Definició
La cataracta consisteix en l’opacificació del cristal·lí, una estructura intraocular que normalment és transparent, i es manifesta sobretot per la disminució de l’agudesa visual.
El cristal·lí és una estructura de forma biconvexa, situada darrere la pupil·la, que actua com a medi refractant, perquè desvia els raigs lluminosos. La propietat més significativa que presenta és que la forma és modificable, de manera que pot corbar-se i adequar el seu poder de refraéció per tal que les imatges dels objectes s’enfoquin sobre la retina i proporcionin una imatge nítida. D’altra banda, un altre aspecte indispensable del cristal·lí és que sigui transparent per tal que els raigs lluminosos el puguin travessar. La transparència del cristal·lí és determinada per la seva conformació especial: una càpsula externa elàstica, ocupada per cèl·lules de tipus epitelial que tenen un alt contingut aquós i una disposició que permet el pas dels raigs lluminosos. D’altra banda, el cristal·lí no té vasos sanguinis, que en pertorbarien la transparència. Es nodreix per la difusió de substàncies pro vinents de l’humor aquós, el líquid que n’ocupa la cara anterior. Si la disposició molecular dels seus components no és normal, es forma una opacitat, és a dir, un sector que impedeix el pas de la llum. De fet, gairebé totes les persones tenen alguna petita opacitat al cristal·lí, però de dimensions tan mínimes que no té repercussions negatives en la capacitat visual. En el cas de la cataracta, l’opacitat és prou extensa per a impedir una visió clara. Precisament el terme cataracta, d’origen grec, és aplicat a aquesta malaltia pel fet que la persona que n’és afectada ho veu tot com si mirés a través d’un salt d’aigua.
Tipus
La cataracta pot ésser classificada segons diversos criteris. Segons l’extensió i la localització, és anomenada cataracta total o completa quan el cristal·lí es troba opacificat de manera uniforme, cataracta nuclear o completa quan l’opacitat se situa al centre de la lent, i cataracta cortical, quan se situa en una zona més perifèrica.
Segons el moment d’aparició, rep el nom de cataracta congènita o infantil la que es presenta des del naixement o és descoberta durant els primers mesos de vida, i cataracta adquirida la que ho fa més tard.
D’altra banda, es parla de cataracta secundària quan es forma després d’efectuar una intervenció quirúrgica en què no s’ha extirpat adequadament tota la resta del cristal·lí afectat.
Freqüència
La cataracta és una malaltia força freqüent. Hom calcula que cada any aproximadament una de cada 500 persones té aquesta malaltia. Les cataractes congènites afecten un de cada 10 000 membres de la població juvenil als països occidentals. Les cataractes adquirides són més habituals en les últimes dècades de la vida, sobretot a partir de setanta anys.
Causes
L’opacificació del cristal·lí és deguda a una alteració de l’ordenació molecular dels seus teixits. L’origen d’aquesta modificació pot ésser molt divers segons el cas.
Les cataractes congènites poden ésser degudes a una alteració genètica hereditària per la qual el cristal·lí es desenvolupa de manera defectuosa. En altres casos poden ésser provocades per una malaltia infecciosa patida per la mare durant la gestació, especialment en els primers mesos de l’embaràs, època de formació del cristal·lí. Entre les malalties capaces d’originar aquest trastorn cal destacar la rubèola, la parotiditis, la toxoplasmosi i la sífilis. Igualment, poden ésser degudes a l’ús d’unes drogues determinades durant la gestació o per desnutrició de la mare.
Les cataractes adquirides poden tenir causes molt diverses. Així, de vegades es presenten a conseqüència de malalties generals, com la diabetis mellitus, la gota, la nefritis o l’hipoparatiroïdisme. En aquests casos, es produeix l’acumulació d’una substància determinada en la sang que també s’acumula en l’humor aquós que nodreix el cristal·lí. En penetrar a l’interior de la lent, la substància acumulada provoca canvis metabòlics que afecten l’estructura del cristal·lí.
Una altra causa de cataracta pot consistir en un tractament prolongat amb corticosteroides, medicaments antiinflamatoris que hom indica, per exemple, en el tractament de l’asma o en malalties de l’aparell locomotor. Aquestes substàncies alteren la permeabilitat normal de la càpsula, la qual cosa afavoreix modificacions en la seva estructura interna.
Diverses malalties oculars poden originar una alteració de la nutrició del cristal·lí i provocar cataractes. Així s’esdevé, per exemple, com a complicació de la uveïtis, l’úlcera còrnia o el despreniment de retina.
D’altra banda, les cataractes poden també ésser degudes a l’exposició a unes radiacions determinades, capaces de modificar l’estructura del cristal·lí. L’exposició prolongada a radiacions infraroges, com les que provenen de fonts de calor, pot afectar per exemple els ferrers o els treballadors del vidre. D’altres radiacions que de vegades en són responsables són les ionitzants, com ara els raigs X o els raigs gamma.
