La diabetis mellitus pot presentar diverses causes, ja que el paràmetre fonamental de la malaltia, la hiperglucèmia o nivell de glucosa sanguínia superior al que és habitual, pot ésser deguda a diversos trastorns dels nombrosos mecanismes involucrats en el control de la glucèmia. Així, es diferencien diversos tipus de la malaltia, d’un origen diferent i l’evolució dels quals també presenta determinades diferències, per bé que en tots els casos les alteracions metabòliques consegüents són degudes a un mecanisme similar.
En primer lloc, es diferencien bàsicament dos tipus de diabetis: la diabetis mellitus primària i la diabetis mellitus secundària. En el primer cas, l’alteració de base consisteix en un defecte en la producció pancreàtica d’insulina, de vegades associat a un defecte de la seva acció hormonal sobre els teixits, mentre que en el segon cas la malaltia es planteja a causa d’un altre procés patològic o bé es troba relacionada íntimament amb d’altres alteracions.
La diabetis mellitus primària constitueix la major part dels casos, amb gairebé un 99% del total. La base de la malaltia està en un defecte de la producció pancreàtica d’insulina, l’hormona secretada en les cèl·lules (3 dels illots de Langerhans, la principal funció de la qual és de regular el metabolisme dels hidrats de carboni, per tal de mantenir la glucèmia dins uns límits determinats.
De vegades, a aquest procés, s’hi pot afegir un trastorn en la receptivitat dels diversos teixits orgànics a la insulina, és a dir, una resistència perifèrica a llur acció. Per tant, es presenten nombroses alteracions metabòliques tot i que el tret característic, el determina la hiperglucèmia, ja que, a causa de l’escassa utilització de glucosa als teixits, aquest sucre s’acumula en la sang. Actualment se sap que l’origen de les manifestacions i de les complicacions a llarg termini que provoca la malaltia tenen com a base un defecte d’aquest tipus, la qual cosa permet de realitzar un tractament eficaç. Tanmateix, però, l’origen íntim de l’alteració no ha estat determinat clarament, tot i que s’ha avançat molt en el coneixement de les possibles causes de la malaltia. Així, ha estat possible de determinar que la diabetis mellitus primària és una afecció multifactorial, en el desenvolupament de la qual incideixen tant factors genètics hereditaris com factors ambientals, amb un grau de més o menys responsabilitat segons els diversos casos. Bàsicament, doncs, hom pensa que hi ha una susceptibilitat especial per a ésser afectat per la malaltia, transmesa hereditàriament, i que determinats factors ambientals podrien ocasionar el desenvolupament del trastorn quan actuen en les persones que hi estan predisposades. Fins i tot, els estudis realitzats han permès de distingir clarament dos tipus de diabetis mellitus primària, anomenats actualment tipus I i tipus II, cadascun dels quals presenta un origen i una evolució diferents.
La diabetis mellitus de tipus I, a la qual corresponen entre el 10% i el 20% de tots els casos de diabetis primària, constitueix la forma més greu de la malaltia, ja que si no rep tractament causa la mort. També és anomenada diabetis juvenil, perquè sol iniciar-se cap a 10 anys o 12, i sempre, pràcticament, és diagnosticada abans de 25 anys. Igualment, és anomenada diabetis insulinodependent, perquè es caracteritza per una elaboració d’insulina tan escassa o fins i tot nul·la, que sense un tractament d’administració externa d’insulina origina alteracions metabòliques agudes capaces de causar la mort.
