Definició
És anomenat tumor de bufeta o tumor vesical el desenvolupament anormal d’un grup de cèl·lules pertanyent als teixits que formen la bufeta urinària, les quals es reprodueixen molt acceleradament i originen una massa o tumor. Es pot tractar d’un tumor benigne, i en aquest cas la massa cel·lular es manté localitzada sense infiltrar-se en el teixit adjacent, o bé pot correspondre a un tumor maligne, i en aquest cas les cèl·lules adopten característiques canceroses, s’infiltren en les estructures adjacents i fins i tot es disseminen a d’altres òrgans a través de la circulació limfàtica i sanguínia i provoquen l’aparició de metàstasis o tumors secundaris que poden causar complicacions mortals.
Causes
El desenvolupament dels tumors de bufeta es produeix generalment a conseqüència de la transformació anormal d’un grup de cèl·lules pertanyents a la mucosa vesical, és a dir, la capa de teixit que cobreix internament la bufeta urinària. Aquestes cèl·lules anormals es caracteritzen per una gran activitat reproductora i originen la formació d’un teixit que creix sense control. Les cèl·lules tumor als poden arribar a diversos graus de diferenciació amb relació a les cèl·lules normals, el més avançat dels quals és la transformació en cèl·lules canceroses, caracteritzades pel fet que envaeixen els teixits propers i per llur capacitat de disseminar-se en altres òrgans i reproduir-hi el desenvolupament de tumors.
El mecanisme íntim de la transformació de les cèl·lules normals en cèl·lules canceroses no és ben conegut, per bé que se sap que és deguda a l’acció de diversos factors anomenats carcinògens o cancerígens, que exerceixen una acció irritativa en les cèl·lules i arriben a modificar-ne el codi genètic. En general, els carcinògens són substàncies que penetren en l’organisme per via digestiva o per via respiratòria, s’incorporen a la sang, són filtrades als ronyons, eliminades per tant amb l’orina, i d’aquesta manera arriben fins a l’interior de la bufeta. Així, el contacte persistent dels carcinògens amb les cèl·lules de la mucosa vesical indueix l’aparició de cèl·lules canceroses. En general, el desenvolupament del tumor no és degut a un únic factor carcinogen sinó que l’aparició de cèl·lules canceroses és producte de l’acció conjunta de diversos carcinògens. D’altra banda, a més dels factors pròpiament carcinògens, en el desenvolupament del tumor també hi ha altres factors que en si mateixos no originen la formació de cèl·lules canceroses però que potencien l’acció dels cancerígens i per tant faciliten l’activació de les cèl·lules canceroses i el creixement del tumor.
Una de les causes principals del desenvolupament de tumors de bufeta és l’hàbit de fumar cigarrets, ja que el fum de tabac conté diverses substàncies carcinògenes, com la 2-naftilamina i derivats del quitrà. Així, en els estudis epidemiologies efectuats s’ha determinat que el 50% dels casos de càncer de bufeta que es presenta en homes i el 33% dels que es presenten en dones són deguts principalment al tabaquisme.
Una altra causa important de càncer de bufeta és l’exposició habitual a substàncies cancerígenes pròpies de determinats ambients laborals. Així, es troben substàncies cancerígenes en els tints d’anilina, com la mateixa 2-naftilamina, i en diversos productes utilitzats en la manufactura de la goma i en la indústria de la pell. Segons els estudis epidemiologies, gairebé el 20% dels casos de càncer de bufeta són deguts a l’exposició laboral a alguna d’aquestes substàncies.
També poden induir al desenvolupament de tumors vesicals l’abús d’uns medicaments determinats, com la fenacetina, o de drogues de tipus opiaci.
És probable que també puguin induir el desenvolupament de tumors vesicals la irritació persistent de la mucosa vesical causada per càlculs en el cas de litiasi vesical, o per determinades infeccions com per exemple l’esquistosomiasi.
D’altra banda, les investigacions realitzades indiquen que hi pot haver una certa predisposició hereditària a patir d’aquest tipus de càncer. Pel que sembla, és probable que es pugui transmetre hereditàriament una major sensibilitat a l’acció dels cancerígens.
