Definició i causes
L’hemorràgia és un trastorn caracteritzat per la sortida de sang de l’interior dels vasos sanguinis o del cor, a causa de la ruptura de les parets d’aquestes estructures.
Cal destacar que l’organisme disposa de recursos propis per a inhibir la pèrdua de sang, que són totalment eficaços per a aturar espontàniament la immensa majoria de les hemorràgies superficials i relativament lleus. Tanmateix, aquest procés d’hemostàsia triga uns minuts a ésser efectiu, per la qual cosa no ha d’alarmar que la pèrdua sanguínia es prolongui uns 5 minuts. En aquest període es poden practicar les maniobres destinades a afavorir el cessament de l’hemorràgia, com indiquem més endavant, les quals no s’han d’interrompre precipitadament, abans que no passi un temps prudencial, per a sol·licitar assistència mèdica. Moltes vegades, les maniobres iniciades són les correctes, però se suspenen després d’un parell de minuts de posar-les en pràctica, i això fa que sigui normal que continuï o que recomenci l’hemorràgia.
La causa de l’hemorràgia és generalment un traumatisme, causant d’una lesió que afecta la integritat dels vasos sanguinis. Les lesions que causen més freqüentment hemorràgies són les ferides, ja que el mateix mecanisme que provoca l’obertura de la pell pot trencar al mateix temps les parets dels vasos sanguinis. També les fractures causen hemorràgies de diversa gravetat, ja que en trencar-se l’os queden oberts els vasos sanguinis que circulen per l’interior; en alguns casos, els fragments ossis poden lesionar altres vasos sanguinis veïns de calibre gruixut. En general, qualsevol traumatisme important pot causar hemorràgies, ja que la força de l’impacte pot provocar la ruptura de vísceres internes i, en conseqüència, l’obertura de vasos sanguinis.
Són menys freqüents les hemorràgies patològiques, és a dir, causades per una malaltia. Poden causar hemorràgies diverses malalties que afecten els mecanismes de coagulació de la sang o la integritat de les parets dels vasos sanguinis. Així, la presentació d’hemorràgies importants sense un traumatisme previ, o després d’un traumatisme lleu, pot ésser deguda a una deficiència d’algun dels factors plasmàtics que intervenen en la coagulació, com s’esevé en l’hemofília. Una altra causa d’aquest trastorn pot ésser un dèficit de plaquetes, els corpuscles sanguinis que actuen en l’hemostàsia, com succeeix en la púrpura trombocitopènica idiopàtica. Les persones que pateixen hipertensió arterial, si no controlen bé la malaltia, poden sofrir hemorràgies com a conseqüència d’una elevació important de la pressió sanguínia que arribi a trencar algun vas sanguini. Així mateix, poden trencar-se amb facilitat els vasos sanguinis que tenen les parets alterades, com s’esdevé en el cas de les varices externes, de les hemorroides, o de les varices esofàgiques causades per la cirrosi hepàtica. Les malalties que afecten les parets dels òrgans interns poden arribar a lesionar-ne els vasos sanguinis i causar també hemorràgies, com es pot esdevenir en el cas de l’úlcera pèptica.
Tipus d’hemorràgies segons la seva localització
Segons quina sigui la localització del vas sanguini lesionat, i la comunicació que hi hagi entre el seu entorn i l’exterior, l’hemorràgia pot ésser interna o externa.
Les hemorràgies externes són les causades per la ruptura d’un vas sanguini que aboca més o menys directament a la superfície del cos. Són les més freqüents, i són causades normalment per una ferida. La majoria són lleus, i en tot cas s’observa directament la sortida de la sang, per la qual cosa poden aplicar-se immediatament les mesures necessàries per a aturar-les.
Per contra, la sortida de la sang no s’observa directament en les hemorràgies internes, que són les causades per la ruptura d’un vas que aboca la sang a l’interior de l’organisme. Aquest tipus d’hemorràgies poden ésser greus, ja que poden passar desapercebudes fins que ocasionen trastorns generals.
