Definició
La litiasi urinària o urolitiasi és un trastorn, bastant freqüent, caracteritzat per la formació de càlculs, és a dir, concrecions sòlides —popularment anomenades pedres—, a l’interior de les vies urinàries. Els càlculs, que poden ésser formats per substàncies diferents, segons la grandària i la localització que presenten poden obstruir les vies urinàries i provocar un dolor agut característic, anomenat còlic nefrític, i també ocasionar alteracions de la funció renal, que en alguns casos greus poden ésser permanents.
Freqüència, edat i sexe
La litiasi urinària ha estat sempre una malaltia molt freqüent, com es pot deduir pel fet que és descrita en els documents mèdics més antics i s’han trobat càlculs urinaris en cadàvers egipcis momificats de l’any 4800 aC. De fet, era tan freqüent que, a la Grècia antiga, el jurament hipocràtic prohibia als metges d’efectuar litotomies o extraccions de càlculs, perquè —erròniament— el consideraven un trastorn sense importància, que no mereixia distreure l’atenció del metge.
Actualment, hom calcula que gairebé un 3,5% de la població dels països desenvolupats pateix alguna vegada els símptomes de la litiasi urinària. Això significa que, als Països Catalans, més d’un quart de milió de persones pateixen de litiasi renal alguna vegada a la seva vida, i es calcula que, cada any, aproximadament tres habitants de cada 1.000 han de rebre atenció mèdica a causa d’aquesta malaltia.
La freqüència més elevada de formació de càlculs es dóna entre 35 anys i 60, per bé que es poden formar en qualsevol període de la vida, i afecta especialment els homes, que en pateixen amb una freqüència tres vegades superior a la de les dones.
Causes i tipus
La formació de càlculs a l’interior de les vies urinàries pot obeir a diverses causes. Tanmateix, però, simplificant es pot dir que l’origen rau en l’eliminació excessiva, efectuada a través de l’orina, d’alguna substància que, per les seves propietats físico-químiques, tendeix a cristal·litzar quan es troba en una concentració elevada. Hi ha diverses substàncies que quan, per alguna raó, es troben molt concentrades en l’orina, poden precipitar i formar concrecions sòlides a l’interior de les vies urinàries que originaran diversos tipus de càlculs.
Sovint, l’orina conté una certa quantitat de cristalls constituïts per la consolidació de substàncies diverses. En general, aquests cristalls microscòpics són eliminats amb l’orina sense originar trastorns. Ara bé, quan la concentració de cristalls és molt elevada, els cristalls es poden conglomerar i constituir masses sòlides d’una grandària relativament important. Aquestes concrecions ja poden ésser observades directament quan arriben a l’exterior, i mentre romanen en les vies urinàries poden causar-ne l’obstrucció.
La concentració d’una determinada substància en l’orina depèn, bàsicament, de dos factors: la quantitat d’orina eliminada pel ronyó i la quantitat d’aigua que forma part de l’orina en què es troba dissolta. Així, la concentració d’una substància determinada en l’orina es pot incrementar quan es produeix un augment de l’excreció renal, o bé quan es produeix una reducció de la quantitat d’aigua excretada. Per tant, doncs, hi ha circumstàncies molt variades que es poden trobar involucrades, directament o indirectament, en la formació de càlculs urinaris. Les situacions que poden provocar una reducció de la quantitat d’aigua eliminada per l’orina són diverses. Això pot passar, per exemple, quan una persona sua molt, en qualsevol situació en què es produeix una deshidratació, o bé, en general, quan no es beu prou aigua per a reposar la pèrdua de líquids. En aquestes circumstàncies, el ronyó disminueix l’eliminació d’aigua, i per tant les substàncies que són excretades en l’orina s’hi presenten més concentrades; així, en el cas d’unes substàncies determinades, n’afavoreix la cristal·lització i la precipitació. Per tant, es pot considerar, generalitzant, que les persones que beuen poc es troben més predisposades a patir d’aquesta malaltia, com s’ha pogut comprovar en un estudi efectuat en un poble israelià, on es va aconseguir de minvar de manera significativa la incidència de litiasi urinària després d’una campanya en què es recomanava a la població d’incrementar el consum d’aigua.
A més de la reducció de l’eliminació d’aigua i l’increment de l’excreció d’unes substàncies determinades, hi ha diversos factors predisposants que afavoreixen la formació de cristalls en l’orina i llur consolidació en forma de càlculs.
Així, faciliten la formació de càlculs les alteracions de l’aparell urinari que ocasionen un estancament d’orina, ja que els precipitats de substàncies sòlides es formen més fàcilment en l’orina estancada que quan l’orina flueix lliurement. Per tant, qualsevol alteració del mateix ronyó o de les vies urinàries que ocasioni una retenció d’orina pot causar litiasi per aquest mecanisme; així, s’esdevé, per exemple, en el cas de ronyó en esponja, reflux vesicoureteral, o hidronefrosi.