En qualsevol cas, l’acció de tots aquests factors no és exercida sobre un únic punt de la mucosa vesical, sinó que pot afectar qualsevol part de la bufeta. Així, és relativament freqüent que els tumors vesicals siguin múltiples, per bé que cada un d’ells es pot trobar en diverses fases d’evolució.
Tipus
Hom diferencia diversos tipus de tumors de bufeta, segons el tipus de cèl·lules on s’han originat. De totes maneres, són molt estranys els tumors derivats del teixit conjuntiu o del muscular, i en la gran majoria els tumors vesicals són originaris de l’uroteli, és a dir, el teixit epitelial que cobreix l’interior de la bufeta. Es diferencien fonamentalment dos tipus de tumors d’uroteli: els tumors benignes, formats per cèl·lules idèntiques a les normals i que creixen sense infiltrar els teixits propers ni disseminar-se, i els tumors malignes anomenats en conjunt càncer de bufeta, formats per cèl·lules amb característiques atípiques que envaeixen els teixits adjacents i es disseminen per altres regions de l’organisme. Entre ambdós tipus, hi ha una forma intermèdia, anomenada carcinoma in situ, que de fet és un càncer incipient perquè és compost de cèl·lules canceroses, però que es caracteritza pel fet que es limita a la mucosa de la bufeta sense formar prominència ni envair la capa muscular de la paret vesical; si no és tractat, però, esdevé finalment un càncer pròpiament dit.
El principal tumor benigne de bufeta és el papil·loma, que es caracteritza pel fet que creix cap a l’interior de la bufeta i forma, per tant, una prominència sobre la mucosa vesical. La superfície sol presentar nombroses vellositats i adopta un aspecte que recorda una alga.
L’anomenat càncer de bufeta es pot presentar fonamentalment en quatre formes, segons el tipus de cèl·lules que el componen: carcinoma transicional, carcinoma epidermoide, adenocarcinoma i carcinoma indiferenciat.
El carcinoma transicional és la varietat més comuna. És compost de cèl·lules derivades de l’epiteli de transició, corresponents a la capa de cèl·lules més superficial de la mucosa vesical, de característiques semblants. Se sol desenvolupar inicialmennt cap a l’interior de la bufeta, on forma una prominència, però també pot envair la paret vesical i infiltrar finalment els òrgans propers i disseminar-se per altres òrgans. De fet, hom diferencia dues varietats de carcinoma transicional: el superficial i l’infiltrant. El carcinoma transicional superficial és compost de cèl·lules de característiques semblants a les de la mucosa vesical normal, que no presenten generalment caràcter invasor i respecten la submucosa, i per tant sense gaire capacitat per originar metàstasis. En canvi, el carcinoma transicional infiltrant és compost de cèl·lules més indiferenciades i de gran capacitat invasora en profunditat, que poden penetrar en la capa muscular de la bufeta i difondre’s a distància a través dels vasos limfàtics i sanguinis.
El carcinoma epidermoide és molt menys freqüent. És compost de cèl·lules escamoses, semblants a les de la pell. Aquest tipus de càncer és el que es presenta més sovint després d’irritacions cròniques, i evoluciona molt ràpidament.
Són molt més estranys l’adenocarcinoma, caracteritzat pel fet que té una estructura similar a les glàndules, i el carcinoma indiferenciat, que es caracteritza perquè és compost de cèl·lules sense les característiques distintives que corresponen als teixits desenvolupats.
Freqüència, edat i sexe
Els tumors de bufeta són els més freqüents de l’aparell urinari i uns dels principals tipus de tumors en general. Així, el càncer de bufeta urinària representa, aproximadament, el 2% del total de les malalties canceroses.
Gairebé sempre es presenten després dels 40 anys d’edat, i la mitjana d’edat de les persones afectades és de 65 anys.
D’altra banda, són sis vegades més freqüents en els homes que en les dones, especialment en la població en què el sexe masculí és predominantment fumador.
