Definició
El concepte de bufeta neurògena inclou una sèrie de trastorns caracteritzats per l’existència d’una anomalia en el control que el sistema nerviós exerceix sobre la bufeta urinària, i que, per tant, ocasionen alteracions en el control de la micció.
Causes i tipus
L’origen de la bufeta neurògena pot ésser molt variat, ja que el trastorn es pot produir a causa de qualsevol alteració que afecti una, o més d’una, de les diverses estructures nervioses que intervenen en el control de la micció.
La principal estructura nerviosa encarregada de controlar la micció és l’anomenat centre medul·lar de la micció, o centre de Budge, que és compost d’un conjunt de cèl·lules nervioses localitzades en l’asta anterior de la medul·la espinal i en la segona, la tercera i la quarta metàmeres sacres; la seva situació, pel que fa a la columna vertebral, correspon a les dues últimes vèrtebres dorsals i la primera vèrtebra lumbar (Dn, D12 i Li). Aquest nucli nerviós va connectat amb la bufeta urinària mitjançant el nervi pèlvic. D’aquestes estructures —centre de Budge i nervi pèlvic— depèn el reflex de la micció que es desencadena automàticament quan la bufeta urinària s’om-ple. El reflex és iniciat pels impulsos nerviosos que es desencadenen als receptors nerviosos de la bufeta, quan les parets de l’òrgan es distenen. Aquests impulsos són menats a la medul·la espinal per les fibres sensitives del nervi pèlvic i es transmeten a les neurones del centre de Budge. En rebre aquest estímul, el centre de la micció desencadena impulsos nerviosos que són transmesos per les fibres motores del nervi pèlvic fins a les fibres del múscul detrusor de la bufeta urinària. Així, aquestes fibres musculars es contreuen, s’esdevé un increment de la pressió interna de la bufeta, i s’obre l’esfínter intern tot deixant fluir l’orina cap a l’exterior.
A més del reflex automàtic ja esmentat, en la micció hi intervenen també estructures nervioses a les quals correspon d’exercir un control voluntari. El control voluntari de la micció depèn de l’activitat d’unes àrees sensitives i motores del cervell determinades, que respectivament interpreten els estímuls sensititus procedents de la bufeta urinària, i desencadenen voluntàriament impulsos motors segons la informació rebuda, quan hom ho vol. Tant els estímuls sensitius que s’adrecen de la bufeta al cervell, com els impulsos motors que van des del cervell a la bufeta, són conduïts per vies nervioses que se situen al llarg de la medul·la espinal. Els impulsos motors procedents del cervell modulen el reflex miccional i es transmeten per fibres nervioses del nervi pudend a l’esfínter extern de la bufeta.
Així, la micció depèn dels estímuls sensitius que, originats a la bufeta, són transmesos pel nervi pèlvic i les vies sensitives de la medul·la espinal; dels estímuls motors automàtics desencadenats pel centre medul·lar miccional i transmesos pel mateix nervi pèlvic; i dels estímuls motors voluntaris desencadenats al cervell que són transmesos per les vies motores de la medul·la espinal i el nervi pudend fins a la bufeta. Per tant, qualsevol trastorn que afecti alguna d’aquestes estructures pot originar la bufeta neurògena.
Segons el nivell on es localitzi el trastorn, es poden produir diverses alteracions del control de la micció, de manera que hom diferencia dos tipus de bufeta neurògena: la bufeta neurògena supranuclear i la bufeta neurògena nuclear o infranuclear. És anomenada bufeta neurògena supranuclear l’alteració del control de la micció deguda a un trastorn que afecta les àrees del cervell responsables del control voluntari de la micció, o bé les vies medul·lars que connecten aquestes àrees amb el centre de la micció i la bufeta urinària. En aquest tipus de bufeta neurògena no s’afecta el centre medul·lar de la micció ni els nervis que el connecten amb la bufeta urinària, per això es conserva el reflex miccional automàtic; així, doncs, en aquest cas, el trastorn consisteix en una pèrdua del control voluntari de la micció. En conseqüència, se sol desenvolupar una bufeta espàstica, caracteritzada pel fet que la musculatura de la bufeta es contreu automàticament quan la bufeta es comença a omplir, i per tant aquest òrgan no arriba mai a dilatar-se gaire.