Les alteracions de l’acidesa de l’orina també són molt importants, ja que poden modificar sensiblement la solubilitat de determinades substàncies en l’orina i afavorir-ne la precipitació en forma de càlculs. Així, per exemple, quan el pH de l’orina és més baix, l’àcid úric no es dissol tan fàcilment com quan es redueix l’acidesa urinària. En canvi, quan l’orina és poc àcida, s’incrementa la possibilitat de formació de càlculs compostos per sals de calci i fosfat amònic-magnèsic.
L’acidesa de l’orina pot ésser modificada per diversos factors, com per exemple les infeccions urinàries. El desenvolupament de gèrmens, que al seu torn pot ésser afavorit per l’existència de trastorns obstructius, altera les qualitats físico-químiques de l’orina tot ocasionant en general una alcalinització de la mateixa orina. A més, la infecció estimula la formació de diverses substàncies en les cèl·lules del túbul renal, com les mucoproteïnes. Aquests compostos es poden combinar amb algunes substàncies presents en l’orina, com la hidroxiapatita, i constituir un conglomerat a partir del qual es desenvoluparà el càlcul, anomenat matriu o nucli.
Per mecanismes que actualment no estan ben determinats, es pot formar també una matriu en altres circumstàncies en què no hi ha infecció prèvia. En qualsevol cas, el càlcul es desenvolupa quan al voltant del nucli es dipositen diverses substàncies, de forma concèntrica o espiculada, i s’estableix la petrocoberta del càlcul. Segons la substància implicada en la formació del càlcul, hom diferencia diversos tipus de càlculs.
Els més comuns són els càlculs de calci, ja que el calci forma part dels càlculs urinaris en el 90% de les litiasis, i és l’element predominant aproximadament entre el 70% i el 80% dels casos.
En la formació de càlculs de calci hi ha un factor que hi intervé d’una manera fonamental: l’existència d’hipercalciúria, és a dir, l’eliminació excessiva de sals de calci amb l’orina. En la majoria dels casos, la hipercalciúria es produeix per causes desconegudes en persones que no pateixen de cap trastorn que expliqui el motiu de l’eliminació excessiva de calci. Solament en una minoria de casos la hipercalciúria és deguda a alguna causa coneguda. Una d’aquestes causes és l’hiperparatiroïdisme, és a dir, el funcionament excessivament actiu de les glàndules paratiroides. Aquesta alteració de les glàndules paratiroides ocasiona una elevació dels nivells de calci a la sang, i, per tant, és eliminada amb l’orina més quantitat de calci del que és habitual. Per aquesta raó, es presenta litiasi urinària en un 70% dels casos d’hiperparatiroïdisme. D’altra banda, la hipercalciúria es pot produir igualment a conseqüència d’una immobilització prolongada, com s’esdevé en els casos en què una fractura o una malaltia obliga algú a estar-se ajagut molt de temps. En aquestes circumstàncies, en no trobar-se els ossos sotmesos a la pressió del pes del cos, es produeix un cert grau de destrucció òssia; així, s’elimina calci de l’interior de l’os, de manera que s’incrementa la quantitat de calci que hi ha en la sang i, per tant, també se n’elimina més amb l’orina. Igualment es pot incrementar el nivell de calci a la sang a causa d’una alimentació extremament abundant en aliments rics en calci, com ara la llet i els productes que se’n deriven. La formació de càlculs deguda a aquest factor pot constituir una manifestació de l’anomenada síndrome de la llet i els alcalins, un conjunt de trastorns que es presenta en persones que ingereixen una gran quantitat de llet i de productes alcalins com el bicarbonat, generalment per a atenuar les molèsties degudes a un trastorn digestiu.
Els càlculs de calci poden ésser formats per diverses sals de calci. Els més comuns, que representen més del 60%, són els d’oxalat càlcic, constituïts per àcid oxàlic i calci. La formació de càlculs d’oxalat càlcic sol ésser deguda a hiperoxalúria o eliminació excessiva d’àcid oxàlic en l’orina. En alguns casos, la hiperoxalúria pot ésser deguda a un trastorn de l’absorció intestinal, que ocasiona un augment de l’absorció d’àcid oxàlic, i per tant un increment dels nivells d’aquest àcid en la sang, la qual cosa comporta, alhora, l’eliminació d’una quantitat excessiva d’aquesta substància amb l’orina. També és possible que es produeixi un augment del nivell d’àcid oxàlic a la sang a conseqüència d’una alimentació massa abundant en productes rics en àcid oxàlic, com ara te, cafè, espinacs, espàrrecs o tomàquets. De fet, a causa de l’abundància d’aquesta substància en els vegetals, les persones vegetarianes es troben especialment predisposades a patir d’aquest trastorn.
L’altre tipus de càlculs de calci, molt menys freqüent, és el format per fosfat càlcic o apatita, que representa entre el 10% i el 20% dels càlculs de calci.
Un altre tipus de càlculs són els d’estruvita o fosfat amònic-magnèsic, que representen del 10% al 15% del total. Se solen produir a conseqüència d’infeccions urinàries repetides, ja que els cristalls es formen sobretot en l’orina alcalina. Les infeccions causades per gèrmens del gènere Proteus provoquen una modificació important del pH urinari i originen grans càlculs que s’emmotllen en els calzes renals.