Si bé hom sap que en la malaltia hi ha una base genètica, suposadament hereditària, el trastorn genètic responsable d’aquest tipus de diabetis encara no és ben conegut, per bé que s’hi han establert diversos gens involucrats. Tampoc no s’ha pogut aclarir el mecanisme pel qual s’esdevé la seva transmissió hereditària, i per tant no es pot determinar si els descendents de les persones que en són afectades presentaran una susceptibilitat especial a desenvolupar la mateixa afecció. Teòricament, el risc de patir-la és del 5% al 10% en el fill d’un malalt, o del 50% si es tracta d’un bessó univitel·lí. Hom suposa que l’alteració genètica de base predisposa al fet que es manifesti un trastorn autoimmune, és a dir, una reacció anòmala del sistema immunitari, que erròniament elabora anticossos capaços d’atacar estructures del mateix organisme com si es tractés d’agents nocius. En aquest cas, es donaria l’elaboració anòmala d’anticossos capaços d’atacar les cèl·lules dels illots pancreàtics als quals correspon l’elaboració d’insulina, i llur activitat es deterioraria progressivament i originaria les manifestacions de la malaltia. Aquesta hipòtesi, pel que fa al seu origen autoimmune, és en part corroborada per la detecció d’anticossos anticèl·lules β dels illots pancreàtics en un percentatge elevat de les persones afectades recentment, i també perquè al pàncrees d’aquests malalts es poden trobar acumulacions de cèl·lules immunitàries. A més, en un percentatge de casos significatiu l’alteració es presenta juntament amb d’altres trastorns suposadament autoimmunes, com la malaltia d’Addison, l’afecció de Graves-Basedow, la tiroïditis de Hashimoto o la miastènia gravis. Se suposa que, perquè es desenvolupi el trastorn autoimmune, han d’actuar alguns factors ambientals, com per exemple una eventual infecció vírica. En aquest sentit, s’han involucrat diversos virus que en podrien ésser responsables quan originen una infecció en una persona predisposada a la diabetis, com ara els que provoquen la rubèola, la parotiditis o l’encefalitis. De totes maneres, el mecanisme íntim d’aquesta relació encara no s’ha determinat, i és molt difícil d’inferir si una persona que en principi s’hi troba predisposada desenvoluparà la malaltia.
La diabetis mellitus de tipus II, a la qual corresponen entre el 80% i el 90% de tots els casos de diabetis primària, és una forma menys greu de l’afecció a curt termini, ja que no té tendència a desenvolupar complicacions metabòliques agudes greus, però sense un tractament correcte origina nombroses complicacions a llarg termini. També és anomenada diabetis de l’adult, perquè se sol iniciar després de 40 anys d’edat, especialment cap a 60, tot i que es pot presentar en qualsevol moment de la vida, com s’esdevé en tina sèrie de casos anomenats MODY (Maturity Onset Diabetes of the young), en què l’alteració comença en la infància amb les mateixes característiques que la malaltia iniciada en l’edat adulta. Igualment, rep el nom de diabetis no insulinodependent, perquè la malaltia se sol controlar durant algun temps —mesos o anys— amb mesures dietètiques i administració de certs medicaments, sense necessitat d’emprar insulina, per bé que la seva administració de vegades és necessària en els casos que no responguin adequadament al tractament esmentat, davant unes determinades situacions d’estrès —com ara un procés infecciós— que originin complicacions metabòliques agudes, o per la mateixa evolució natural de la malaltia que, per una deterioració progressiva de la funció pancreàtica, arriba a requerir insulina de manera imprescindible; en aquest sentit cal destacar que la condició de no insulinodependent no és permanent.
Hi ha una susceptibilitat a patir d’aquest tipus de diabetis, transmesa hereditàriament, per bé que els gens que s’hi troben implicats encara no han estat descoberts. Tampoc no es coneix amb precisió el mecanisme d’aquesta transmissió hereditària, llevat dels casos anomenats MODY, que s’inicien en la infantesa i deriven d’un defecte genètic transmès amb el mecanisme d’herència autosòmica dominant. Llevat d’aquests casos, el risc teòric de patir de la malaltia, per exemple, és d’un 50% per a una persona que té el pare o la mare i un germà que en són afectats, i de més d’un 90% quan el malalt és un bessó univitel·lí. Així, aquest defecte genètic determina una fallada en l’activitat de les cèl·lules pancreàtiques productores d’insulina, que no responen adequadament a l’estímul que representa el consum d’hidrats de carboni i no secreten la quantitat d’hormona que correspon a un estat normal. Tanmateix, però, en molts casos la determinació dels nivells d’insulina reflecteix que la quantitat elaborada és normal i fins i tot superior al que és habitual. Per això es considera que un altre mecanisme causal involucrat és una possible resistència dels teixits a l’acció de les hormones, que pot ésser ocasionada per diversos mecanismes: perquè el pàncrees elabora insulina anòmala, perquè als teixits hi ha menys receptors insulínics del que és normal, o bé perquè alguns d’aquests receptors són defectuosos i no permeten que es realitzi l’acció insulínica normal. De fet, és molt difícil de determinar la importància de cada un d’aquests factors, perquè, en un cert grau, l’existència de l’un pot ésser el motiu de l’altre. El que sí se sap és que hi ha determinats factors ambientals que, en la persona que hi està predisposada, poden afavorir el desenvolupament de l’afecció. En aquest sentit, l’obesitat té un paper molt important com a factor desencadenant de la diabetis, si més no en un 70% dels casos; de fet, la diabetis de tipus II que es presentava en persones obeses va arribar a ésser anomenada diabetis grassa. L’obesitat comporta una sèrie de trastorns metabòlics entre els quals destaca una resistència perifèrica a l’acció insulínica per disminució dels receptors cel·lulars de la insulina, la qual cosa, per si mateixa, origina un cert grau d’hiperglucèmia. Però, a més, això provoca un excés d’esforç del pàncrees, que, davant una elevació de la glucèmia, incrementa la producció d’insulina; això, en persones predisposades, al cap d’un període de temps comporta un esgotament de les cèl·lules β pancreàtiques, que ja no poden respondre adequadament a l’augment de la glucèmia. En molts casos, la diabetis sorgeix en persones que han experimentat un notable augment de pes en els darrers anys. De fet, en molts casos la malaltia es pot controlar simplement corregint l’excés de pes, mentre que en d’altres es pot aconseguir una producció superior d’insulina amb l’administració de certs medicaments capaços d’estimular l’activitat endocrina pancreàtica.
