disminuïda la producció total de gammaglobulines. Una altra tècnica relacionada amb l’anterior és la immunoelectroforesi, un estudi en què el procediment es realitza sobre una substància gelatinosa i després es complementa amb l’exposició a diferents anticossos que actuen específicament amb determinades proteïnes; així s’aconsegueix la precipitació de les diverses proteïnes en bandes molt diferenciades, de manera que es poden identificar, per exemple, les fraccions proteiques que corresponen a la proteïna de Bence-Jones. Aquests procediments no es fan només amb sèrum, sinó també amb una mostra d’orina del malalt en què, generalment, es detecten les proteïnes característiques del mieloma.
Tractament
El tractament del mieloma consisteix en mesures destinades a reduir i intentar eliminar les masses tumor als, com també en procediments dirigits a resoldre’n o atenuar-ne els símptomes i les complicacions.
Per tal de combatre el tumor hom empra la qui-mioteràpia, és a dir, l’administració de fàrmacs anticancerosos que impedeixen la reproducció de les cèl·lules plasmàtiques atípiques, i la radioteràpia, és a dir, l’aplicació de radiacions ionitzants, habitualment raigs X, amb la mateixa finalitat de destruir les cèl·lules tumorals. La quimioteràpia, basada en l’administració de fàrmacs alquilants de diferent tipus, sol procurar una millora inicial, sovint notable, amb una reducció dels dolors ossis, una recuperació del nivell d’hemoglobina adequat i, fins i tot, un guariment de les lesions òssies. La radioteràpia s’indica sobretot de manera localitzada, només als ossos més afectats. Les pautes d’administració d’aquests procediments són variades: de vegades es recorre a una teràpia de manteniment, que, al mateix temps que actua contra les cèl·lules mielomatoses, també deprimeix la funció de la medul·la òssia; és, per tant, necessari realitzar controls per ajustar-hi el tractament de manera adequada.
Entre les mesures generals, cal destacar les que es practiquen amb una finalitat preventiva. És, doncs, fonamental que la persona afectada no romangui immobilitzada al llit, perquè així s’afavoreix la destrucció òssia; per això s’hi apliquen les mesures oportunes per a resoldre les fractures o alteracions osteoarticulars que impedirien la deambulació. Una altra mesura important és una entrada adequada de líquids que afavoreixi l’eliminació renal de proteïnes diluïdes en líquid suficient per tal d’evitar que precipitin i provoquin una insuficiència renal.
En les complicacions hom empra diverses mesures, com ara transfusions d’eritròcits en cas d’anèmia, antibiòtics per a combatre les infeccions i la teràpia adequada quan es presenta una insuficiència renal.
El pronòstic de la malaltia, que espontàniament és sempre fatal en un termini no gaire llarg, amb el tractament pot ésser més benigne. Així, de vegades s’aconsegueix d’establir una supervivència d’anys, amb una qualitat de vida acceptable. Tanmateix, en cada cas el pronòstic és particular i imprevisible. S’ha comprovat que alguns tumors, especialment els que produeixen molta quantitat de proteïna de Bence-Jones, són més agressius i responen pitjor al tractament. Al contrari, si en iniciar-se el tractament només hi ha pocs focus tumorals no gaire avançats, es pot aconseguir una remissió de la malaltia durant llargs períodes.