Un altre tipus de càlculs freqüents són els d’àcid úric, que representen d’un 5% a un 10% del total. Aquests càlculs es formen quan es produeix una gran eliminació urinària d’àcid úric, substància procedent del metabolisme de les proteïnes, un trastorn que se sol presentar en persones que pateixen de gota, malaltia metabòlica caracteritzada per l’elevació dels nivells d’àcid úric en la sang o hiperuricèmia. La hiperuricèmia, a més, és afavorida si la dieta és abundant en alguns aliments el metabolisme dels quals origina àcid úric, com ara fetge, cervell, carn molt tendra, marisc o peix blau. Igualment, aquest tipus de càlculs és més freqüent en països càlids, on les persones transpiren més, i per tant perden més aigua. De vegades, l’eliminació excessiva d’àcid úric amb l’orina es produeix sense elevació de l’àcid úric a la sang, és a dir, en persones que no pateixen d’hiperuricèmia.
Un altre tipus de càlculs, menys freqüents, són els de cistina, que representen de l’1% al 2% del total. Es formen en general a conseqüència de la cistinúria, malaltia hereditària caracteritzada per una alteració en l’eliminació urinària d’aminoàcids, especialment cistina, a causa d’un trastorn als túbuls renals.
Hi ha càlculs formats per altres compostos, però en conjunt no constitueixen ni l’1% del total.
Tots els tipus de càlculs esmentats es poden formar en diverses parts de les vies urinàries, on poden quedar localitzats, o des de les quals poden davallar a d’altres estructures empesos per l’orina. En qualsevol cas, els trastorns es manifesten quan el càlcul queda inserit en una part de les vies urinàries on, a causa de la concordança entre la grandària de la pedra i la llum de l’òrgan, provoca una obstrucció.
Segons la localització del càlcul, es diferencien diversos tipus de litiasi: nefrocalcinosi, en què els càlculs es formen als túbuls renals; litiasi calicilar o litiasi en el calze renal, que s’anomena placa de Randall quan el càlcul està en contacte amb la papil·la; litiasi pièlica, a la pelvis renal; litiasi ureteral, localitzada a l’urèter; litiasi vesical, a la bufeta urinària; i litiasi uretral, a la uretra.
Segons la composició i el temps del procés de formació, els càlculs urinaris poden adoptar formes i grandàries molt variades. Sovint es formen càlculs petits, anomenats arena, que a causa de les seves dimensions reduïdes poden passar desapercebuts en no causar obstrucció. Aquests càlculs diminuts solen ésser formats per àcid úric, i adopten una forma arrodonida de contorns suaus. Els càlculs constituïts per sals de calci també poden ésser petits, però sovint són una mica més grans i l’aspecte que presenten es pot comparar al d’una esponja dura o un tros de carbó. En alguns casos, els càlculs poden ésser grossos, i fins i tot arribar a ocupar tot l’interior de la via urinària i adoptar-ne la forma. Aquest tipus de càlculs, quan es formen a l’interior del ronyó, adopten la forma de la pelvis i els calzes i adquireixen una forma semblant a la del corall, de manera que són anomenats càlculs coral·liformes, que solen ésser formats per fostat amònic-magnèsic.
Símptomes
Els símptomes de la litiasi urinària es diferencien força segons el cas, bàsicament a partir de la grandària dels càlculs. Els càlculs més petits, l’arena, sovint no causen molèsties, ja que poden fluir sense dificultat per les vies urinàries juntament amb l’orina fins que arriben a l’exterior. Sovint, es descobreixen casualment en observar l’orina, ja que aleshores es pot veure com sedimenten.
Els càlculs de grandària mitjana són els que originen símptomes més notables, a conseqüència de la seva davallada per les vies urinàries. Els càlculs són empesos cap a l’exterior per la mateixa orina i els moviments peristàltics de les vies urinàries. Tanmateix, però, quan passen de la pelvis renal a l’urèter, o bé en davallar-hi, els càlculs sovint queden inserits i provoquen una obstrucció de les vies urinàries. En aquest cas, es produeix la manifestació més típica de la litiasi renal, el còlic nefrític.
El còlic nefrític o còlic renal, és un conjunt de manifestacions —especialment molèsties doloroses— que es desenvolupen a partir de l’obstrucció urinària més o menys completa que causa l’insersió d’un càlcul en un sector determinat de les vies urinàries. A conseqüència de l’obstrucció, l’orina s’acumula per sobre del càlcul i provoca una distensió de les vies urinàries per sobre de la seva situació. Aquesta dilatació irrita les fibres nervioses sensitives de les parets urinàries, la qual cosa origina el còlic nefrític.
La localització del dolor varia segons el punt de les vies urinàries en què s’ha produït l’obstrucció. És comú que l’obstrucció es produeixi inicialment en el pas de la pelvis renal a l’urèter; en aquest cas el dolor es localitza sobretot en la fossa lumbar corresponent, en l’angle format per la darrera costella i la columna vertebral. De fet, el dolor no presenta una localització molt determinada perquè les fibres sensitives estimulades transmeten llurs impulsos a les cèl·lules nervioses de la medul·la espinal que recullen també la sensibilitat d’altres parts del cos. Per aquesta raó, la persona afectada sol tenir la sensació que el dolor, a més de la fossa lumbar, procedeix també d’una zona de la pell que comprèn el costat, la part anterior i baixa de l’abdomen, l’engonal, la part superior interna de la cuixa i els òrgans genitals externs. En alguns casos, fins i tot, el dolor apareix inicialment en algunes d’aquestes zones, o en altres parts de l’abdomen, de manera que de vegades la persona afectada té la sensació que les molèsties procedeixen d’un òrgan digestiu.
