Diabetis insípida

Definició

És anomenat diabetis insípida un trastorn, poc freqüent, que és degut a un dèficit en la síntesi, l’alliberament o l’acció de l’hormona antidiürètica, ADH o vasopresina. Aquesta alteració provoca poliúria o producció de quantitats elevades d’orina molt diluïda, així com també polidípsia o set exagerada, i pot originar un estat greu de deshidratació.

De fet, és anomenada ‘diabetis’ perquè es tracta d’una afecció que es caracteritza per una producció d’orina excessiva, i ‘insípida’ per a diferenciar aquest trastorn —en què s’elabora excessiva orina, molt diluïda però amb soluts normals pel que fa a la quantitat i la qualitat— de la diabetis mellitus, un trastorn bastant freqüent en què es produeix una quantitat excessiva d’orina amb un alt contingut de glucosa.

Causes i tipus

L’origen de la diabetis insípida pot ésser variat, i és d’acord amb les diverses causes que hom en diferencia els tipus, per bé que les repercussions són les mateixes en tots els casos. En primer lloc, es consideren les manifestacions de la malaltia en què es produeix un dèficit en la síntesi o alliberament d’ADH, la diabetis insípida neurogènica, i els casos en què hi ha una fallada en l’acció hormonal sobre el ronyó, la diabetis insípida nefrogènica.

La diabetis insípida neurogènica correspon als casos en què els nuclis hipotalàmics supraòptics fallen i no sintetitzen ADH, o bé als casos en què la hipòfisi posterior no pot alliberar adequadament l’hormona. Al seu torn, la diabetis insípida neurogènica es divideix bàsicament en dues subclasses: la primària i la secundària.

La diabetis insípida neurogènica primària o idiopàtica és d’origen desconegut, per bé que en alguns pocs casos és evident que es tracta d’una alteració genètica de transmissió hereditària, perquè és present en diversos membres de la mateixa família. En tots aquests casos, els nuclis hipotalàmics que haurien de sintetitzar ADH no la poden elaborar adequadament perquè, o bé llur nombre de cèl·lules actives és reduït, o bé no són efectius els osmoreceptors encarregats de detectar les variacions de l’osmolaritat de la sang i regular la secreció hormonal.

La diabetis insípida neurogènica secundària, la forma més comuna, pot ésser deguda a diverses alteracions que originen una lesió o destrucció dels nuclis hipotalàmics productors d’ADH, com per exemple el desenvolupament d’un tumor primitiu o metastàsic en la regió inferior del crani, o bé els traumatismes cranioencefàlies que involucren la mateixa zona. En alguns casos, el trastorn es manifesta després que s’ha extirpat la hipòfisi quirúrgicament o un cop s’ha fet la irradiació d’aquesta glàndula, on s’emmagatzema la ADH per a ésser alliberada; en general, el trastorn és passatger si s’han mantingut indemnes els nuclis supraòptics hipotalàmics. Menys sovint, l’alteració és deguda a aneurismes intracranials, o a infeccions de diversos orígens.

La diabetis insípida nefrogènica correspon a un tipus especial de l’alteració, ja que hi ha uns nivells adequats d’ADH, però l’hormona no pot exercir l’acció normal que li correspon als ronyons per una fallada en els seus receptors específics a nivell dels túbuls distals i conductes col·lectors. Així, si bé no hi ha deficiència d’ADH, les repercussions de l’alteració són semblants. Aquest tipus d’afecció sol ésser d’origen genètic, i es transmet hereditàriament. També pot ésser causada per diverses afeccions renals.

Manifestacions

La manifestació cardinal de la diabetis insípida és la poliúria, és a dir, l’evacuació d’un volum d’orina superior al que es considera normal, pel fet que el ronyó perd capacitat de concentrar l’orina. Per tant, l’orina emesa és abundant i molt diluïda. El volum d’orina emesa és molt variable en cada cas, i sempre sobrepassa els 2,5 l per dia. En general no supera els 6 l diaris, però en els casos greus pot atènyer entre 15 i 25 l cada 24 hores. Aquest volum d’orina obliga a realitzar miccions més freqüents del que és habitual i, si bé en els casos moderats no té més repercussions, en els casos més greus la persona afectada ha d’orinar cada 30 minuts o cada hora, tant de dia com de nit, de manera que el repòs es pertorba considerablement.

Alhora, la poliúria causa un increment de la concentració plasmàtica de soluts, la qual cosa estimula el centre hipotalàmic de la set. Per tant, es presenta un desig profund de beure, és a dir, polidípsia o set excessiva, de manera que es tendeix a compensar la pèrdua del líquid que s’evacua amb l’orina. Com a tret característic, la set és intensa i constant, i per motius desconeguts el malalt prefereix les begudes fredes.

L’alteració se sol presentar sobtadament, en general amb l’antecedent d’una intervenció quirúrgica o un traumatisme cranioencefàlic. Mentre la ingesta de líquid es manté en equilibri amb la quantitat de líquid perdut a través de l’orina, no hi ha cap altra manifestació i la persona afectada pot continuar amb relativa normalitat la seva vida habitual. Tanmateix, però, sempre hi ha el perill que, per qualsevol causa, no es pugui beure prou líquid i es presenti per tant deshidratació, més o menys intensa segons el cas, amb unes manifestacions que oscil·len entre una sensació de debilitat general i trastorns de la conducta, fins a l’estat de coma i la mort. Igualment, també hi ha la possibilitat que el pacient begui més líquid del que elimina per l’orina i aleshores es podria presentar una hiperhidratació, que es pot manifestar amb cefalees i nàusees.

