Definició
Es considera que un nounat és prematur o nascut pre-terme quan neix abans de les 37 setmanes de gestació, comptades a partir del primer dia del darrer període menstrual de la mare.
Es considera que un nounat té un baix pes en néixer quan el seu pes és inferior a 2.500 g.
És habitual que els infants prematurs presentin un baix pes en néixer pel fet que no han acabat de desenvolupar-se en el moment en què s’esdevé el naixement. Per aquesta raó, fins fa pocs anys s’utilitzava el terme prematur per a fer referència tant als infants nascuts abans del terme habitual de l’embaràs com als de baix pes. Actualment es diferencien ambdós conceptes perquè s’ha observat que les complicacions que poden experimentar els prematurs són diferents de les que es presenten en els infants de baix pes nascuts en el terme normal de l’embaràs. A més, s’ha comprovat que el grau de maduresa no es pot valorar solament pel pes, ja que un nadó de terme pot ésser madur encara que pesi menys de 2.500 g.
Actualment els nounats amb deficiències de desenvolupament en el moment del naixement se solen diferenciar entre nounats prematurs, tal com s’han definit, i nounats petits per a l’edat de gestació (PEG), com es consideren els que tenen un pes inferior al normal per a l’etapa de la gestació en què van néixer.
Freqüència
A causa dels diversos criteris que s’han estat utilitzant per a definir la prematuritat i el baix pes en néixer, no es disposa encara de prou dades estadístiques per a conèixer la incidència real d’aquests trastorns. A més, la freqüència és molt variable d’uns països a uns altres, a causa probablement de factors sòcio-econòmics i racials. Per les dades de què disposem fins ara es pot calcular que aproximadament un 10% de nounats són prematurs i un 10% són PEG.
Causes
La prematuritat és deguda a un avançament del procés del part, que es desencadena abans que el fetus hagi acabat de madurar, la qual cosa pot presentar diverses causes. Poden avançar el part diversos trastorns de l’embaràs, com ara l’hidramni, el despreniment prematur de la placenta o la placenta prèvia, i també l’embaràs múltiple. Hi ha dones que repetidament poden tenir fills prematurs a causa d’algun trastorn uterí, com és la incompetència cervical o una malformació uterina.
En la majoria dels casos no es detecta cap trastorn que pugui haver causat la prematuritat, per bé que els estudis realitzats han constatat que l’avançament del part és més freqüent en determinades circumstàncies. Així, es dóna més sovint quan la dona té un nivell sòcio-econòmic baix, una educació deficient, una alimentació inadequada o una situació familiar inestable, o bé quan pateix d’alguna malaltia que no rep el tractament adequat, i en general quan no se segueix un control mèdic de l’embaràs.
Les causes que fan que un nounat sigui petit per a l’edat de gestació poden ésser múltiples. En alguns casos és degut simplement a causes constitucionals hereditàries, i es constata una talla reduïda també en els seus pares i d’altres avantpassats. En la resta dels casos, és degut a un retard en el creixement del fetus dins de l’úter, que pot ésser causat per diversos trastorns. En molts casos, aquest endarreriment és degut al fet que el fetus no rep una nutrició adequada perquè la irrigació sanguínia de la placenta és insuficient. La insuficiència placentària pot ésser causada per diversos trastorns, com ara toxèmia de l’embaràs, hipertensió arterial o diabetis mellitus. També poden retardar el creixement fetal algunes infeccions que afectin el fetus o la placenta, com són la rubèola o la toxoplasmosi. Altres causes de retard en el creixement són el tabaquisme de la mare, especialment si fuma més de quinze cigarrets diaris, el consum excessiu de begudes alcohòliques, l’addicció a drogues en general i l’administració de determinats medicaments durant l’embaràs.
Símptomes i complicacions
Els nounats prematurs i els PEG presenten determinades característiques que els diferencien dels nadons de terme i amb un pes adequat. A més, aquests infants poden experimentar diversos trastorns, que en els prematurs són deguts a la manca de maduració dels seus òrgans i sistemes i en els PEG a la deficiència que va impedir que creixessin adequadament.
El nounat prematur sol ésser petit i el seu pes, en general, no arriba als 2.500 g; fins i tot pot pesar menys d’un quilogram, i actualment és possible que sobrevisqui encara que en néixer pesi solament 600 g. A més, presenta diversos signes que indiquen la manca de maduració de l’organisme. Així, la pell sol ésser més fina i transparent del que és habitual i a través d’ella es poden veure les venes clarament. És possible que encara tingui molt de lanugen, però si és molt immadur encara no té vellositat. Els plecs de les plantes dels peus són menys nombrosos i marcats del que és habitual, i fins i tot és possible que encara no s’hagin format. Les arèoles mamaries són generalment reduïdes.
En els prematurs varons, l’escrot sol tenir poques arrugues i sovint encara no conté els testicles. En les nenes, els llavis majors de la vulva estan poc formats i no cobreixen els llavis menors.
L’examen del sistema nerviós també posa de manifest la manca de maduració d’aquests infants. Així, la postura que adopten espontàniament no és la flexió habitual del nadó de terme, sinó que el seu cos es troba més relaxat. A més, els prematurs es mouen menys de manera espontània i el to de la musculatura és reduït.
A causa de la manca de maduració dels pulmons, els prematurs presenten més sovint que d’altres nounats la malaltia de la membrana hialina o destret respiratori del nadó.