En el còlic nefrític el dolor es presenta sobtadament, s’intensifica de seguida i ocasiona una sensació notablement molesta. Per tant, la persona afectada està inquieta, pàl·lida i suosa, i sol adoptar diverses postures intentant de trobar-hi alleujament. En general, les contraccions peristàltiques de les vies urinàries, o la pressió de l’orina acumulada, aconsegueixen d’anar empenyent el càlcul cap a baix. Quan el càlcul davalla i es permet el pas d’orina al seu voltant, es redueix la distensió de les vies urinàries per sobre d’ell, de manera que en aquest moment el dolor es redueix. Sovint, però, el càlcul es torna a quedar inserit en una posició més baixa, de manera que es torna a acumular orina per sobre d’ell, es distenen novament les vies urinàries, i el dolor reapareix, i s’intensifica molt ràpidament altra vegada. Quan la pressió de l’orina i les contraccions de les vies urinàries mouen el càlcul, el dolor torna a minvar, i fins i tot pot desaparèixer. Així, es van succeint fases d’un dolor intens amb d’altres de dolor escàs. En els casos més favorables, aquests cicles s’interrompen quan es produeix l’expulsió del càlcul. Sovint, després que el còlic ha cedit, es manté durant algunes hores un dolor sord a la zona lumbar. La durada de les fases del còlic i la durada total del còlic són molt variables, ja que depenen de la grandària dels càlculs i la possibilitat que siguin expulsats a l’exterior espontàniament. Així, doncs, sense tractament un còlic pot durar tan sols unes hores o alguns dies, o bé prolongar-se durant setmanes.
A més del còlic nefrític, la litiasi urinària origina també altres manifestacions. En aquest sentit, és freqüent que es presenti hematúria, és a dir, eliminació de sang com a component de l’orina. L’hematúria és deguda al fet que, amb el fregadís del càlcul, les parets urinàries es lesionen i es poden esquinçar alguns vasos sanguinis que aboquen sang a l’interior de les vies excretores de l’orina. La quantitat de sang eliminada és molt variable segons el cas concret. En alguns casos, l’orina pot ésser completament vermella; en altres, la pèrdua de sang és tan petita que no pot ésser percebuda directament i només és detectada quan s’efectua una anàlisi d’orina.
També és freqüent que es presentin molèsties urinàries. Així, és habitual que es manifesti tenesme vesical, és a dir una sensació contínua d’haver d’orinar que no se satisfà amb la micció. Per aquesta raó, la persona afectada pateix, a més, de polaquiúria, és a dir que hom intenta d’orinar més sovint del que és habitual, per bé que cada vegada elimina molt poca orina. És freqüent també que durant la micció hom percebi una sensació de coïssor a la uretra. Aquests símptomes corresponen a la migració del càlcul i se solen aguditzar quan es troba en una posició baixa, passant de l’urèter a la bufeta i a la uretra.
També es presenten sovint símptomes digestius a causa de la proximitat d’ambdós sistemes —l’urinari i el digestiu—, i al fet que les seves vies sensitives coincideixen. Així, és freqüent l’aparició de nàusees, i fins i tot vòmits. També és possible que, de manera reflexa, es redueixin els moviments intestinals, la qual cosa origina restrenyiment.
Tot aquest conjunt de símptomes característics es presenten especialment quan els càlculs són d’una grandària més o menys mitjana i en la seva davallada provoquen una obstrucció intermitent de les vies urinàries, la qual cosa no succeeix en el cas de l’arena. Tampoc no és habitual que presentin aquestes manifestacions els càlculs que ja són més grossos, perquè no poden davallar per les vies urinàries.
Així, els càlculs d’una grandària més considerable, com ara els coral·liformes, que romanen situats en un punt determinat de les vies urinàries, també poden passar desapercebuts durant molt de temps, mentre no dificulten l’evacuació de l’orina ni originen complicacions. De vegades causen un dolor sord, que la persona afectada percep com una sensació de pesantor localitzada a la fossa lumbar corresponent. Aquest dolor sord se sol aguditzar en efectuar uns moviments determinats, o quan el cos se sotmet a un trontolleig, per exemple quan es viatja amb cotxe o amb tren.
Evolució i complicacions
La litiasi urinària pot ésser considerada una malaltia crònica, per bé que en la major part dels casos solament causa-trastorns aguts. Així, doncs, mentre hi hagi factors que predisposin a la formació de càlculs, tendiran a generar-se concrecions sòlides més o menys repetidament al llarg de la vida. Això pot tenir com a conseqüència l’aparició d’episodis aguts, mentre s’expulsa cada càlcul.
La litiasi urinària pot originar, doncs, l’aparició de trastorns tant aguts com crònics. En especial, causa una obstrucció de les vies urinàries que, ja sigui ocasional o persistent, provoca els trastorns propis d’una uropatia obstructiva, descrits en l’article següent.
