Tipus i complicacions

Segons les característiques del traumatisme i de l’objecte lesionant, poden produir-se diferents tipus de ferides.

Les ferides més freqüents, i també les menys greus, són les erosions, caracteritzades pel despreniment de les capes superficials de la pell, que deixa al descobert vasos sanguinis de calibre petit, i com a conseqüència produeix una lleu hemorràgia capil·lar. Aquesta mena de ferides, que es coneixen amb el nom de pelades o rascades, són produïdes sovint a conseqüència de caigudes accidentals, i es localitzen sobretot en les zones més prominents del cos, com ara els colzes i els genolls. Són especialment freqüents en els accidents de bicicleta i de motocicleta.

En produir-se l’erosió, poden penetrar sota la pell petits fragments de la superfície contra la qual s’ha produït el fregament. Com a conseqüència d’això, poden quedar sota la pell granets de sorra, d’asfalt o d’altres materials. Si aquests materials no són extrets, a més de contaminar la ferida i afavorir-ne la infecció, poden romandre sota la pell i donar lloc a una taca permanent, a tall de tatuatge.

Un altre tipus de ferida és la ferida incisa, que es coneix amb el nom de tall, que es caracteritza per la separació nítida de les seves vores. És la ferida que pot ésser causada per un objecte tallant, com és ara una navalla, un vidre trencat o la vora d’una llauna. Aquesta mena de ferides solen causar hemorràgies, pel fet que l’objecte tallant, quan penetra sota la pell, obre els vasos sanguinis que troba. La gravetat d’aquesta hemorràgia varia segons el gruix dels vasos que es trobin en la zona lesionada. Una altra complicació que poden causar les ferides incises és la lesió d’altres estructures que es troben a un nivell relativament superficial, com ara tendons, músculs o nervis. En aquests casos, la persona afectada presentarà una alteració de les funcions d’aquestes estructures, com és ara una pèrdua de força o de sensibilitat.

Els objectes punxeguts, que penetren en sentit perpendicular a la pell, causen ferides penetrants. Aquest tipus de ferida es caracteritza perquè la lesió visible des de l’exterior pot ésser molt més reduïda que la profunditat de la ferida. Poden ésser produïdes per diversos objectes, com ara un ganivet punxegut o un estilet. Poden ésser especialment greus si són molt profundes i es localitzen en determinades zones, com és ara el tòrax o l’abdomen, on poden lesionar importants òrgans interns.

També pot causar una ferida un impacte contra un objecte rom, sense puntes ni talls, si la força del traumatisme supera la resistència de la pell. En aquest cas, es produeix una ferida contusa, que és de vores irregulars, poc profunda, i en la qual sol haver-hi destrucció de part de la pell. Én aquesta mena de ferides, poden produir-se les complicacions pròpies de les ferides i de les contusions.

En molts casos, les ferides no tenen característiques exactament definides, com és el cas dels tipus descrits, sinó que són mixtes entre alguns d’ells. Així, són molt freqüents les ferides inciso-contuses, de característiques intermèdies entre les incises i les contuses.

Evolució

A més de les complicacions pròpies de cada tipus de ferida, qualsevol d’elles té el perill que poden provocar una infecció. La ferida representa una obertura en la superfície de l’organisme, a través de la qual poden penetrar fàcilment els microorganismes. A més, el mateix objecte causant de la ferida pot estar contaminat per gèrmens, que per tant es filtraran sota la pell en el moment mateix del traumatisme. Si la ferida no és massa bruta i es cura adequadament, es poden eliminar aquests microorganismes i la ferida guareix sense complicacions. Si queden microorganismes en la ferida, es reprodueixen i provoquen una resposta defensiva del sistema immunitari. Com a conseqüència d’això, es produeix una inflamació de la zona lesionada, la qual augmenta de volum, s’enrogeix i fa mal. L’acumulació de cèl·lules immunitàries i de microorganismes morts dóna lloc a la formació de pus, que surt per la ferida en forma de secreció espessa, de color blanc grogós, i pudenta. Si no es cura adequadament aquesta ferida infectada, la infecció es pot estendre, pot provocar febre i fins i tot pot causar diverses complicacions en altres òrgans.