En un altre sentit, els traumatismes oculars poden causar cataractes a través de diferents mecanismes. Un cop intens en l’ull pot danyar el cristal·lí, per un mecanisme d’ona de xoc. Una lesió penetrant pot trencar la càpsula del cristal·lí i permetre l’entrada d’humor aquós a l’interior. En aquests casos es presenta una opacitat al cristal·lí, bé a les poques hores del traumatisme o bé després de dies o setmanes. De vegades, l’opacitat és reabsorbida de manera espontània fins que desapareix completament, mentre que en altres casos és permanent.
La causa més habitual de cataracta adquirida és l’envelliment del cristal·lí, propi del pas dels anys, pel qual s’esdevenen diverses modificacions del teixit com ara pèrdua de contingut aquós i condensació de les fibres que el componen. L’originada per aquest mecanisme rep el nom de cataracta senil. Se sol presentar després de seixanta anys, sobretot després de setanta, bé que també pot fer-ho a partir de trenta anys, època en què ja s’inicia el procés de degeneració del cristal·lí. Hom considera que si totes les persones arribessin; a viure molts anys en serien afectades igualment.
Símptomes
El símptoma fonamental de les cataractes corisisteix en la disminució de la capacitat visual de l’ull que n’és afectat, i fins i tot la ceguesa completa quan l’opacitat afecta tot el cristal·lí. Quan no és completa, la pèrdua visual depèn de la localització, l’extensió i el grau de desenvolupament de l’opacitat. Així, la cataracta nuclear impedeix el pas de raigs lumínics pel centre del cristal·lí i afecta la visió en un grau més elevat que la cataracta cortical, situada perifèricament.
Quan la cataracta és congènita, que sol ésser completa, l’absència d’estimulació de les vies visuals pot provocar una ceguesa irreversible si no s’hi aplica el tractament adequat.
D’altra banda, si la cataracta és adquirida, la pèrdua visual pot ésser precedida per altres símptomes. La primera manifestació sol consistir en un enterboliment de la visió;com si hom mirés a través d’una boirina. La visió és més tèrbola quan la llum arriba de cara que quan prové de la part posterior o és lateral, de manera que, per exemple, és més borrosa quan es condueix amb el sol de cara que per l’ombra. Un altre símptoma inicial és la percepció d’una aurèola de color al voltant dels objectes. En general, és d’un sol color i és més evident quan hom mira objectes lluminosos.
Un altre símptoma habitual, sobretot en el cas de la cataracta nuclear, consisteix en una disminució de la visió llunyana. Això és degut al fet que les modificacions en l’ordenació molecular de les fibres que originaran l’opacitat en un primer moment deixen passar la claror, però incrementen el poder de convergència del cristal·lí, i originen una miopia. De vegades, a causa de l’edat en què es presenta, la cataracta coincideix amb la presbícia, és a dir, el defecte de refracció degut a la menor capacitat d’adaptació del cristal·lí, que dificulta la visió propera. En aquests casos, l’increment de convergència del cristal·lí provocat per la cataracta compensa la dificultat de visió propera, de manera que la persona que n’és afectada descobreix que pot llegir amb més facilitat, fins i tot sense les ulleres que necessitava anteriorment. Aquesta compensació, però, és transitòria, perquè amb el pas del temps l’opacitat es va constituint i disminueix tota mena de visió. En els casos avançats, solament es pot diferenciar la claror i la foscor.
En general, les cataractes es formen als dos ulls, bé que normalment n’afecten primer un i després l’altre.
Diagnosi
La diagnosi de la cataracta és relativament senzilla, tant perquè els símptomes que es presenten en són orientadors com perquè l’opacitat és visible fàcilment amb els mitjans adequats.
Quan la cataracta es troba molt desenvolupada, és visible a ull nu com una mena d’opacitat en el cristal·lí, en general grisosa. En les primeres fases, la lesió pot ésser localitzada amb l’oftalmoscòpia. La tècnica més adequada consisteix en l’exploració amb un llum de fenedura. Aquest aparell projecta un feix potent de llum cap a l’interior de l’ull, gràcies al qual el metge, a través d’una lent d’augment, pot observar el cristal·lí amb nitidesa, com si se’n fessin talls, i per tant és fàcil de distingir-hi qualsevol opacitat i determinar-ne l’extensió i la localització.
Com que la pèrdua gradual de visió que la cataracta origina pot ésser també conseqüència d’una altra alteració ocular, cal efectuar exploracions complementàries. Així, es realitza una tonometria per tal de comprovar si hi ha un increment de la pressió intraocular que suggereixi l’existència d’un glaucoma. D’altra banda, s’efectuen també d’altres estudis, com ara la determinació de la glucosa en l’orina i la sang, per tal de comprovar si hi ha una alteració suggerent de diabetis, que, de fet, és una causa freqüent de cataracta. Aquests estudis són molt importants en les persones joves, perquè la diabetis és la principal causa de cataracta entre 14 anys i 44.