En la majoria dels casos, la formació i l’expulsió de càlculs urinaris no té repercussions importants ni ocasiona trastorns. En la meitat dels casos, els càlculs són eliminats espontàniament amb l’orina, sense complicacions.
D’altra banda, es poden produir complicacions agudes si l’obstrucció ocasionada pel càlcul provoca una dilatació de la pelvis i els calzes renals capaç d’ocasionar petits esquinçaments de les vies urinàries a nivell de la copa calicial, per on pot fluir l’orina. L’escampament de l’orina per la cavitat retroperitoneal origina una irritació important que pot causar dolors abdominals intensos i constituir l’anomenat fals abdomen agut. Però si la quantitat és escassa i no ha estat infectada, és reabsorbida sense conseqüències. Tanmateix, però, si l’orina és infectada, la infecció s’estendrà en extravasar-se i pot causar perinefritis i fins i tot abscessos perirenals.
L’insersió d’un càlcul altera el flux d’orina, ja que n’impedeix l’eliminació normal cap a l’exterior; fins i tot, mentre l’obstrucció es manté, per exemple durant un còlic, es deteriora la funció renal, ja que no és possible d’excretar orina normalment en una via urinària sotmesa a pressions importants. Però, de fet, això no sol tenir repercussions generals immediates, ja que normalment la litiasi afecta solament un ronyó i la via urinària que li correspon, mentre que l’altre sector es manté indemne i continua depurant la sang. De totes maneres, excepcionalment, es pot presentar una insuficiència renal aguda en el cas de litiasi bilateral o de litiasi que afecta solament un ronyó. En aquest cas l’obstrucció urinària impedeix completament la formació i l’eliminació d’orina i provoca una insuficiència renal aguda, amb anúria o absència d’excreció d’orina.
Aproximadament en la meitat dels casos, els símptomes de la litiasi renal, en especial els còlics nefrítics, es repeteixen més d’una vegada al llarg de la vida. Sempre que en cada ocasió els càlculs arribin a ésser expulsats espontàniament és possible que no originin més que les molèsties doloroses agudes. Tanmateix, però, també hi ha la possibilitat que es produeixi una obstrucció urinària més o menys permanent, ja sigui perquè la formació de càlculs es repeteix sovint, o bé, especialment, perquè es formen càlculs grossos que no poden ésser expulsats.
Així, els càlculs provoquen un estancament de l’orina, la qual cosa és un factor predisposant a l’aparició d’infeccions urinàries. Aquestes infeccions, al seu torn, predisposen a la formació de nous càlculs, que empitjoren encara més l’obstrucció i afavoreixen noves infeccions. D’aquesta manera, s’estableix un cercle tancat entre la litiasi i la infecció urinària, i es poden presentar per tant diversos tipus d’infecció urinària, com ara una pielonefritis.
Hi ha també una altra complicació que es presenta quan es produeix una obstrucció total i persistent de les vies urinàries durant molt de temps. A conseqüència d’aquesta obstrucció persistent es pot acumular una gran quantitat d’orina a les vies urinàries i s’origina una hidronefrosi, trastorn en què es produeix una dilatació exagerada de les vies urinàries i s’altera el funcionament renal.
Quan, a conseqüència de les possibles complicacions infeccioses i obstructives, s’altera el funcionament d’ambdós ronyons, es pot produir una insuficiència renal crònica.
Diagnosi
La litiasi urinària es diagnostica en general a partir d’un episodi de còlic nefrític, ja que els símptomes característics solen ésser prou significatius per a establir l’orientació diagnostica. Per a esbrinar la causa de la formació de càlculs són importants les dades que s’obtenen de l’interrogatori detallat, que permeten de saber si la persona afectada pateix d’alguna malaltia o bé segueix una dieta alimentària que pugui afavorir la formació de càlculs.
A partir de l’examen físic s’obtenen signes bastant típics en el cas de còlic nefrític, especialment quan es percudeix la fossa lumbar, cosa que provoca un dolor intens en el costat afectat.
Segons el cas, hom realitza diversos exàmens complementaris, tant en el sentit de confirmar la diagnosi com per a determinar de quin tipus de càlculs es tracta, i establir si han aparegut complicacions.
Habitualment, hom fa una anàlisi de l’orina que, inicialment, es pot realitzar a la mateixa consulta mèdica o a la sala d’urgències, amb tires reactives que en contacte amb l’orina canvien de color si l’orina conté sang o hi detecten altres alteracions. Posteriorment, al laboratori es pot efectuar una anàlisi d’orina més detallat per a determinar exactament la quantitat de sang o el tipus de cristalls més abundants. A més de recollir una mostra d’orina per a efectuar l’anàlisi, cal observar l’orina eliminada mentre persisteixen els símptomes; així, el pacient ha d’orinar en un recipient per tal d’observar si s’expulsen càlculs o arena.