Si no es produeix una infecció, la ferida cicatritza, creixent teixit nou i formant-se fibres que uneixen les dues vores de la ferida. Generalment, al cap d’una setmana de la lesió, la ferida ja ha cicatritzat completament, i la pell afectada té la mateixa força que abans del traumatisme. És molt freqüent que quedi una marca a la pell, o cicatriu, ja que el teixit nou que s’ha format no arriba a alinear exactament les vores de la ferida. Aquesta cicatriu pot ésser més o menys visible, segons la mida de la ferida i l’extensió de teixits que puguin haver resultat destruïts. En tot cas, si cal, es pot corregir posteriorment el resultat mitjançant una intervenció de cirurgia plàstica.

Primers auxilis

Els primers auxilis de les ferides han d’estar dirigits a evitar les complicacions que aquestes poden causar, principalment la infecció i l’hemorràgia, i a detectar les lesions internes que també pot haver causat el traumatisme.

La primera cosa que cal fer davant qualsevol ferida és descobrir-la bé, traient la roba que tingui a sobre, per tal de poder-la examinar adequadament.

Sempre que es presenti una hemorràgia, la primera mesura terapèutica que cal prendre, sobretot si la pèrdua de sang és intensa, és aplicar els mètodes d’hemostàsia adequats per a aturar-la.

Un cop aturada l’hemorràgia, cal fer una bona neteja de la ferida, ja que cal pensar que qualsevol ferida està contaminada per microorganismes. Per tal de no incrementar la contaminació, sempre que sigui possible, convé que el socorrista es renti prèviament les mans, amb aigua abundant i sabó.

Per tal d’arrossegar fora de la ferida les restes de brutícia que hi pugui haver, abans que res és convenient de rentar-la amb un bon raig d’aigua, o un altre líquid adequat. És correcte d’efectuar aquest rentat amb aigua de l’aixeta, però és millor utilitzar sèrum fisiològic estèril, si es disposa d’una farmaciola amb aquest producte. Quan es fa la rentada, és normal que la ferida sagni, ja que s’arrenquen els petits coàguls que s’havien format. Per tal de reduir la sortida de sang, és convenient utilitzar aigua freda, per l’efecte vasoconstrictor del fred.

Després de la rentada al raig, convé efectuar una neteja més acurada, mitjançant una gasa mullada amb aigua i sabó neutre, o amb un líquid antisèptic, com és ara l’aigua oxigenada. Aquesta neteja s’ha de fer netejant la ferida des del centre cap a fora, per tal d’arrossegar la brutícia fora de la ferida. A continuació, cal esbandir les restes de sabó o d’aigua oxigenada amb aigua o sèrum fisiològic. Finalment, s’eixugarà la ferida amb gases estèrils.

Si la ferida ha quedat ben neta, és superficial i no sagna, es pot completar la cura amb l’aplicació d’un antisèptic, és a dir, d’un producte que destrueixi els microorganismes, i que pot ésser aplicat sobre la superfície de l’organisme sense danyar-la.

Hi ha una gran varietat d’antisèptics, però no tots són igualment adequats per a ésser aplicats a una ferida. El que és considerat més eficaç i menys perjudicial actualment és la povidona iodada en presentació líquida, que és comercialitzada amb diverses marques. Aquest antisèptic, que té un color groc marró característic, és actiu envers nombrosos gèrmens, no és irritant i la seva acció és duradora.

Hi ha altres productes que es fan servir molt fora dels centres sanitaris, però que són menys recomanables. Un d’ells és l’alcohol de 96°, que és irritant i menys efectiu que l’anterior. En tot cas, és més efectiu l’alcohol de 70°, que no s’ha d’aplicar sobre la pell a causa del seu efecte irritant, però que es pot fer servir com a desinfectant, és a dir, per a destruir els gèrmens dels instruments sanitaris i d’objectes diversos.

No són molt recomanables els antisèptics molt acolorits, com és ara el mercurocrom, que és de color vermell intens. A més d’ésser menys eficaços, tenyeixen la ferida, per la qual cosa en dificulten el control de l’evolució. El mateix inconvenient té el violeta de genciana, un antisèptic útil per a determinades infeccions, però no per a ésser aplicat sobre qualsevol ferida.

En qualsevol cas, cal que l’antisèptic sigui de presentació líquida. No és convenient l’aplicació inicial de pomades sobre les ferides, perquè estoven la pell i en dificulten el guariment. A més, solen contenir antibiòtics i altres substàncies, que poden provocar reaccions al·lèrgiques, i només s’han d’utilitzar si existeix alguna indicació mèdica especial per a fer-ho. Tampoc són recomanables les pólvores antisèptiques, perquè poden formar grumolls que dificultin el guariment de la ferida.

