Hipotiroïdisme

Definició

És anomenat hipotiroïdisme el conjunt d’alteracions orgàniques que provoca una producció insuficient d’hormones tiroides. Quan aquest trastorn s’esdevé des d’abans del naixement, entre d’altres alteracions que produeix afecta la maduració del sistema nerviós i provoca endarreriment mental, i si es manté durant la infantesa causa un defecte del creixement. Quan es presenta en l’edat adulta provoca aversió al fred, cansament, lentitud de pensament i pèrdua de memòria, parla lenta i un to de veu greu, dificultat de moviments i dolors musculars, induració de la pell —que es troba pàl·lida, freda, sense arrugues ni plecs—, caiguda dels cabells, restrenyiment i pèrdua de la gana juntament amb un augment del pes corporal.

Tipus, causes i freqüència

Si bé en tots els casos d’hipotiroïdisme es produeixen una sèrie d’alteracions orgàniques similars, es diferencien bàsicament dos tipus d’hipotiroïdisme segons el moment d’aparició, pel fet que presenten conseqüències diferents: l’hipotiroïdisme congènit i l’hipotiroïdisme adquirit.

L’hipotiroïdisme congènit pot ésser causat per diversos factors, però tots presenten en comú el fet d’estar presents ja en el moment del naixement, fins i tot encara que no hi hagi manifestacions evidents de la malaltia. La conseqüència principal d’aquest tipus d’hipotiroïdisme és que la manca d’hormones tiroides durant la vida fetal i la primera infància provoca una fallada en la maduració del sistema nerviós i en el creixement corporal. En conjunt, l’hipotiroïdisme congènit es presenta en un de cada 3.600 nounats vius.

Entre les possibles causes d’hipotiroïdisme congènit hi ha les anomalies embriològiques del desenvolupament de la tiroide, ja sigui la manca absoluta de la glàndula, anomenada agenèsia tiroidal, o bé el seu desenvolupament parcial o hipoplàsia tiroidal. Aquestes anomalies són poc habituals, i llurs efectes són molt variables, ja que segons la quantitat de glàndula capaç de funcionar, el dèficit d’hormones tiroidals serà més o menys accentuat.

Una altra causa d’hipotiroïdisme congènit correspon a les enzimopaties tiroidals, és a dir, les alteracions genètiques que comporten un dèficit o una manca total d’algun dels enzims que intervenen en el procés d’elaboració i secreció de les hormones tiroidals. Aquest tipus d’alteració, molt poc freqüent, té caràcter hereditari.

Un altre motiu és l’hipotiroïdisme congènit endèmic, que correspon al defecte en l’elaboració d’hormones tiroidals consegüent a una manca de iode a la zona de residència, ja que és un component estructural d’aquestes hormones. Aquest tipus d’alteració és pròpia de zones geogràfiques on hi ha una manca de iode, com és, al nostre medi, la regió dels Pirineus.

Un altre possible origen de l’alteració, l’hipotiroïdisme congènit iatrogènic es produeix durant la vida fetal quan, en un embaràs no advertit, per a tractar alguna malaltia de la tiroide d’una dona ges-tant s’empra algun tipus de teràpia que podria afectar la tiroide del fetus, com l’aplicació de I radioactiu, o l’administració de fàrmacs antitiroidals.

L’hipotiroïdisme adquirit es pot manifestar en qualsevol moment de la vida, i els seus orígens poden ésser variats. Globalment, l’alteració és més freqüent en la dona que en l’home i afecta catorze de cada 1.000 dones i gairebé un home de cada 1.000.

En general es tracta d’un hipotiroïdisme secundari a tractament quirúrgic o radioactiu destinat a resoldre una altra malaltia de la tiroide, ja sigui un hipertiroïdisme o bé un càncer. En el tractament d’aquestes afeccions hom recorre a la cirurgia per tal d’extirpar totalment o parcialment la glàndula afectada, o bé a l’administració de I radioactiu amb l’objectiu de destruir el teixit tiroidal. Així, doncs, segons el volum de teixit tiroidal indemne després del tractament, és possible que es recuperi una normalitat funcional de la tiroide o bé que es presenti un hipotiroïdisme que, de fet, és considerat un efecte secundari de la teràpia i se soluciona amb l’administració d’hormones substitutives abans que ocasioni manifestacions importants.