Hom sol efectuar també exploracions radiològiques per a confirmar la presència de càlculs en les vies urinàries o bé per a determinar si hi ha complicacions. La radiografia simple d’abdomen serveix per detectar els càlculs constituïts sobretot per calci. Tanmateix, però, els càlculs que no contenen calci, com ara els d’àcid úric, no absorbeixen els raigs X, de manera que no són visibles en una radiografia simple. En aquests casos, és útil de vegades d’efectuar una ecografia renal, ja que els ultrasons utilitzats en aquesta exploració fan impacte en els càlculs de diferents composicions, i, en la imatge obtinguda, s’hi reflecteix per tant la localització que presenten.
Per a determinar la repercussió que la litiasi té sobre la funció renal és útil de vegades d’efectuar una urografia, consistent en una radiografia efectuada després que s’ha administrat per via intravenosa una substància de contrast que s’elimina amb l’orina i és opaca als raigs X. Si la funció renal no es presenta alterada, el contrast s’elimina per les vies urinàries d’ambdós costats de manera simètrica. Tanmateix, però, si el càlcul ocasiona una obstrucció, es pot observar la dilatació de les vies urinàries al costat afectat. Actualment, després d’efectuar la radiografia simple, es practica l’ecografia renal del costat corresponent al còlic renal, la qual, en demostrar una dilatació de les vies urinàries, en certifica l’obstrucció. La urografia és especialment indicada en els casos en què, demostrada l’obstrucció per l’ecografia, no es detecta l’existència de càlculs a la radiografia simple. D’altra banda, els estudis ecografies, com que no són invasius i en canvi són còmodes i innocus, es troben especialment indicats en el seguiment dels malalts per tal de valorar el grau de repercussió de la uropatia obstructiva sobre el parènquima renal.
Quan, sia perquè han estat eliminats espontàniament o bé a través de procediments terapèutics, hom obté els càlculs, s’analitzen al laboratori. Així, determinant-ne exactament la composició, és possible de plantejar un tractament preventiu en cada cas.
D’altra banda, s’efectuen anàlisis de sang i, si cal, altres proves per a determinar si hi ha cap trastorn que expliqui la causa de la litiasi.
Tractament
El tractament de la litiasi urinària comprèn dos aspectes diferenciats: d’una banda, el tractament de les manifestacions agudes; de l’altra, un tractament que tendeixi a impedir la formació de nous càlculs.
El tractament dels episodis aguts s’inicia sovint abans de confirmar la diagnosi de manera definitiva, ja que els símptomes són molt molestos per al malalt i requereixen una atenció immediata, sense esperar altres proves específiques.
La primera mesura és intentar la supressió del dolor. Per a fer minvar el dolor sol ésser eficaç l’aplicació d’escalfor en la zona afectada, ja que l’escalfor dilata les fibres musculars de l’urèter, la contracció de les quals és responsable del dolor. De vegades és útil l’aplicació d’una estoreta elèctrica, o de raigs infraroigs, però els millors resultats s’obtenen quan el pacient se submergeix en una banyera amb l’aigua tan calenta com pugui suportar.
A més d’aquestes mesures físiques, en general cal també l’administració de medicaments analgèsics. El tipus de medicament i la via d’administració varien en cada cas segons la intensitat del dolor. En general, cal administrar alguna dosi de medicament per via injectable, si més no inicialment. Fins i tot en alguns casos ha d’ésser ingressat durant algunes hores en un centre hospitalari perquè se li administrin medicaments analgèsics de manera continuada amb un goteig intravenós. En qualsevol cas, hom procedeix a l’administració de medicaments analgèsics mentre el còlic encara es manté, ja que els resultats són millors si s’administren regularment que si s’espera que aparegui el dolor.
D’altra banda, el còlic se soluciona definitivament quan el càlcul és eliminat, o bé quan canvia de localització i permet el pas lliure de l’orina. Per tal d’afavorir l’eliminació del càlcul és útil que el malalt begui molta aigua, almenys dos o tres litres per dia, ja que l’eliminació renal de l’aigua incrementa la quantitat d’orina, i això intensifica els moviments peristàltics de l’urèter que afavoreixen l’eliminació del càlcul. Durant els moments dolorosos, però, el malalt no ha de beure, ja que aleshores s’incrementaria la pressió interna de les vies urinàries i s’intensificaria el dolor. En alguns casos hom recorre igualment a l’administració d’algun medicament diürètic per a elevar l’elaboració d’orina i afavorir-ne l’expulsió.
Quan els càlculs són d’àcid úric, hi ha la possibilitat d’eliminar-los tot dissolent-los, la qual cosa s’aconsegueix amb l’administració d’uns fàrmacs que provoquen l’alcalinització de l’orina. Al contrari, no hi ha cap medicament capaç de dissoldre els càlculs formats bàsicament per calci. Així, si aquests càlculs no s’eliminen espontàniament, cal recórrer a algun procediment destinat a extreure’ls.
Quan els càlculs són petits i es localitzen als òrgans urinaris inferiors, hom pot recórrer a mètodes endoscòpics que permeten d’accedir a l’interior de les vies urinàries sense necessitat de fer incisions en cap òrgan. La tècnica es realitza amb un cistoscopi rígid, instrument que s’introdueix per l’interior de la uretra. Després que s’ha situat el càlcul, a través del cistoscopi es pot introduir algun estri destinat a extreure’l, ja sigui unes pinces fines o bé l’anomenada sonda de Dòrmia, un petit dispositiu en forma de cistella que es pot obrir i tancar. D’aquesta manera es pot agafar el càlcul amb la cistella i extreure’l a través de la uretra.