La bufeta neurògena supranuclear pot ésser causada per una gran varietat de trastorns que afecten la medul·la espinal o el cervell, com ara traumatismes medul·lars, hèrnia discal, esclerosi múltiple, siringomièlia, tumors medul·lars, sífilis, esclerosi lateral amiotròfica, accidents vasculars cerebrals o tumors cerebrals.
És anomenada bufeta neurògena nuclear o infranuclear l’alteració del control de la micció deguda a un trastorn que afecta el centre de la micció o les fibres nervioses que el connecten amb la bufeta urinària. En aquest cas, es perd completament el control de la micció, tant el voluntari com l’automàtic. Per tant, se sol desenvolupar una bufeta hipotònica caracteritzada perquè la musculatura de la bufeta es manté flàccida, la bufeta es distén progressivament i pot arribar a tenir una grandària important, i l’orina queda retinguda a l’interior fins que és evacuada per vessament.
La bufeta neurògena nuclear o infranuclear pot ésser causada per alteracions congènites, per exemple en el cas del mielo-meningocele, que és una anomalia del desenvolupament caracteritzada per un defecte en el tancament de la columna vertebral, a través del qual fa protrusió un sac que conté medul·la espinal i meninges. També pot ésser causada per un traumatisme medul·lar o per trastorns del sistema nerviós perifèric, com una neuropatia diabètica.
Alguns trastorns poden originar successivament els dos tipus de bufeta neurògena. Així, per exemple, els traumatismes medul·lars poden ocasionar inicialment una alteració anomenada bufeta de xoc, un tipus de bufeta neurògena hipotònica que es produeix perquè el xoc medul·lar anul·la completament totes les funcions en què intervé la medul·la espinal. Tanmateix, però, en una segona fase, si la lesió s’ha esde-veningut per sobre del centre miccional, se sol recuperar el reflex miccional automàtic i s’estableix una bufeta espàstica.
Manifestacions
Les manifestacions de la bufeta neurògena corresponen a diverses alteracions del control de la micció, que varien segons el tipus de trastorn.
La bufeta neurògena espàstica sol originar incontinència urinària, és a dir, l’emissió involuntària d’orina que es produeix de manera automàtica quan la bufeta s’omple. En general, com que es troben afectades les vies nervioses que transmeten informació al cervell, es perd la capacitat de sentir la repleció de la bufeta, de manera que la persona afectada no pot preveure el moment en què es produirà la micció. Tanmateix, però, en alguns casos, la persona afectada pot percebre la distensió de la bufeta en advertir la discreta sensació de dilatació abdominal que produeix.
En alguns casos, especialment quan la causa és un trastorn cerebral, la pèrdua de control de la micció no és completa. En aquestes ocasions els símptomes principals solen consistir en poliúria, nictúria i urgència miccional. Sovint es pot presentar també una retenció d’orina, causada per la contractura del múscul de l’esfínter extern que n’impedeix l’evacuació.
La bufeta neurògena hipotònica origina fonamentalment retenció urinària. Així, l’orina s’acumula a la bufeta i la distén sense que la persona afectada ho percebi i sense que es produeixi una micció, ni voluntària ni automàtica. Només quan el volum d’orina retinguda és molt important, el mateix pes del líquid acumulat venç la força de l’esfínter extern i l’orina pot ésser evacuada per vessament en forma d’un goteig continuat.
Els símptomes poden variar segons l’estructura nerviosa afectada i l’evolució del trastorn. Així, per exemple, en les lesions agudes de la medul·la espinal es produeix inicialment la bufeta de xoc, que origina una retenció d’orina, com un goteig continuat per vessament, l’evolució del qual depèn del nivell de la lesió. Quan la lesió afecta les zones inferiors de la medul·la, a nivell dels segments lumbars i els sacres, aquesta situació de bufeta hipotònica es manté de manera permanent. En canvi, en el cas que la lesió afecti les regions superiors de la medul·la, a nivell dels segments dorsals o cervicals, progressivament se sol instaurar una bufeta espàstica i així la bufeta es pot buidar automàticament.