També es pot presentar un hipotiroïdisme idiopàtic, és a dir, una insuficiència de la tiroide d’origen desconegut; aquesta alteració també és anomenada mixedema primari de l’adult. Si bé es tracta d’un trastorn de causa desconeguda, les investigacions reflecteixen que possiblement en aquests casos es tracta d’un trastorn autoimmune, és a dir, una reacció anòmala del sistema immunitari que erròniament elabora anticossos capaços d’atacar les estructures tiroidals i destruir-les o alterar-ne la funció.

També pot produir hipotiroïdisme la tiroïditis, és a dir, la inflamació de la tiroide, en especial la tiroïditis de Hashimoto.

D’altra banda, el dèficit de la funció de la tiroide es pot produir en qualsevol persona que presenti un goll simple, pels mateixos factors causals d’aquesta alteració.

Manifestacions i evolució

Les manifestacions de l’hipotiroïdisme, si bé totes corresponen als efectes negatius que un dèficit persistent d’hormones tiroidals té sobre l’organisme, difereixen en alguns punts importants segons el moment en què es presenten. Així, es consideren separadament el conjunt de manifestacions provocades per l’hipotiroïdisme congènit, del de les ocasionades per l’hipotiroïdisme adquirit.

En cas d’hipotiroïdisme congènit, la manca d’hormones tiroidals des d’abans del naixement ocasiona nombroses alteracions, sobretot algunes de relacionades amb un dèficit de maduració del sistema nerviós i amb un dèficit en el creixement orgànic global. Aquests trastorns, en conjunt, se solen denominar cretinisme.

Si el dèficit d’hormones tiroidals existeix des del principi de la gestació, el nounat evidencia una fallada en la maduració del sistema nerviós; de vegades, les manifestacions característiques es presenten als dos mesos o tres del naixement. Així, l’aspecte de l’infant és bastant típic: talla curta en relació al pes, coll curt i ample, ulls molt separats, llengua grossa i flàccida, abdomen engrossit, i la pell freda i seca. El seu comportament també és característic: es troba hipotònic, abaltit, els moviments espontanis són mínims, el plor té una expressió ronca, té dificultat per a respirar i succionar, i, per tant, per alimentar-se normalment. Òbviament, aquestes manifestacions seran més o menys greus segons el dèficit hormonal present en cada cas, com també les repercussions posteriors. Si no es diagnostica precoçment i no s’instaura un tractament abans del primer mes de vida es produiran alteracions greus com ara endarreriment psicomotor, dèficit mental, trastorns en l’audició, retard de creixement amb estatura final escassa i deformacions òssies. Així, sempre que no s’hi hagi instaurat un tractament adequat, cap a la pubertat, que es pot presentar abans o després del que és habitual, es constata un nanisme no harmònic, amb estatura baixa a causa fonamentalment d’un escàs creixement dels membres inferiors, el cap voluminós, el coll molt curt i la pell característicament seca.

L’hipotiroïdisme adquirit, que es pot produir en qualsevol època de la vida, sol presentar un inici insidiós, amb manifestacions que poden passar inadvertides durant molt de temps, fins que el trastorn ja és evident. Les alteracions consegüents al dèficit d’hormones tiroidals afecten el conjunt de l’organisme.

Una manifestació habitual, desencadenada per la disminució del metabolisme basal i la producció d’escalfor en les reaccions cel·lulars, és la hipotèrmia, és a dir, la disminució de la temperatura corporal, la qual cosa provoca inadaptació als ambients freds.