En alguns casos, també amb endoscòpia, cal efectuar una petita incisió en el pas entre l’urèter i la bufeta, o meatotomia, per afavorir l’expulsió del càlcul.
Si el càlcul és gros, de vegades cal efectuar una litotrípcia o fragmentació del càlcul. El càlcul es pot desintegrar mitjançant diferents procediments efectuats a través dels instruments endoscòpics, com l’aplicació d’ultrasons o raigs làser, destinats a triturar la concreció. En qualsevol cas, els fragments resultants es poden eliminar posteriorment amb la micció.
Quan el càlcul es localitza a la part més alta de les vies urinàries, a les quals no s’accedeix amb una endoscòpia convencional, cal de vegades recórrer a la cirurgia. La tècnica tradicional és la litotomia, que consisteix a efectuar una incisió en la paret abdominal o regió lumbar, fins que ateny la part més alta de les vies urinàries on hi ha el càlcul. Així, obrint l’òrgan urinari alterat, s’extreu el càlcul del seu interior. Segons l’òrgan afectat, la intervenció rep diverses denominacions, com ara pielolitotomia o ureterolitotomia. Si bé aquest procediment quirúrgic és emprat des de temps antics, actualment hi ha altres procediments que permeten de solucionar la situació sense necessitat de l’operació.
Quan els càlculs es localitzen a la part més alta de les vies urinàries, també es poden fragmentar, per a facilitar-ne l’expulsió, amb altres tècniques. Una d’elles és la endourologia percutània. Aquesta tècnica consisteix a introduir una sonda fins a la pelvis renal, a través d’una petita incisió practicada a la zona lumbar. Amb el conducte establert per aquesta sonda es poden aplicar diverses tècniques de tractament. Així, es poden aplicar ones ultrasòniques que fragmenten els càlculs i els fragments són posteriorment extrets amb succió o amb unes pinces de dents de serra introduïdes per la mateixa sonda.
Actualment hom disposa d’una altra tècnica que permet la fragmentació dels càlculs sense necessitat d’efectuar cap incisió ni d’introduir instruments en les vies urinàries: la litotrípcia extracorpòria per ones de xoc. En aquesta tècnica s’empren les ones de xoc, un tipus d’ones relacionades amb els ultrasons. Les ones de xoc es caracteritzen fonamentalment pel fet que constitueixen un sol front d’ones de pressió positiva de múltiples longituds d’ona, amb un inici sobtat i una caiguda gradual. Això les diferencia de les ones ultrasòniques, que conformen ones sinusoïdals de longitud definida, amb defleccions positives i negatives alternatives. A diferència dels ultrasons, les ones de xoc es poden propagar a través de l’aigua o dels teixits corporals, i s’atenuen molt poc. Gràcies a aquesta propietat, utilitzades adequadament, poden travessar els teixits del cos humà sense lesionar-lo i transmetre una força capaç de destruir materials durs, com són en aquest cas els càlculs. Aquestes característiques en permeten la utilització per a fragmentar els càlculs aplicant-les a través de la superfície de l’organisme. Les ones de xoc, enviades des de l’exterior del cos i adreçades al càlcul, produeixen tensions mecàniques que arriben a superar les forces d’unió del material que constitueix el càlcul i en provoca la fragmentació.
El primer sistema emprat en les aplicacions mèdiques de les ones de xoc fou la banyera de Munich, anomenat així perquè el malalt s’introduïa en un dipòsit semblant a una banyera i perquè la primera ciutat on s’instal·là fou Munich, l’any 1980. En aquest sistema, l’obtenció d’ones de xoc s’aconsegueix provocant una descàrrega elèctrica sota l’aigua, amb uns elèctrodes especials. L’aparell té un sistema de reflectors o lents que concentra totes les ones de xoc en un punt, i les reflecteix en un segon punt, on la pressió de les ones és màxima i és capaç de destruir un càlcul. Per aconseguir de col·locar el càlcul just en aquest punt de màxima pressió, el sistema disposa de dos aparells de raigs X situats perpendicularment, amb els quals es localitza exactament la situació del càlcul; el malalt es manté ajagut en una llitera especial que es desplaça fins que la situació del càlcul coincideix amb el punt de màxima pressió.
Actualment, les ones de xoc es poden generar amb diversos sistemes. Els primers aparells s’han anat perfeccionant i ara ja no cal submergir el malalt en aigua, sinó que per a transmetre les ones s’utilitza un matalàs o un tub amb aigua, sobre el qual es col·loca el malalt. Per a generar les ones de xoc no sempre s’utilitzen elèctrodes, s’empren també mecanismes electromagnètics i piezoelèctrics. Igualment, per a localitzar el càlcul s’utilitzen aparells d’ultrasons.