Evolució i complicacions
L’evolució de la bufeta neurògena depèn de l’evolució que segueixi el trastorn causant en cada cas. De vegades, especialment quan l’origen de l’alteració és un traumatisme medul·lar lleu o un accident vascular cerebral transitori, els símptomes poden arribar a desaparèixer completament o bé es poden reduir a mínimes alteracions, controlables amb un tractament adequat. En altres casos, especialment quan la causa és una lesió medul·lar greu o una malaltia neurològica degenerativa, la bufeta neurògena és irreversible, per bé que amb el tractament adequat la persona afectada pot controlar l’evacuació de l’orina i evitar que es desenvolupin complicacions.
Una de les complicacions més freqüents de la bufeta neurògena és el desenvolupament d’infeccions en les vies urinàries que es produeixen repetidament. Aquestes infeccions s’originen perquè l’orina estancada, que s’acumula a la bufeta pel seu buidament inadequat, constitueix un medi favorable al desenvolupament de gèrmens, que proliferen amb facilitat en les vies urinàries.
També és freqüent la litiasi vesical, és a dir, la formació de càlculs en la bufeta de l’orina, a causa del fet que la mateixa infecció i l’estancament d’orina afavoreixen la cristal·lització de substàncies excretades i la formació de concrecions sòlides.
D’altra banda, la retenció urinària pot originar les complicacions pròpies de l’obstrucció urinària i, si no es tracta oportunament, pot evolucionar envers una insuficiència renal.
Diagnosi
La diagnosi de la bufeta neurògena es basa en els símptomes referits pel malalt i en l’examen físic, que inclou específicament una exploració del sistema nerviós per tal de poder determinar el nivell on es pot trobar la lesió causant del trastorn.
Per a establir el tipus de bufeta neurògena i avaluar el grau de complicacions que es podrien haver desenvolupat, s’efectuen una sèrie d’exploracions complementàries. Així, es realitzen exploracions radiològiques, com ara cistografia, uretrografia i pielografia. També pot ésser útil de realitzar un estudi urodinàmic, consistent en la pràctica d’una sèrie de proves que avaluen l’evacuació de l’orina. Així, es pot efectuar una fluxometria, que consisteix a mesurar el flux d’orina que passa per la uretra, o una cistomanometria, que mesura la relació entre la pressió i el volum d’orina en la bufeta urinària.
Complementàriament, s’efectuen els exàmens necessaris per a determinar la causa de la bufeta neurògena. Aquests exàmens poden incloure radiografies de columna vertebral o tomografia axial computada vertebral o cerebral.
Tractament
El tractament de fons de la bufeta neurògena consisteix en el mateix tractament del trastorn causant, encara que això no sempre és possible, sinó solament quan es tracta d’afeccions reversibles. D’altra banda, en tots els casos hom recorre a un tractament pal·liatiu mentre persisteixin les dificultats per a buidar la bufeta o retenir la micció voluntàriament tot adoptant una sèrie de mesures destinades al fet que l’evacuació d’orina es produeixi de forma controlada, sense que interfereixi amb les activitats del malalt i sense que quedin residus d’orina en la bufeta per tal d’evitar una possible infecció.
Inicialment sol ésser necessari efectuar un cateterisme vesical, consistent a introduir una sonda buida a través de la uretra per a drenar el contingut de la bufeta. En aquest sentit es poden utilitzar diversos tipus de catèters, com els emprats en la retenció urinària en general. Com que el cateterisme estableix una via de comunicació directa de la bufeta urinària amb l’exterior, per la qual es poden introduir microorganismes fàcilment, per a reduir el risc d’infecció s’adopten mesures higièniques rigoroses i s’intenta de reduir al mínim el temps que es deixa col·locat el catèter. En alguns casos, n’hi ha prou amb efectuar cateterismes vesicals intermitents al començament, fins que hom recupera la funció vesical de manera espontània o amb d’altres mesures terapèutiques.
Si la funció vesical triga a recuperar-se, o si es tracta de lesions irreversibles que no en permeten la recuperació, cal de vegades deixar col·locat un catèter vesical de manera permanent que es va canviant amb regularitat per a evitar les infeccions.
En els homes, el catèter pot ésser substituït en alguns casos per un col·lector d’orina, un dispositiu en forma de caputxó, similar a un preservatiu, que s’adapta sobre el penis i va connectat a un conducte que recull l’orina. Aquest dispositiu solament pot ésser utilitzat quan l’esfínter extern de la bufeta es troba ben relaxat i per tant no es produeixen retencions d’orina.
