Definició

És anomenada càncer de tiroide la proliferació anòmala d’un grup de cèl·lules originàries de la glàndula tiroide, les quals, amb un creixement exagerat, envaeixen el teixit sa i fins i tot els òrgans veïns, es poden propagar a distància a través dels vasos limfàtics i els sanguinis, i fer reproduir tumors malignes secundaris o metàstasis en punts allunyats de la localització original.

Freqüència, edat i sexe

El càncer de tiroide representa entre el 0,5% i l’1 % de tots els tumors malignes tractats. Al nostre medi la incidència anual d’aquest tumor és de 36 persones afectades per cada milió d’habitants.

En general es manifesta entre 40 anys i 60, però pot fer-ho en qualsevol moment de la vida. De fet, és un dels càncers més freqüents entre els infants i els adolescents. Els més malignes solen aparèixer en persones de més de 60 anys.

Pel que fa al sexe, és molt més habitual en el sexe femení que en el masculí, en una proporció de 4 a 1.

Causes

Com s’esdevé amb el càncer en general, els mecanismes íntims del càncer de tiroide no són ben coneguts. Tanmateix, però, hi ha dades que poden suggerir alguns mecanismes causals en determinats casos.

Efectivament, hom considera que l’existència d’un goll simple podria afavorir el desenvolupament d’un tumor per la intensa estimulació hipofisial a través de la TSH, a fi que la glàndula pugui elaborar l’hormona suficient. Es creu que aquesta estimulació exagerada determina de vegades una anomalia en un grup de cèl·lules i possibilita la formació d’un tumor benigne hiperactiu, o bé l’aparició d’un tumor maligne hipoactiu.

D’altra banda, en molts casos de càncer de tiroide apareguts en persones joves s’ha constatat que durant la infància havien rebut un tractament amb radiacions a la zona cervical, aplicat, per exemple, com a teràpia per a lesions d’acne. Així, doncs, aquest tipus de pràctica, sobretot per a tractar afeccions que no són greus, com és ara el cas de les vegetacions adenoides, es troba absolutament contraindicat en els infants.

Tipus

Si bé el càncer de tiroide es pot originar en els diversos tipus de cèl·lules que formen la glàndula, gairebé tots els casos s’originen a les cèl·lules epitelials que componen les vesícules o els fol·licles tiroidals, o bé a les cèl·lules parafol·liculars, de manera que corresponen a tumors del tipus carcinoma.

En relació als tumors originats a les cèl·lules fol·liculars, segons les característiques que adoptin, les cèl·lules canceroses es diferencien bàsicament tres tipus, l’evolució dels quals sol ésser diferent: carcinoma papil·lar, carcinoma fol·licular i carcinoma anaplàsic.

El carcinoma papil·lar és el més freqüent, ja que constitueix més del 50% dels càncers de tiroide. Es tracta d’un tumor format per cèl·lules molt semblants a les normals, amb una taxa de multiplicació més elevada que, en el seu creixement, no adopten la forma típica dels fol·licles, sinó que formen cordons cel·lulars. És de creixement molt lent, i se sol disseminar per via limfàtica regional.

El carcinoma fol·licular és molt menys habitual que l’anterior, ja que representa gairebé un 25% dels casos. En aquest cas, les cèl·lules tumorals són molt semblants a les normals, i fins i tot adopten la disposició típica de les vesícules o els fol·licles tiroidals. Si bé llur creixement és lent, en general hi ha cèl·lules tumorals que s’introdueixen en els vasos sanguinis i originen metàstasis a distància.

El carcinoma anaplàsic o carcinoma indiferenciat és el menys comú dels càncers de tiroide, ja que representa menys del 10%, però és el més maligne. En aquest cas, les cèl·lules que formen el tumor adopten característiques molt atípiques, que les diferencien notablement de les normals, i tendeixen a estendre’s ràpidament.

Un altre tipus de càncer, anomenat carcinoma medul·lar, s’origina a les cèl·lules parafol·liculars o cèl·lules C de la tiroide, de les quals depèn l’elaboració de l’hormona calcitonina. A aquest tipus de càncer correspon gairebé un 10% dels càncers tiroidals. En aquests casos, el tumor pot ésser funcional, perquè és capaç de secretar no solament calcitonina sinó també altres substàncies, com ara prostaglandines o histamina.