Manifestacions
La principal manifestació dels tumors vesicals és l’hematúria o eliminació de sang amb l’orina, que es presenta en el 90% dels casos. En general, l’hematúria és intermitent, es manté durant tota la micció —si bé de vegades és més acusada a l’inici o al terme de la micció— i no origina molèsties subjectives. Fins i tot és freqüent que es presentin llargs períodes de temps durant els quals Ph’ematúria desapareix.
També és freqüent l’aparició de símptomes mic-cionals, com ara polaquiúria o micció més freqüent del que es considera normal, disúria o micció dolorosa, i nictúria o micció freqüent durant la nit. En la majoria dels casos aquestes alteracions són degudes al desenvolupament d’infeccions urinàries afavorides per la presència del mateix tumor, però en molts casos es presenten sense cap infecció concomitant.
Inicialment, el tumor no sol causar dolor, però aquest símptoma s’instaura progressivament quan el tumor és cancerós i envaeix els òrgans propers.
Evolució i complicacions
L’evolució dels tumors vesicals depèn dels tipus que se’n presentin. En general, els tumors benignes no ocasionen complicacions. Tanmateix, però, en un 16% dels casos de tumor superficial de bufeta s’acaba desenvolupant un càncer de bufeta abans dels cinc anys d’evolució.
En alguns casos, el desenvolupament del tumor pot ocasionar una obstrucció de la desembocadura de l’urèter, la qual cosa origina una obstrucció urinària unilateral supravesical que comporta dolor lateral i les complicacions pròpies d’aquest trastorn.
Si no es diagnostica i tracta a temps, el càncer de bufeta es dissemina a través dels vasos limfàtics i els sanguinis i origina la formació de metàstasis o nous tumors en altres òrgans. Les primeres metàstasis es produeixen als ganglis limfàtics de la zona; els altres òrgans afectats més sovint són els pulmons, els ossos i el fetge. L’afecció d’aquests òrgans origina complicacions greus que arriben a causar la mort en un termini inferior als tres mesos.
Diagnosi
Els tumors de bufeta solen ésser diagnosticats en efectuar un estudi per a esbrinar l’origen d’una hematúria. Tanmateix, però, com que l’hematúria no ocasiona molèsties i sovint es presenta de manera intermitent, no és estrany que la persona afectada sol·liciti assistència mèdica molt de temps després del primer episodi, quan el tumor ja es troba avançat.
L’examen físic sol ésser normal en molts casos. Quan els símptomes indiquen la possibilitat que una persona tingui un tumor vesical, hom sol efectuar la maniobra de palpació bimanual, que consisteix en la palpació de la bufeta efectuada amb anestèsia tot introduint dos dits pel recte per tal de desplaçar la bufeta cap endavant, i palpant amb l’altra mà la paret abdominal. Així, doncs, amb aquesta maniobra es pot percebre el tumor vesical.
Les anàlisis de laboratori no mostren en general alteracions específiques dels tumors vesicals, però en l’orina se solen trobar hematies o glòbuls vermells, i sovint també gèrmens i glòbuls blancs. En alguns casos fins i tot es poden identificar cèl·lules tumorals en el sediment d’orina.
Hom sol efectuar diverses exploracions radiològiques per a establir la causa de l’hematúria. En general s’efectua una urografia excretora per tal d’observar l’estat de les vies urinàries. També s’efectua un cistograma, en què es pot observar el tumor com una manca de repleció de la bufeta. Per a determinar la localització o l’extensió del tumor, o bé per a descartar la presència de metàstasis, es poden realitzar altres proves com l’ecografia o la tomografia axial computada.
La diagnosi definitiva s’estableix amb una endoscòpia vesical. Aquesta tècnica permet l’observació directa del tumor i l’obtenció de mostres de teixit per a la biòpsia, l’examen microscòpic de la qual confirma definitivament les característiques de les cèl·lules tumor als.
Tractament
El tractament varia segons el tipus de tumor i el grau de desenvolupament a què ha arribat en el moment que s’estableix la diagnosi.