En molts casos, les hemorràgies internes són cavitàries, és a dir, que es produeixen en l’interior d’una cavitat de l’organisme. Si aquesta cavitat té una comunicació amb l’exterior, es produeix una hemorràgia exterioritzable, que es caracteritza perquè en algun moment la sang pot arribar a sortir a l’exterior. Així, les lesions del tub digestiu, de les vies respiratòries i de les vies urinàries donen lloc a diversos tipus d’hemorràgies, en què la sang s’exterioritza amb el vòmit (hematèmesi), la tos (hemoptisi), les deposicions (melena o rectorràgia), o l’orina (hematúria). En canvi, si la cavitat on es produeix l’hemorràgia no té comunicació amb l’exterior es produeix una hemorràgia cavitària no exterioritzable, en què la sang queda acumulada en l’interior de l’organisme. Aquesta mena d’hemorràgies es produeixen, per exemple, quan la sang vessa dins d’una articulació (hemartrosi), en l’interior del crani, en la cavitat abdominal (hemoperitoneu), en l’espai pleural (hemotòrax), o entre el pericardi i el cor (hemopericardi). A més de les complicacions pròpies de qualsevol hemorràgia, les hemorràgies cavitàries tenen el perill que la sang acumulada pot comprimir els òrgans que es troben en la mateixa cavitat i alterar-ne greument la funció.
També es pot esdevenir que l’hemorràgia interna es produeixi en l’interior d’una estructura on no hi havia una cavitat natural, i que doni lloc a una hemorràgia intersticial, caracteritzada perquè la sang es va dipositant entre les capes de teixits. Aquest tipus d’hemorràgia és el que es produeix, per exemple, com a conseqüència d’una fractura o d’una contusió important, que provoqui la formació d’un acumulament de sang o hematoma. A la pell, poden produir-se hemorràgies intersticials petites, que ocasionen l’aparició de taques (equimosis) o de piquets (petèquies).
Tipus d’hemorràgies externes segons el vas afectat
Si l’hemorràgia és externa, es pot comprovar que té característiques diferents segons el tipus de vas sanguini afectat. Així, la ruptura d’una artèria, és a dir, d’un dels vasos que condueixen la sang en direcció del cor als òrgans, ocasiona una hemorràgia arterial. Es pot reconèixer perquè la sang té un color vermell viu, ja que és rica en oxigen, i surt amb força pulsativament perquè és impulsada directament pels batecs del cor. Si l’artèria afectada és de calibre gruixut, l’hemorràgia pot ésser greu, ja que es pot perdre ràpidament una gran quantitat de sang i la força amb què surt redueix l’eficàcia de les mesures per a aturar-la. Això és el que s’esdevé, per exemple, quan una ferida localitzada en la zona de l’engonal afecta l’artèria femoral, atès que aquesta artèria és molt gruixuda, i la sang hi circula a gran pressió per l’interior.
La ruptura d’una vena, és a dir, d’un dels vasos que condueixen la sang des dels òrgans cap al cor, ocasiona una hemorràgia venosa. En aquest cas, es pot observar que la sang és d’un color vermell-blavós fosc, ja que és pobra en oxigen, i surt de manera contínua i amb poca força, perquè ja no rep directament els impulsos cardíacs. Generalment són menys greus que les arterials, ja que la sang surt més lentament i a menys pressió, per la qual cosa és més fàcil aturar-la.
Les hemorràgies menys greus són les ocasionades per la ruptura de capil·lars, o hemorràgies capil·lars. Es produeixen habitualment a conseqüència d’erosions que aixequen la capa superficial de la pell i deixen al descobert diversos puntets sagnants, que es van aplegant entre ells i formen una taca de sang. Si la persona afectada no pateix un trastorn de la coagulació, s’aturen sense necessitat de cap mesura especial.
De fet, en la majoria de les ferides es produeixen conjuntament hemorràgies dels tres tipus descrits, i el tractament és el mateix per a totes.
Conseqüències de les hemorràgies. Xoc hemorràgic
L’hemorràgia és un trastorn molt freqüent, que tothom sofreix generalment diversos cops a la vida. Tanmateix, en la majoria dels casos, les hemorràgies són lleus i s’aturen sense necessitat de cap tractament especial, per mitjà dels mecanismes d’hemostàsia de l’organisme.