D’altra banda, si el trastorn evoluciona durant molt de temps, és possible que la gran eliminació d’orina provoqui alteracions en l’aparell urinari, com ara la hidronefrosi o dilatació de les vies urinàries superiors, o una distensió exagerada de la bufeta.

Si l’origen de la diabetis insípida és el desenvolupament d’un tumor cerebral, un aneurisma o qualsevol trastorn que afecti extensament l’hipotàlem o la hipòfisi, juntament amb les manifestacions descrites apareixeran les corresponents a eventuals alteracions endocrines o neurològiques.

Diagnosi

L’orientació diagnòstica de la diabetis insípida es pot establir per l’aparició d’una intensa poliúria i polidípsia, especialment en persones que no presenten cap alteració que es pugui fer evident en l’exploració física. Tanmateix, però, per a la confirmació diagnostica cal realitzar diverses proves complementàries perquè cal descartar altres alteracions que provoquen manifestacions similars, com ara la diabetis mellitus o les alteracions renals. Així, es duen a terme anàlisis de sang i orina que poden aclarir la situació, ja que en el cas de diabetis insípida els resultats dels estudis reflecteixen que solament es troben alterats els paràmetres que involucren els moviments de líquids orgànics i llur osmolaritat.

De totes maneres, havent descartat altres causes de poliúria, és complex de determinar si es tracta d’una diabetis insípida neurogènica o nefrogènica, així com també de descartar que es tracti d’un trastorn psiquiàtric, la potomania, pel qual el pacient es troba empès a beure líquid en quantitats ingents, la qual cosa provoca, secundàriament, una poliúria. Amb aquest objectiu no és útil la simple determinació plasmàtica d’ADH, ja que els seus nivells són mínims i experimenten notables oscil·lacions. Així, hom recorre a diverses proves funcionals.

En la prova de la set el pacient no ha de beure líquids durant un període determinat, per tal de comprovar si aleshores s’incrementen els nivells plasmades d’ADH i es redueix la diüresi. La prova s’ha de realitzar en un centre hospitalari perquè cal controlar l’evolució del malalt, que podria patir d’una deshidratació. Així, el malalt roman ingressat, en repòs absolut, sense beure líquids durant un període d’unes 12 hores; l’orina es recull amb un sondatge vesical per tal de controlar el volum evacuat i les seves característiques, i amb una anàlisi de sang es determinen els nivells d’ADH. En les persones normals i les que pateixen de potomania, la restricció de líquids causa una reducció de la diüresi, amb orina més concentrada; en canvi, en les persones que tenen diabetis insípida, la poliúria persisteix i l’orina continua diluïda. La determinació d’ADH reflecteix que en el primer grup de persones esmentat augmenta la seva producció mentre que en els que pateixen de diabetis insípida neurogènica els nivells d’ADH romanen baixos o indetectatbles, i en els que pateixen de diabetis insípida nefrogènica s’incrementen, però sense modificar la poliúria.

La prova amb hormona antidiürètica és útil per a diferenciar la diabetis insípida neurogènica de la nefrogènica, ja que, si s’administra ADH o una substància anàloga, en el primer cas disminuirà l’elaboració d’orina, mentre que si el trastorn es localitza en els receptors renals insensibles a l’hormona, la seva administració no modificarà la diüresi.

A més de les proves esmentades, cal de vegades realitzar-ne d’altres de molt variades per a determinar l’origen de l’alteració, com ara radiografies de crani, tomografia axial computada, o estudis de l’aparell urinari.

Tractament

En el cas de la diabetis insípida neurogènica el tractament consisteix en l’administració d’ADH, o de productes sintètics relacionats que exerceixen la mateixa acció, o bé en l’administració de fàrmacs que augmenten l’alliberament d’ADH per part de la neurohipòfisi, si la seva síntesi no és nul·la, i que, a més, potencien l’efecte de l’hormona al ronyó. Les preparacions d’ADH o substàncies anàlogues que es poden emprar són molt diverses, com també la via d’administració que es pot indicar, ja que hi ha fàrmacs que solament són efectius amb una injecció subcutània o bé intramuscular, mentre que d’altres es poden aplicar amb aspersió nasal, i n’hi ha prou amb dues administracions diàries. Si existeix un cert grau de síntesi d’ADH, el tractament es pot realitzar amb medicaments no hormonals, com ara la cloropropamida o el clofibrat, que s’administren per via oral, i augmenten l’alliberament d’hormona antidiürètica i en potencien l’acció renal.

En el cas de la diabetis insípida nefrogènica es poden emprar com a teràpia fàrmacs diürètics com ara les tiazides, el mecanisme d’acció de les quals és provocar una depleció de sodi, que disminueix el filtratge glomerular i augmenta la reabsorció d’aigua als túbuls proximals del ronyó. Aquesta teràpia s’ha de completar amb una restricció del consum de sodi.