Si es tracta d’un tumor benigne o d’un càncer en fase incipient, hom sol efectuar una resecció transuretral. Aquesta tècnica consisteix en l’extirpació del tumor amb un aparell constituït per una beina que duu incorporada un sistema òptic endoscòpic i per dins de la qual es poden introduir diversos dispositius que poden ésser manipulats des de l’exterior. L’aparell s’introdueix per la uretra i s’hi fa passar un dispositiu elèctric amb el qual es reseca el tumor tot observant-lo amb el sistema òptic. En el cas que es tracti d’un tumor cancerós, el tractament se sol completar amb l’administració d’un medicament citostàtic, inhibidor del desenvolupament cel·lular, a l’interior de la bufeta. La instil·lació de citostàtics a la bufeta es pot repetir periòdicament per a assegurar el resultat del tractament.
A més d’extirpar el tumor s’adopten mesures per a prevenir la possibilitat que es desenvolupin altres tumors que haurien passat desapercebuts pel fet que es trobaven encara en fases incipients. Així, és important d’evitar el contacte amb qualsevol tipus de carcinogen, la qual cosa incrementaria les possibilitats de desenvolupament de nous tumors. A més, s’efectuen controls periòdics per tal que, en el cas d’un nou desenvolupament tumoral, es pugui detectar en fases precoces.
Quan el tumor envaeix les capes profundes de la bufeta s’efectua una intervenció quirúrgica per a extirpar-lo. Quan és molt extens cal l’extirpació total de la bufeta, i fins i tot dels òrgans veïns, com l’úter o la uretra. Si s’extirpa la bufeta cal establir algun sistema per a drenar l’orina dels urèters a l’exterior. Un d’aquests sistemes és la derivació per conducte ilíac, que consisteix a abocar els urèters a una porció de l’intestí prim, prèviament separada de la resta i comunicada amb l’exterior amb un orifici practicat a la paret abdominal, on es connecta una bossa col·lectora que recull l’orina. En altres casos, si s’ha demostrat l’absència de metàstasis i es tracta d’un pacient d’edat inferior als setanta anys, es pot substituir la bufeta tumoral per una neobufeta creada amb l’intestí del mateix individu. Així, s’aïlla un segment d’uns 40 a 60 cm d’intestí prim i, obrint-lo longitudinalment, es crea una bossa o reservori on s’aboquen els urèters per un extrem, mentre que per l’altre s’uneixen a la uretra. D’aquesta manera, el malalt pot conservar la micció per via natural, encara que sovint ha de dur un aparell col·lector durant la nit, ja que si bé es pot controlar la incontinència urinària durant el dia sol ésser més difícil aconseguir-ho a la nit.
Complementàriament al tractament quirúrgic, es poden aplicar altres mesures terapèutiques per a inhibir el desenvolupament de les cèl·lules tumor als, com quimioteràpia o administració de fàrmacs anti-cancerosos, o bé radioteràpia o aplicació de radiacions ionitzants. Quan el gran desenvolupament del càncer fa inútil la cirurgia, el tractament pot consistir únicament en aquestes mesures.
Pronòstic
El pronòstic dels tumors vesicals varia segons els tipus i el grau de desenvolupament. En general, el tumor pot ésser extirpat completament quan es diagnostica en fases precoces, la qual cosa no és estranya, perquè generalment el càncer encara es troba localitzat en la bufeta en el moment de la diagnosi. Així, quan es detecta la malaltia solament en un 9% dels casos es presenten metàstasis als ganglis limfàtics de la zona, i en un 6% metàstasis a distància. Tanmateix, però, en més del 80% dels casos es desenvolupen nous tumors després d’extirpar el primer. En general, els tumors recidivants es desenvolupen més activament i envaeixen amb més rapidesa les estructures adjacents.
En els casos més avançats, quan ja s’han produït metàstasis, la malaltia no es pot guarir, per bé que es poden allargar els anys de vida amb les mesures quirúrgiques esmentades, que, d’altra banda, eviten l’obstrucció urinària.