Anteriorment, com que s’havien reconegut influències hereditàries en l’origen de la diabetis primària, hom creia que en les persones implicades la malaltia seguia una evolució característica, passant per diverses etapes des de la normalitat fins a la manifestació del trastorn. Així, quan en persones suposadament predisposades a patir d’aquesta afecció pel fet de tenir-ne parents afectats es detectaven nivells sanguinis de glucosa superiors als normals, però inferiors als considerats com a diagnòstics de diabetis, es parlava de prediabetis, diabetis química, subclínica, latent o potencial. Actualment, aquestes denominacions són rebutjades, perquè gairebé imposen la classificació com a diabètiques de persones que mai no en seran afectades. Així, en aquests casos es parla de tolerància anormal a la glucosa o intolerància hidrocarbonada. De totes maneres, cal destacar que entre el 20% i el 30% de les persones que es troben en aquest grup de predisposició patiran de la malaltia en el transcurs dels deu anys següents.
La denominació de diabetis secundària o diabetis associada a d’altres trastorns inclou tots els casos en què el trastorn apareix a conseqüència d’altres processos patològics o bé acompanyant-los. Així, es considera secundària la diabetis consegüent a l’extirpació del pàncrees —efectuada, per exemple, en el tractament d’un càncer de pàncrees— o bé a la destrucció pancreàtica causada per alguns casos de pancreatitis crònica, malaltia fibroquística del pàncrees o hemocromatosi. També es fa referència en aquest cas a la diabetis que es presenta en el curs d’altres afeccions endocrines, com ara síndrome de Cushing, acromegàlia, hiperaldosteronisme, hipertiroïdisme, o feocromocitoma. Igualment, hi ha la possibilitat que es presenti una diabetis per la utilització de diversos fàrmacs, com ara glucocorticoides, ACTH, catecolamines, determinats anovulatoris orals, alguns diürètics, certs hipotensors, antidepressius, analgèsics, citostàtics o d’altres. Igualment, la diabetis pot ésser una manifestació més de nombroses alteracions congènites, com ara la síndrome de Down o les distròfies musculars, entre d’altres.
Un tipus especial de diabetis, el constitueix l’anomenada diabetis gestacional, és a dir, la diabetis que es manifesta per primera vegada o bé que és detectada també per primera vegada durant l’embaràs, situació que origina nombroses modificacions metabòliques en el conjunt de l’organisme i que pot causar, entre d’altres alteracions, una hiperglucèmia, o bé ésser el factor desencadenant de la diabetis. Aquest tipus de diabetis es desenvolupa en més del 10% dels embarassos, especialment durant el segon trimestre i el tercer, i és capaç de causar alteracions fetals i perinatals. Tanmateix, però, després del part, la major part de les dones recuperen un estat d’absoluta normalitat, mentre que en d’altres casos es manté una intolerància hidrocarbonada, i en una tercera part es desenvolupa una diabetis mellitus al cap de deu anys. Així, actualment es considera que cal practicar un test de tolerància a la glucosa a totes les dones embarassades per tal de descobrir precoçment, si es presenta, el desenvolupament d’aquest trastorn.