Definició
És anomenada icterícia del nounat una alteració que es presenta els primers dies de vida, caracteritzada per l’aparició d’una coloració groguenca en la pell i les mucoses, causada per un increment en la sang del pigment bilirubina.
Freqüència, causes i tipus
La icterícia neonatal, com la icterícia en general, és deguda a una elevació dels nivells sanguinis de la bilirubina. En general, en cada 100 ml de sang hi ha entre 0,1 i 1 mg de bilirubina, substància que es forma en metabolitzar-se l’hemoglobina, un pigment contingut en les hematies o glòbuls vermells, responsable del transport de l’oxigen a la sang. En condicions normals, constantment es destrueix una certa quantitat d’hematies, i l’hemoglobina que contenen es degrada i dona lloc a la bilirubina i altres substàncies. Al fetge, la bilirubina es transforma de manera que pugui ésser eliminada amb les matèries fecals i l’orina.
Els nivells sanguinis de bilirubina es poden incrementar fonamentalment per tres raons: un augment de la destrucció d’hematies, una deficiència de la transformació de la bilirubina al fetge, o una dificultat en l’excreció de les substàncies elaborades al fetge. En qualsevol cas, quan els nivells sanguinis de bilirubina ultrapassen els 4 o 5 mg/100 ml, aquest pigment es diposita en la pell i les mucoses i els confereix el color característic de la icterícia.
Aproximadament la meitat dels nounats en general, i almenys les dues terceres parts dels prematurs, presenten una icterícia fisiològica, un tipus d’icterícia que es considera com a variant de la normalitat, ja que és deguda al procés d’adaptació i maduració del nounat, i no té cap conseqüència. Cal tenir en compte que quan el nen acaba de néixer té una gran quantitat de glòbuls vermells, que el seu organisme havia necessitat per a transportar l’oxigen en l’etapa fetal. Després del naixement, en establir-se les funcions respiratòries i cardiocirculatòries, calen menys glòbuls vermells. Per a adaptar-se a aquestes circumstàncies es produeix una destrucció relativament elevada d’aquestes cèl·lules, i en conseqüència s’incrementa la formació de bilirubina. A més, durant aquesta etapa és habitual que les funcions del fetge encara no hagin madurat del tot, de manera que la transformació de la bilirubina és relativament lenta. Així, doncs, els nivells de bilirubina augmenten i s’esdevé la icterícia. De totes maneres, a mesura que s’estabilitza la destrucció de glòbuls vermells i madura la funció hepàtica, la icterícia fisiològica va desapareixent de manera espontània.
Quan la icterícia no és deguda a aquest procés fisiològic, sinó que és causada per algun trastorn o malaltia, es denomina hiperbilirubinèmia neonatal. Aquesta alteració és molt menys freqüent que la icterícia fisiològica, encara que pot ésser causada per una gran diversitat de trastorns. Així, poden causar aquest tipus d’icterícia les alteracions que produeixen una destrucció anòmala d’hematies, com la malaltia hemolítica del nounat, causada per una incompatibilitat maternofetal del factor Rh. També en poden causar les malalties que alteren la funció hepàtica o l’excreció de les seves secrecions, o bé un cert tipus d’anèmies hemolítiques. Igualment, per diversos mecanismes, les infeccions, l’administració de determinats medicaments i diversos trastorns greus, com l’anòxia neonatal, poden ocasionar un augment dels nivells de bilirubina.
Evolució i complicacions
La icterícia neonatal es considera una icterícia fisiològica quan es presenta després de les 24 hores de vida i abans de les 72, i si els nivells de bilirubina no superen els 14 mg/100 ml.
En general, la icterícia ateny la màxima intensitat entre el segon i el tercer dia de vida, i a partir d’aleshores es va reduint fins que desapareix per complet entre el cinquè dia i el sisè. En nadons prematurs, l’augment de bilirubina és més lent i durador, de manera que pot atènyer la màxima intensitat entre el quart i el setè dia, i la icterícia es pot mantenir fins i tot dues setmanes.
Per si mateixa, la icterícia fisiològica no ocasiona cap trastorn, però de vegades l’infant es pot trobar una mica somnolent, i si no se l’estimula pot ser que l’alimentació sigui deficient.
La icterícia es considera com a hiperbilirubinèmia neonatal quan es presenta abans de les 24 hores o després de les 72, quan els nivells de bilirubina en la sang són superiors als 14 mg/100 ml, o quan es manté més de dues setmanes.