Per bé que no es tracta d’una intervenció quirúrgica, la litotrípcia extracorpòria en general s’efectua amb anestèsia, ja que la pressió de les ones de xoc produïdes per la majoria d’aparells és dolorosa. Normalment, però, no és necessària l’anestèsia general, i n’hi ha prou amb una anestèsia peridural, efectuada injectant l’anestèsic al costat de la medul·la espinal. En alguns centres, fins i tot, s’utilitza solament anestèsia local, injectada per sota la pell al lloc d’entrada de l’ona de xoc. Els aparells més moderns empren ones de baixa energia que no provoquen dolor i per tant no es precisa anestèsia. Després que ha estat anestesiat, se subjecta el malalt a la llitera i, amb control radiològic, se’l situa adequadament per tal que el càlcul rebi les ones. Després que el càlcul s’ha localitzat amb precisió, es van generant sèries d’ones de xoc en un nombre variable que poden ésser de 1.000 a 2.000. El temps total de la intervenció sol ésser d’entre 30 minuts i 45, i estranyament sobrepassa els 60 minuts.
Després que han estat fragmentats, els residus són expulsats amb l’orina. El procés és similar al de l’expulsió espontània dels càlculs petits i pot originar còlics lleus que requereixin analgèsics. En general, en unes dues o quatre setmanes, les restes s’eliminen completament. Durant aquesta fase, és habitual que es presentin episodis d’hematúria, és a dir, eliminació de sang amb l’orina. En la majoria dels casos, les restes del càlcul s’eliminen espontàniament, però en aproximadament un 10% o 15% dels casos cal efectuar alguna intervenció addicional per a eliminar-los, com ara una endoscòpia convencional o més estranyament una intervenció quirúrgica.
En un 80% o un 90% dels casos tractats, els càlculs s’eliminen amb una sola sessió de litotrípcia extracorpòria. Tanmateix, però, en aproximadament un 6% o un 10% cal realitzar una nova intervenció.
Aquest mètode de tractament es va efectuant cada vegada més sovint, a mesura que es van instal·lant els aparells, i en molts casos substitueix la cirurgia. L’adquisició i la instal·lació de l’aparell és costosa, però el període d’hospitalització i de recuperació és molt més curt que en el cas de la cirurgia. Tanmateix, però, fins i tot així la cirurgia s’aplica encara en alguns casos, i de vegades cal combinar diversos mètodes. Així, en els casos de càlculs més grossos, superiors a 3 cm, especialment els càlculs coral·liformes, es poden combinar l’endourologia percutània i la litotrípcia extracorpòria, de manera que s’aconsegueix d’eliminar els càlculs en el 90% dels casos.
Prevenció
A causa de l’elevada reincidència de la formació de càlculs, les persones que ja han patit algun episodi d’aquesta malaltia han d’adoptar una sèrie de mesures per a evitar-ne la repetició. El tractament preventiu que s’apliqui en aquest sentit depèn del tipus de càlculs que s’han presentat i la causa possible.
Així, per exemple, en el cas de càlculs de calci, pot ésser beneficiosa l’administració d’algun medicament que limiti la formació de cristalls càlcics a l’orina, com ara determinats tipus de diürètics.
Si la litiasi és deguda a alguna malaltia, cal tractar-la adequadament. Així, en el cas de l’hiperparatiroïdisme de vegades cal extirpar les glàndules paratiroides. Igualment, si la persona afectada presenta anomalies en l’aparell urinari que afavoreixen les infeccions, de vegades és útil efectuar una intervenció que les corregeixi.
Si els càlculs són d’àcid úric, en alguns casos cal administrar medicaments que en minvin els nivells sanguinis, o bé que mantinguin una orina en alcalinització permanent.
En tots els tipus de litiasi, una bona mesura preventiva és la ingesta abundant d’aigua per tal de reduir la concentració de cristalls en l’orina. A més, pot ésser eficaç el consum de determinats tipus d’aigua mineral que modifiquin la composició de l’orina de manera que es redueixi la formació de cristalls; tanmateix, però, en cada cas cal adequar el tipus d’aigua beneficiosa per a evitar la formació d’un tipus de càlcul en particular. Així, les aigües de composició alcalina són útils en el cas de formació de càlculs d’àcid úric i de cistina, per bé que es troben con-traindicades en la litiasi d’estruvita.
També s’indica una dieta específica segons el tipus de litiasi per a reduir l’excreció renal de les substàncies implicades.
En la litiasi càlcica de vegades és útil de reduir el consum de llet i derivats, com ara formatge i iogurt, i també de farina, llenties, sardines i fruits secs. Tanmateix, però, no s’ha de limitar excessivament el consum de calci, perquè aleshores augmenta l’absorció intestinal d’oxalat.
Quan els càlculs són d’oxalat pot ésser eficaç de reduir el consum d’aliments rics en aquesta substància, com ara espinacs, bledes, figues seques, pebre vermell, cacau, gerds, remolatxa, pinya, espàrrecs i cafè.
La dieta és especialment eficaç per a evitar els càlculs d’àcid úric, i cal limitar el consum d’alguns aliments: carn en general, sobretot de porc i d’ovella, caça, embotits, vísceres, fetge, ronyons i cervell; peix blau com anxoves o sardines; bolets, xocolata, caviar i succedanis, begudes alcohòliques, marisc, llenties i cigrons.