També són deficitaris els seus mecanismes de regulació de la temperatura corporal, de manera que tendeixen a experimentar baixades de temperatura, la qual cosa altera els processos metabòlics de l’organisme i pot causar complicacions greus.
L’alimentació del prematur amb alletament pot ésser difícil i fins i tot impossible pel fet que els reflexos de succió i deglució solen ésser deficitaris a causa de la manca de maduració del sistema nerviós.
A més, la immaduresa de l’aparell digestiu i els òrgans que participen més activament en el metabolisme general, com el fetge, poden causar diverses complicacions, com ara hiperbilirubinèmia important o hipoglucèmia.
Els prematurs també poden patir d’infeccions, de vegades molt greus, amb més freqüència que els nounats de terme a causa d’un funcionament deficient del sistema immunitari.
Igualment, a causa d’un defecte dels mecanismes de coagulació, els traumatismes que es poden produir durant el part són originats sovint per hemorràgies que poden ésser greus si afecten el cervell o d’altres òrgans interns.
El nounat PEG presenta les característiques pròpies dels nounats en la mateixa etapa de l’embaràs, però és més petit. Així, si neix abans de les 37 setmanes pot tenir les mateixes característiques corresponents als prematurs, però si ho fa més endavant és possible que només s’observi que el pes és inferior a 2.500 g.
El nounat PEG presenta sovint una puntuació de la prova d’Apgar baixa, pel fet que és relativament freqüent que hi hagi hagut sofriment fetal, és a dir, una deficiència d’oxigenació mentre romania a l’úter matern. El mateix trastorn que va impedir-ne el desenvolupament adequat pot haver-ne dificultat l’oxigenació durant l’embaràs o el part, i per aquesta raó els nounats PEG experimenten asfíxia neonatal amb més freqüència que altres nadons.
El trastorn respiratori es pot complicar si, a conseqüència del sofriment fetal, el meconi ha estat expulsat abans del part i ha entrat en les vies respiratòries.
Un altre trastorn que poden presentar els nadons PEG és un descens dels nivells de glucosa, a causa del fet que tenen molt poques reserves energètiques.
Tractament i pronòstic
Els nounats prematurs o PEG han de rebre atencions especials des del moment del naixement per a evitar que pateixin dels trastorns esmentats, o almenys impedir-ne les conseqüències més greus. Si aquests trastorns produeixen una deficiència d’oxigenació o alteracions metabòliques greus, els teixits de l’infant poden experimentar lesions irreversibles que ocasionin deficiències permanents. Per aquesta raó, els nadons prematurs i especialments els PEG tenen més probabilitats de presentar més endavant un retard en el desenvolupament físic i mental que els altres infants, sobretot si no reben el tractament adequat.
Les complicacions derivades de la prematuritat i el baix pes del nounat per a l’edat de gestació poden arribar a ésser tan greus que li impedeixin de viure. Per aquesta raó, la mortalitat dels nounats prematurs o PEG és molt superior a la dels infants nascuts en el terme normal de l’embaràs i amb un pes adequat. Així, la mortalitat dels nadons prematurs, però de pes adequat a la seva edat de gestació, és tres vegades superior a la dels nadons normals, mentre que la dels nadons PEG nascuts de terme és vuit vegades superior. Els infants que són alhora prematurs i PEG presenten una mortalitat vint vegades superior a la dels nounats normals.
Per a evitar aquestes complicacions, els nadons amb un desenvolupament defectuós són col·locats immediatament després del naixement en una incubadora. Amb aquest dispositiu es pot mantenir la temperatura corporal adequada, se’ls pot administrar oxigen si cal i se’ls manté protegits de les infeccions. En el cas que manifestin algun trastorn s’efectua el tractament corresponent.
Inicialment, l’alimentació del prematur no se sol poder fer amb lactància natural, perquè aquest té dificultats per a alimentar-se. Així, cal emprar un comptagotes o un biberó amb tetina, si és capaç d’empassar. Si no ho fa adequadament, de vegades cal alimentar-lo amb una sonda col·locada a l’estómac, introduïda a través d’un orifici nasal.
L’aliment més adequat és la llet de la mare, que es pot obtenir amb un aparell especial. A més, d’aquesta manera s’aconsegueix de mantenir la formació de llet per a poder seguir amb lactància materna de seguida que sigui possible.
El període de permanència del nadó a la incubadora i posteriorment en observació a la sala de nounats, varia segons el seu ritme de maduració i adaptació al medi ambient.
Quan el nadó és donat d’alta cal tenir encara algunes precaucions a casa. Així, convé que la temperatura de la seva habitació sigui càlida, al voltant dels 24°C, i el més constant possible.
Per a evitar les infeccions cal extremar les mesures d’higiene habituals. Així, cada vegada que s’hagi de manipular el nen és recomanable de posar-se una bata especial i rentar-se les mans escrupolosament. En un primer moment, no és convenient de submergir l’infant en el bany, a causa de la seva deficient regulació de la temperatura corporal.
Aquestes precaucions especials es poden anar abandonant a mesura que l’infant madura. En general, al cap d’uns dos mesos del naixement ja se’l pot tractar com qualsevol altre infant. Tanmateix, però, és probable que durant uns mesos presenti encara un cert endarreriment del desenvolupament, que se sol recuperar com a màxim tard cap als dos anys si l’infant no ha patit de cap trastorn greu.