Només en determinats casos les hemorràgies són tan intenses que poden ocasionar trastorns si no és adoptada alguna mesura eficaç per a aturar-les. La gravetat de les hemorràgies depèn fonamentalment de dos factors: el volum de sang extravasada i la rapidesa amb què es perd.
Generalment, l’aparell circulatori d’una persona adulta conté uns 5 1 de sang, però disposa de mecanismes per a adaptar-se ràpidament a pèrdues petites de sang, sense que això ocasioni cap trastorn. Si la pèrdua de sang és escassa i es produeix lentament, l’organisme pot reaccionar amb més eficàcia, i, si més no, es pot anar reposant el volum de líquid que es va perdent. En aquests casos, només després d’un cert temps, si l’hemorràgia és persistent, pot arribar a produir-se una anèmia a causa de la pèrdua de glòbuls vermells. En canvi, si es perd ràpidament un volum de sang important, l’organisme no pot reposar el líquid perdut i poden presentar-se trastorns.
Una pèrdua inferior al 10% del volum de sang, és a dir, uns 500 ml en el cas d’un adult, sempre que no sigui massa sobtada, és considerada lleu, perquè és perfectament tolerable i no ocasiona cap trastorn. En aquest cas, es produeix una petita constricció dels vasos sanguinis que no arriba a causar símptomes, però que és suficient per a mantenir una pressió adequada en l’interior dels vasos sanguinis.
Una pèrdua superior al 20%, uns 1.000 ml en el cas d’un adult, ja acostuma a donar lloc a alguns símptomes generals. En aquest cas, el grau de constricció dels vasos sanguinis que es produeix per tal d’intentar compensar la pèrdua de sang és important. Com a conseqüència d’això, es redueix el flux de sang oxigenada, especialment en els òrgans menys vitals, com la pell i la musculatura. La persona afectada pot presentar alguns símptomes, com ara pal·lidesa de la pell, sudoració, sensació de mareig i debilitat. Si l’hemorràgia no continua, la recuperació es produeix sense seqüeles.
Quan la pèrdua de sang és superior al 30% del total, és a dir, uns 1.500 ml en l’adult, l’hemorràgia és greu, ja que ocasiona una situació de xoc o col·lapse càrdio-vascular; atès que aquesta situació és deguda a la reducció del volum de sang circulant, o volèmia, rep el nom de xoc hipovolèmic. En aquest cas, doncs, els mecanismes de resposta de l’organisme ja no són eficaços, i tots els òrgans, fins i tot els més vitals, sofreixen una deficiència d’oxigenació a causa de la reducció del flux sanguini. Com a conseqüència, la persona afectada presenta símptomes evidents, com ara coloració blavosa de la pell, sudoració freda i feblesa extrema; la manca d’irrigació sanguínia li provoca un malestar indefinit, que fa que estigui intranquil·la, ansiosa, i fins i tot agitada. Sovint, la pèrdua de líquid fa que la persona afectada tingui sensació de set i demani aigua insistentment. A conseqüència de la reducció de l’oxigenació cerebral, se solen presentar també alteracions de la consciència, que acostumen a començar amb un estat de somnolència i poden arribar fins a la inconsciència total. També es pot presentar un increment de la freqüència respiratòria, que intenta compensar l’oxigenació deficient. Si es palpa el pols, es pot comprovar que la seva freqüència ha augmentat, per damunt de 100 pulsacions per minut, i és molt feble.
Aquesta situació és molt greu, ja que les cèl·lules afectades per la manca d’oxigen alliberen de l’interior diverses substàncies que alteren els mecanismes de resposta càrdio-vascular. Com a conseqüència, es redueix encara més el flux sanguini i es pot entrar en un cercle viciós, en què el xoc va empitjorant fins que arriba a causar lesions irreversibles en els òrgans vitals que produeixen la mort. Aquesta evolució fatal només es pot evitar si la persona rep immediatament un tractament mèdic adequat, que moltes vegades no n’aconsegueix la recuperació. Per aquest motiu, és molt més efectiu adoptar mesures per a prevenir el xoc quan se sospita que aquest pot presentar-se.