L’antisèptic que es faci servir s’ha d’aplicar sobre la ferida mitjançant una gasa estèril impregnada amb el producte. Aquesta gasa s’ha de llençar un cop utilitzada. No és convenient d’utilitzar cotó fluix, perquè poden quedar fils adherits a la ferida, que en dificultin el guariment.

Un cop s’ha aplicat l’antisèptic, es pot deixar la ferida al descobert, ja que a l’aire s’asseca abans i se’n facilita la cicatrització. Tanmateix, pot ésser convenient tapar-la si es localitza en una part del cos coberta amb roba o molt exposada a fregaments.

Per a cobrir la ferida, convé utilitzar gases estèrils, que es puguin fixar per mitjà d’un embenat o d’esparadrap, preferentment del tipus antial·lèrgic. Si la ferida ha deixat al descobert una zona de teixit humida o sagnant, en les primeres cures pot ésser útil posar, entre la ferida i les gases, apòsits estèrils coberts de matèria grassa. D’aquesta manera, s’evita que la gasa s’adhereixi a la ferida en assecar-se la sang. En qualsevol cas, l’apòsit i les gases s’han de treure al cap d’uns 2 dies, per tal de revisar la ferida. Si s’haguessin adherit a la ferida, no s’han d’arrencar bruscament, sinó que primer es mullaran amb sèrum fisiològic o amb aigua.

Generalment, en aquest moment la ferida ja està més seca i es podrà deixar destapada.

Després de la primera cura, és convenient aplicar sobre la ferida, un cop al dia, el mateix antisèptic utilitzat. Normalment, es formarà sobre la ferida una crosta, que no s’ha d’arrencar perquè n’impedeix la contaminació. Al cap d’uns dies, caurà la crosta, i deixarà al descobert una zona de pell més pàl·lida, que s’anirà normalitzant en les setmanes següents.

Ferides que requereixen assistència sanitària

Si un cop feta la neteja, encara es veuen en la ferida restes de pols o incrustacions, és convenient que sigui atesa per un professional sanitari, que completarà la cura. En aquests casos, potser caldrà aplicar determinats medicaments en forma de pomada, que eliminen les restes de teixits desvitalitzats; o anestesiar la zona per tal de netejar la ferida a fons sense provocar dolor.

Si apareixen símptomes d’afectació d’estructures neuro-musculars o internes cal fer un control mèdic. Així, s’ha d’anar a un centre mèdic sempre que es presenti una pèrdua de sensibilitat o una alteració de la força després del traumatisme. De tota manera, encara que no es presentin trastorns aparents, és convenient que sigui examinada per un metge qualsevol ferida penetrant causada per un objecte de longitud superior al gruix de la pell, per tal d’avaluar la possibilitat que hagi causat lesions internes.

També és convenient que sigui atesa per un professional sanitari qualsevol mena de ferida que sagni abundantment malgrat l’aplicació dels mètodes d’hemostàsia, o que hagi requerit l’aplicació d’un torniquet.

Encara que no es donin les circumstàncies anteriors, convé que rebi atenció sanitària qualsevol ferida amb les vores separades. En aquests casos, cal emprar algun mètode per tal d’ajuntar les vores de la ferida, ja que d’aquesta manera se’n facilita el guariment, es prevenen les infeccions i s’aconsegueixen millors resultats estètics.

Si la ferida és recta, no ha afectat estructures internes i les seves vores no estan excessivament separades, es pot tancar bé per mitjà de l’aplicació d’uns dispositius estèrils especials, que s’adhereixen a la pell. Un cop aplicats, no s’han de tocar i cal evitar que la ferida es mulli, per tal que no es desenganxin les tiretes. Generalment es treuen al cap de 4 o 5 dies.

Si la ferida és profunda o de forma irregular, pot caldre efectuar una sutura, que consisteix a ajuntar les vores de la ferida mitjançant una sèrie de punts fets amb un fil estèril especial, que s’introdueix en la pell amb una agulla, i per a fer això s’utilitza l’instrumental mèdic adient. Per tal d’evitar el dolor, s’infiltra un anestèsic local en les vores de la ferida.

Un cop efectuada la sutura, cal evitar que la ferida s’embruti, i és preferible que no es mulli, per tal de facilitar-ne la cicatrització. Pot ésser útil aplicar diàriament un antisèptic. Generalment, els punts es poden treure al cap de 5 a 8 dies, segons la zona afectada i les característiques de la ferida. Aquest procediment és completament indolor, i consisteix a tallar el fil i extreure’l amb unes pinces.