L’hipotiroïdisme ocasiona una alteració de la pell característica, anomenada mixedema. Es tracta d’una infiltració del derma per una acumulació de líquid i mucoproteïnes que origina la induració de la pell, que esdevé dura i depressible, amb desaparició de les arrugues i els plecs cutanis. Així, la pell adquireix una pal·lidesa de cera, es troba freda i és escamosa. Al rostre es produeix una inflor generalitzada, de vegades molt manifesta a les parpelles, i s’eixamplen les ales del nas i els lòbuls de les orelles. A les extremitats, els dits es troben notablement engrossits. El pèl esdevé sec i fràgil, i es desprèn amb facilitat, especialment a les celles, les aixelles i el pubis. Les ungles, també seques i fràgils, es trenquen fàcilment.

La funció del sistema nerviós s’altera, de manera que la persona afectada es troba somnolent, considerablement inactiva, amb gestos lents i maldestres, té pèrdues de memòria, dificultats d’audició i camina incoordinadament. La parla es modifica de manera notable, ja que és molt més lenta del que és habitual i, a causa de l’engrossiment de les cordes vocals, adquireix un to molt més greu.

Pel que fa a la musculatura, l’hipotiroïdisme origina una pèrdua de força i dolors generalitzats, sobretot quan el dèficit hormonal s’instaura sobtadament. Aquestes molèsties s’agreugen amb el fred i són més evidents pels matins. Igualment es pot manifestar una sensació de formigueig o fins i tot rampes musculars.

Pel que fa a l’aparell digestiu, es presenta un restrenyiment gairebé constant. També es perd la gana, tot i que el pes s’incrementa, especialment per retenció de líquid.

L’aparell cardiocirculatori queda afectat tant anatòmicament com funcionalment. Així, el cor es dilata i alhora en disminueix la capacitat de contracció i la freqüència dels batecs cardíacs.

Totes les manifestacions esmentades, algunes de les quals no es presenten sempre, es poden agreujar progressivament si no s’hi instaura un tractament adequat. En aquest cas, es posa en perill la vida del malalt, sobretot perquè podria patir complicacions cardíaques i també perquè es pot instaurar un estat de coma. En aquest darrer cas, el malalt perd la consciència, la temperatura corporal es manté notablement baixa, la respiració esdevé progressivament més dificultosa i finalment el pacient mor.

Diagnosi

La diagnosi de l’hipotiroïdisme és relativament senzilla quan es presenten totes les manifestacions esmentades, i especialment si hi ha antecedents de manca de iode, o de tractament radioactiu o quirúrgic d’una malaltia tiroide.

Les anàlisis de sang evidencien un dèficit d’hormones tiroidals, com també uns nivells augmentats de TSH. Com que en el cas d’hipotiroïdisme congènit la diagnosi precoç és essencial per a poder instaurar un tractament que eviti greus seqüeles del dèficit hormonal, en diversos països, i concretament a Catalunya, com a mesura preventiva hi ha l’obligació de determinar la concentració sanguínia de TSH a tots els nounats per tal de poder advertir ràpidament si la malaltia és present abans que origini una simptomatologia manifesta.

Tractament i pronòstic

El tractament de l’hipotiroïdisme es basa en l’administració d’hormones tiroidals; en l’actualitat s’utilitza levotiroxina sòdica sintètica i també en algun cas T3.

En el cas d’hipotiroïdisme congènit, el tractament substitutiu s’inicia de seguida tot augmentant la dosificació progressivament, segons els resultats dels controls, i es manté durant tota la vida. El resultat depèn en bona part del moment en què es comença, ja que si bé es produeix una millora en tot l’organisme, quan s’inicia tard no impedeix que quedin seqüeles com ara trastorns de psicomotricitat i retard mental més o menys accentuat segons el cas.

En el cas d’hipotiroïdisme adquirit, el tractament substitutiu, que origina una millora espectacular, s’ha de mantenir tota la vida, i cal ajustar progressivament la dosificació segons els controls clínics i la determinació de TSH.