En aquest cas, el moment en què apareix la icterícia i la seva evolució varien segons el trastorn causal. Si la causa es diagnostica i es tracta adequadament, la icterícia desapareix.
Si els nivells de bilirubina es mantenen molt elevats, per sobre dels 20 mg/100 ml durant més de 24 hores, el pigment pot impregnar les cèl·lules cerebrals, especialment les dels nuclis situats a la base del cervell, alterant-ne la funció i originant un greu trastorn anomenat kernicterus. Aquest trastorn origina una somnolència profunda, que dificulta greument l’alimentació, i també diversos trastorns neurològics. Els reflexos disminueixen, sovint es produeixen espasmes i l’infant emet un plor agut i persistent. Molts dels infants que pateixen d’aquest trastorn moren a causa de trastorns respiratoris, i els que sobreviuen pateixen sovint de seqüeles, com ara sordesa, moviments musculars anormals o endarreriment mental. Després que s’ha desenvolupat el trastorn, el tractament modifica poc el pronòstic; tanmateix, però, en l’actualitat aquestes complicacions són molt estranyes, perquè la hiperbilirubinèmia se sol diagnosticar i tractar abans que s’estableixi.
Diagnosi
La diagnosi de la icterícia es basa en l’observació de la coloració de la pell. Quan es manifesta la coloració groguenca típica s’efectua una revisió minuciosa de la història clínica i es practica un examen detallat per a comprovar si l’infant presenta, o ha presentat anteriorment, algun trastorn que pogués causar un augment excessiu de la bilirubina. Per a confirmar amb seguretat la diagnosi caldria efectuar una anàlisi de sang per a determinar la concentració de bilirubina. Habitualment, però, només s’efectua la determinació si la icterícia és molt intensa o prolongada, si en la revisió es detecta alguna anomalia o el nen presenta algun trastorn. Si es considera que la icterícia no és fisiològica s’efectuen a més altres proves per a determinar-ne la causa, com ara una anàlisi completa de sang o exàmens radiològics.
Prevenció i tractament
S’ha comprovat que els nivells de bilirubina s’eleven menys si l’alimentació del nounat s’inicia precoçment i se li administren les preses d’aliment amb freqüència. Aquesta mesura estimula els moviments del tub digestiu i augmenta també la freqüència de les deposicions. Per tant, augmenta la rapidesa amb què s’excreten els pigments evacuats del fetge al tub digestiu, i es redueix la proporció de pigments que es reabsorbeixen i tornen a la sang.
La icterícia fisiològica no requereix en general un tractament especial, ja que la concentració de bilirubina no ateny nivells perillosos, i disminueix en normalitzar-se les funcions orgàniques. Tanmateix, si l’infant es troba somnolent, de vegades cal estimular-lo perquè s’alimenti amb la freqüència adequada.
La disminució de la concentració de bilirubina es pot afavorir exposant l’infant a la llum del sol, perquè s’ha comprovat que n’estimula el metabolisme. Així, és beneficiós col·locar el nounat a prop d’una finestra exterior i deixar-lo nu durant una estona si la temperatura és càlida.
Si les xifres de bilirubina són elevades es recorre a una tècnica anomenada fototeràpia per a evitar que s’atenyin nivells perillosos. Aquest tractament és molt senzill, i consisteix en l’aplicació directa de llum artificial sobre el cos nu de l’infant amb làmpades especials, la qual cosa contribueix a fer que la bilirubina es metabolitzi més ràpidament. Per a protegir els ulls de l’infant de l’excés de radiació, se li aplica un embenatge o una mena d’antifaç; aquesta protecció ocular es pot retirar per a alimentar-lo. En la icterícia fisiològica, aquest tractament s’efectua preventivament, mentre s’espera que es confirmi la diagnosi i la bilirubina disminueixi. En la hiperbilirubinèmia cal efectuar també el tractament propi del trastorn causant.
Si els nivells de bilirubina arriben a pujar molt, de vegades cal efectuar una exsanguinotransfusió, un mètode de tractament que consisteix a extreure la sang del nen i substituir-la per sang procedent d’un donant. Per a efectuar-lo, es connecta una xeringa a la vena del cordó umbilical i, alternativament, s’extreuen alguns mil·lilitres de sang de l’infant, que és reemplaçada per sang nova. Així, és possible de fer un recanvi parcial o total de la sang corporal, segons calgui. Sovint cal efectuar aquest tractament diverses vegades, mentre s’aconsegueix de tractar eficaçment la malaltia causant de la hiperbilirubinèmia.