Tant si la ferida ha estat atesa inicialment per un professional sanitari com si no ha estat així, és convenient que sigui examinada per un metge si es presenten signes d’infecció. Generalment, aquests signes no apareixen abans de 24 o 48 hores de la producció de la ferida, i consisteixen principalment en dolor en la zona afectada, envermelliment, tumefacció, i en els casos més avançats, supuració. En aquests casos, caldrà si més no l’administració d’antibiòtics adequats, a més d’altres procediments mèdics, com és ara l’extracció precoç d’alguns punts, per tal de permetre el drenatge del pus.

Prevenció del tètan

Una de les complicacions més greus que pot tenir una ferida és el tètan, malaltia infecciosa causada pel bacteri Clostridium tetani, que provoca trastorns molt greus de les funcions nervioses. Aquest bacteri es pot trobar en molts llocs, com ara la terra, espines de plantes, o agulles, des d’on es pot introduir en l’organisme a través d’una ferida. Per tal que aquest microorganisme penetri no cal que la ferida sigui molt greu. Precisament, en l’actualitat els pocs casos de tètan que es produeixen solen ésser deguts a petites ferides, envers les quals no s’adopten les precaucions oportunes.

Si el bacil del tètan penetra en la pell, es pot reproduir al seu interior i elaborar una toxina que s’escampa a la resta de l’organisme, especialment als nervis. En els nervis, aquesta toxina altera la transmissió dels impulsos nerviosos que controlen les contraccions musculars. Com a conseqüència d’això, es produeixen contraccions musculars intenses i doloroses, que provoquen la rigidesa de diverses parts del cos. Els primers símptomes solen aparèixer al cap de 6 a 15 dies de la producció de la ferida, i pot començar per rigidesa de la boca o del coll. Sense tractament, la malaltia arriba a afectar la musculatura respiratòria i causa la mort per aturada respiratòria. Amb un tractament adient, que requereix l’hospitalització i que pot prolongar-se algunes setmanes, la malaltia es pot guarir completament.

El C. tetani només elabora la toxina quan es troba en condicions anaeròbies, és a dir, davant l’absència d’oxigen. És per això que les ferides que comporten més risc de tètan, conegudes també amb el nom de ferides tetanígenes, són les profundes i sinuoses, i aquelles que contenen cossos estranys, com és ara estelles, pólvora o trossos de metall, que impedeixen el lliure accés de l’oxigen atmosfèric als teixits lesionats. També les ferides brutes de terra són considerades tetanígenes perquè la terra, en molts casos, conté bacils. Actualment, però, en el nostre medi, en prop d’un 80% dels casos, el tètan es desenvolupa a partir de ferides o de lesions obertes relativament superficials o lleus —que sovint passen desapercebudes—, ja que en casos de ferides més importants se solen prendre ràpidament les mesures profilàctiques apropiades —neteja, desinfecció— per tal d’eliminar els bacils en la porta d’entrada de la infecció.

La millor manera d’evitar aquesta malaltia és l’administració regular del vaccí antitetànic. Actualment, s’administra rutinàriament a tots els nens, dins del programa de vaccinació infantil. Tanmateix, l’efecte dels vaccins administrats en la infància no persisteix durant la resta de la vida. En general, l’efecte protector no persisteix més de 10 anys, i per a més seguretat es recomana repetir-ne la dosi cada 5 anys. En cas que hagi transcorregut un temps superior als 5 anys des de la darrera dosi, és convenient que recomenci tota la seqüència de vaccinació. Es poden seguir diferents models, però el més utilitzat consisteix a administrar-ne inicialment tres dosis, de manera que la segona s’administri al cap d’un mes de la primera i la tercera al cap d’un any. A partir d’aquest moment, n’hi ha prou amb una dosi cada 5 anys.

Diversos estudis han demostrat que és molt més eficaç la vaccinació prèvia regular que l’administració del vaccí en el moment d’una ferida. Per aquest motiu, es recomana que tothom estigui vaccinat, però especialment les persones que per la seva activitat tinguin un risc més gran de sofrir petites ferides, com ara els jardiners, els pagesos, els obrers de la construcció o les cosidores.

Si una persona no estava prèviament vaccinada, cal administrar el vaccí quan es produeix una ferida, encara que en aparença aquesta sigui poc important. Si, a més, la ferida és greu, pot ésser convenient que rebi també gammaglobulina antitetànica, producte constituït per anticossos contra la toxina elaborada pel bacil del tètan.