Manifestacions i evolució

El càncer de tiroide es manifesta localment per l’engrossiment de la glàndula, la qual cosa provoca un goll, és a dir, l’aparició d’un engrossiment al coll. Com que, segons el tipus de què es tracta, el creixement del tumor pot ésser més o menys lent, de vegades només es manifesta un bony petit després de molt de temps d’evolució del tumor, mentre que en altres casos es produeix ràpidament una tumoració evident. El càncer es pot produir en una tiroide afectada per un goll simple, ja engrossit; en aquests casos, en general, el creixement és ràpid, i un sector de la glàndula adopta una consistència superior a la de la resta del teixit.

Quan el tumor és relativament gros, i més encara si envaeix els teixits veïns, hi ha la possibilitat que es presentin altres manifestacions locals. Així, es pot produir una compressió de la tràquea, de manera que apareix una dificultat respiratòria més o menys intensa segons el cas. També, per invasió d’un nervi laringi recurrent, de vegades es manifesta disfonia. Lliurat a la seva evolució espontània, en més o menys temps tots els tipus de tumors de la tiroide provocarien finalment la mort per asfíxia o bé originarien trastorns broncopulmonars deguts a l’obstrucció traqueal.

Un altre tipus de manifestacions són les degudes a les metàstasis o disseminacions a distància, que poden aparèixer en qualsevol òrgan però que habitualment afecten els ossos i, en una proporció inferior, els pulmons i el fetge. Les metàstasis òssies, les manifestacions de les quals de vegades són més precoces que la simptomatologia local, provoquen dolors ossis i predisposen a les fractures espontànies.

Pel que fa a la funció tiroidal, l’aparició del càncer no sol modificar la que mantenia la glàndula fins aquell moment. En casos molt avançats, si el teixit tumoral ha destruït gairebé tot el teixit sa —la qual cosa és excepcional—, pot causar hipotiroïdisme. En general, les cèl·lules tumorals no són capaces d’elaborar hormones normalment, i també és habitual que no siguin capaces de captar iode, si més no amb la mateixa intensitat que les cèl·lules tiroidals normals. En molt pocs casos, que corresponen a carcinomes del tipus fol·licular, o bé a llurs metàstasis, els tumors poden elaborar hormones tiroidals i provocar un hipertiroïdisme.

En el cas del carcinoma medul·lar, el tumor pot elaborar calcitonina en quantitats elevades, la qual cosa ocasiona trastorns involucrats amb el metabolisme del calci. Igualment, com que en alguns casos també elabora altres substàncies, les manifestacions poden ésser molt diverses. Entre els trastorns més destacats, hi ha els provocats per la hipocalcèmia, com és el cas de la tetània, com també les diarrees cròniques persistents o les alteracions cardiovasculars.

L’evolució és molt diferent segons el tipus de tumor de què es tracta en cada cas. El carcinoma papil·lar presenta el millor pronòstic, ja que és de creixement molt lent i de vegades permet una supervivència de més de 20 anys. El més maligne és el carcinoma anaplàsic.

Diagnosi

L’orientació diagnòstica del càncer de tiroide es pot establir a partir de la presentació de manifestacions locals, o bé per les ocasionades per les metàstasis, especialment les òssies, que obliguen a un reconeixement de la glàndula.

Localment, amb la palpació es pot detectar una tumoració a la tiroide. De totes maneres, per bé que els engrossiments de la tiroide puguin suggerir malignitat per alguns signes —per exemple, que es trobi tan infiltrat al teixit veí que no permeti un desplaçament de la glàndula, o que sigui dolorós— amb la palpació no es pot establir si realment correspon a un càncer o a un altre tipus d’alteració benigna.

L’anàlisi de sang permet generalment de comprovar que els nivells d’hormones tiroidals són normals, ja que els tumors malignes no solen ésser capaços de sintetitzar hormones. La determinació de la calcitonina és útil per a diagnosticar el tipus medul·lar.