En qualsevol cas, el catèter o el col·lector es connecten a un sistema de drenatge tancat, acabat en una bossa, on es va recollint l’orina. La bossa disposa d’una vàlvula que permet de buidar-la sense necessitat de desconnectar-la del catèter i evitar la comunicació directa de la via de drenatge amb l’exterior, la qual cosa afavoriria la producció d’infeccions. D’altra banda, per tal de facilitar la recuperació, el sistema de drenatge de l’orina no es manté constantment obert, ja que en aquest cas la bufeta no s’ompliria mai i tendiria a retreure’s; així, s’adopta algun procediment com és ara la utilització d’una pinça per a mantenir tancat el conducte i obrir-lo a voluntat a uns intervals regulars. A més, aquesta mesura és molt important ja que si es redueix el volum de la bufeta s’afavoreix el reflux d’orina de la bufeta a l’urèter i les eventuals complicacions obstructives o infeccioses es transmeten més fàcilment a les vies urinàries altes.
En alguns casos poden ésser efectives algunes mesures per a poder controlar voluntàriament l’evacuació de l’orina, sense necessitat de dispositius de drenatge. Així, si s’estableix una bufeta espàstica, la contracció de la bufeta, a més de produir-se quan la bufeta està plena, també pot ésser desencadenada per algun estímul sensitiu que actuï sobre les neurones de la medul·la espinal en el centre de la micció, com ara un cop a la cuixa, el gratament de l’abdomen o la tracció del gland o del clítoris. Amb un entrenament adequat, el malalt pot arribar a ésser capaç d’apreciar que la bufeta es va omplint i, si en aquest moment produeix voluntàriament un estímul adequat, pot aconseguir que l’evacuació es produeixi abans que es desencadeni el reflex automàtic. D’altra banda, si es desenvolupa una bufeta hipotònica, es pot aconseguir l’evacuació de l’orina amb l’anomenada maniobra de Credé, consistent a efectuar una compressió de la paret abdominal amb la mà.
El buidat de la bufeta neurògena, voluntari o efectuat amb aquestes maniobres, sol ésser incomplet. Per tant, és necessària, a més, l’administració de medicaments adequats en cada cas. Així, de vegades són útils els medicaments anomenats colinèrgics, que incrementen la contractibilitat del múscul dretusor de la bufeta, mentre que en altres casos són útils els anticolinèrgics, que disminueixen la contractibilitat d’aquest múscul. Igualment, si es presenta espasme o contracció permanent de l’esfínter extern, constituït per fibres musculars estriades, hom pot recórrer a medicaments relaxants.
Actualment, hom comença a utilitzar estimuladors elèctrics que poden substituir artificialment els estímuls nerviosos. Consten d’uns elèctrodes que es connecten a les arrels nervioses anteriors dels segments medul·lars corresponents al centre miccional i d’un estimulador que s’implanta sota la pell. L’estimulador es pot accionar voluntàriament, tot desencadenant impulsos elèctrics que estimulen els nervis motors de la bufeta i produeixen una micció controlada. Aquest mètode es troba encara en fase de perfeccionament i només és útil quan els nervis involucrats en la micció no en són afectats.
Si la bufeta neurògena és irreversible i no respon a les mesures esmentades, de vegades és eficaç d’efectuar una intervenció quirúrgica per a poder adoptar sistemes de drenatge que substitueixin el cateterisme uretral. Així, en els casos en què es produeix una contractura de l’esfínter extern de la bufeta que obstrueix l’evacuació d’orina, es pot efectuar una intervenció quirúrgica per a eliminar-lo, anomenada esfinterectomia, la qual cosa permet d’emprar un col·lector d’orina. En d’altres casos, hom efectua una cistostomia percutània, que consisteix a obrir una comunicació directa de la bufeta amb l’exterior a través de la paret abdominal, sobre la qual s’adapta un dispositiu per a recollir l’orina.
Quan el trastorn miccional persistent és lleu i solament es produeixen escapaments d’orina ocasionals, n’hi pot haver prou amb la utilització de dispositius absorbents. Aquest sistema no és útil quan la incontinència és completa, ja que obliga a freqüents canvis de les compreses i sol causar complicacions per irritació de la pell.