Una prova més important és la gammagrafia, en la realització de la qual s’empren radioisòtops radioactius, com el I¹³¹ o el Tc-99m, que normalment són captats de manera uniforme a tota la glàndula. En el cas d’un tumor, com que la captació de iode sol ésser nul·la o, si de cas, inferior a la del teixit sa, la imatge gammagràfica ho reflecteix com una zona de poca captació, anomenada nòdul fred. Aquesta dada és molt important perquè permet de diferenciar un càncer d’una tumoració benigna, l’adenoma, que sol ésser hiperactiu i que apareix en la imatge gammagràfica com un nòdul calent.

En el cas que es practiqui una termografia, es pot advertir que la zona corresponent a un tumor maligne s’associa a una zona calenta, ja que hi existeix un metabolisme més elevat que a la resta de la glàndula.

Igualment, es practiquen ecografies per tal de comprovar si la massa tumoral és sòlida o quística, i radiografies de coll, ja que en alguns casos es poden observar signes de calcificacions molt petites a la massa tumoral.

De vegades cal efectuar molt diverses exploracions per a constatar o descartar l’existència de metàstasis en altres òrgans, per exemple amb radiografies dels ossos.

De totes maneres, la diagnosi definitiva del càncer solament pot fer-se amb un estudi histològic del tumor. Però, a diferència del que es fa en situacions semblants en què són afectats altres òrgans, no se sol recórrer a la presa d’una mostra amb una punció biòpsica, sinó a una punció amb agulla fina per a determinar la citologia. Aquesta exploració és innòcua i indolora i aporta una informació molt important, per bé que no definitiva. La biòpsia que es necessita per a efectuar la diagnosi definitiva se sol realitzar només quan els antecedents, la palpació, l’evolució i la citologia suggereixen la probabilitat d’un càncer. Aquest estudi s’efectua en una intervenció quirúrgica que alhora servirà com a tractament.

Tractament

El tractament es basa en l’extirpació de la tiroide o tiroidectomia. En general, la decisió d’efectuar la intervenció quirúrgica s’estableix quan encara no s’ha determinat efectivament l’existència d’un càncer. De totes maneres, com que els tumors benignes són molt més freqüents que els malignes, solament es realitza quan no hi ha cap mètode que permeti de suposar amb un cert marge de seguretat la benignitat de la tumoració. En alguns casos, durant la intervenció, l’aspecte de la tumoració n’evidencia la malignitat i es procedeix a l’extirpació del tumor, de la totalitat de la glàndula, si es considera que ha pogut ésser infiltrada, i fins i tot dels ganglis limfàtics de la zona. En altres casos es procedeix a prendre una mostra del tumor i a fer-ne l’exploració histològica en el curs de la intervenció; si es dedueix que es tracta d’un càncer i se n’estableix el tipus, s’efectuarà l’extirpació, més o menys àmplia segons el cas. De vegades, l’exploració histològica no és concloent i cal esperar uns dies per tal d’establir la diagnosi definitiva; en aquest cas es pot procedir a una extirpació segons el criteri del cirurgià, i de vegades cal practicar una altra operació si el resultat ho aconsella.

Una altra forma terapèutica és l’administració de I¹³¹ en quantitats elevades, per tal que el seu efecte radioactiu destrueixi les cèl·lules que el capten, com les tiroidals. Com que les cèl·lules tumorals capten una certa quantitat de iode, poden ésser destruïdes. De totes maneres, encara que no en captin gaire, sí que ho fan les cèl·lules tiroidals normals que es troben al costat, de manera que la destrucció de cèl·lules canceroses està pràcticament assegurada.

Tant el tractament quirúrgic com el radioactiu, solen presentar com a repercussió secundària un hipotiroïdisme, ja que en extirpar-se o destruir-se també el teixit sa, la glàndula no produirà una quantitat suficient d’hormones. Així, es pot manifestar un hipotiroïdisme, que ha d’ésser solucionat amb l’administració d’hormones tiroidals a dosis que mantinguin totalment frenada la TSH per tal d’evitar-ne l’estímul sobre alguna resta de teixit tiroidal.