Les cataractes congènites poden ésser diagnosticades després del naixement quan són completes o molt manifestes. De vegades, però, triguen mesos o fins i tot anys a desenvolupar-se, i abans que ho facin no són notables.
Tractament
No hi ha cap tractament capaç d’eliminar la cataracta, llevat de l’extirpació quirúrgica del cristal·lí. Això no obstant, la necessitat de l’operació, com també el moment indicat per a dur-la a terme, varien en cada cas, perquè depèn fonamentalment del grau de dificultat que comporti i de l’activitat concreta que realitza la persona que n’és afectada. Així, mentre només causa una miopia, pot ésser corregida amb ulleres graduades. Si hom té una feina que requereix una visió detallada, necessitarà la cirurgia aviat, quan la cataracta encara és petita. En canvi, si una persona té una necessitat visual menys aguda, en tindrà prou de portar les ulleres durant més temps.
Fins al moment de l’operació, les condicions de llum ambiental poden ésser d’ajut si el tipus d’il·luminació i la forma de disposar-la s’adeqüen a la localització de la cataracta. Com que el cristal·lí es troba darrere la pupil·la, si l’opacitat és perifèrica convé que la pupil·la es contregui, perquè d’aquesta manera els raigs lluminosos passaran únicament a través de la part central de la lent, que no n’és danyada. En aquest cas, és convenient que la il·luminació sigui brillant, perquè provoca la contracció pupil·lar. Si la cataracta és central, en canvi, és recomanable que la pupil·la es dilati per tal que els raigs lluminosos passin per les vores de l’opacitat. Així, cal col·locar la font de llum lateralment i una mica darrere el cap. També pot ésser útil d’emprar ulleres fosques o l’administració de col·liris que dilatin la pupil·la.
Quan la cataracta afecta un sol ull, la conveniència de la intervenció quirúrgica és determinada per les necessitats visuals de l’afectat. Si són bilaterals, es poden operar totes dues en la mateixa intervenció, o bé primer l’una i, després d’uns mesos, l’altra.
En les cataractes congènites, no cal recórrer sempre a la intervenció. Com que aquest tipus de cataractes es manifesta en el període de desenvolupament del cristal·lí, és possible que afecti només la zona que és en formació en aquell moment. Així, de vegades amb el pas del temps l’opacitat s’envolta de zones transparents i no provoca dificultats visuals superiors. En aquest cas, amb un control periòdic detallat es determinarà la necessitat d’operar. El moment indicat dependrà de la cataracta, segons la seva unilateralitat o bilateralitat. Si només n’és afectat un ull, es pot esperar fins a dos o tres anys d’edat, quan el globus ocular ja es troba més desenvolupat. En canvi, si en són afectats els dos ulls, convé d’operar abans de sis mesos d’edat per a evitar que el sistema visual quedi afectat per la manca d’ús.
Quan la cataracta és traumàtica, hom sol esperar un temps per determinar si es reabsorbeix o no espontàniament.
Hi ha diverses tècniques quirúrgiques. Els darrers anys s’ha practicat la tècnica anomenada extracció intracapsular, que es pot efectuar amb anestèsia general o local i es realitza en menys d’una hora. Hom practica una incisió en la còrnia, a través de la qual s’injecta alfaquimotripsina, un enzim proteolític que dissol el lligament que sosté el cristal·lí. Després s’extreu el cristal·lí sencer, amb un aparell especial que fa l’efecte de ventosa o aprofitant l’adherència d’un criode a 60° C sota zero. En darrer lloc se sutura la ferida.
En les primeres dècades d’aquest segle, era molt estesa la tècnica d’extracció extracapsular. En aquest cas, es feia una obertura en la càpsula del cristal·lí i s’aspirava únicament el material de l’opacitat. Com que l’aspiració del contingut del cristal·lí era més fàcil quan era mes suau i opaca, en general hom esperava fins a aquest moment en què es considerava que la cataracta era madura. Actualment, però, aquest factor no té cap importància, i la cataracta es pot operar en qualsevol moment.
Avui en dia també es practica una variant de l’extracció extracapsular, amb un aparell anomenat facoemulsionador o facofragmentador, que combina les accions d’un triturador, un aspirador i un irrigador. L’instrument s’introdueix a través d’una petita incisió a l’interior de l’ull, s’obre la càpsula del cristal·lí, se’n tritura el contingut barrejant-lo amb sèrum i la suspensió és aspirada a l’exterior. Aquesta tècnica és especialment indicada en el cas de les cataractes congènites, pel fet que, com que en l’infant la càpsula del cristal·lí té nexes d’unió amb la retina a través de l’humor vitri, l’extirpació completa del cristal·lí la podria alterar indirectament i afavorir-ne el despreniment. Pel mateix motiu, hom empra també aquesta tècnica en les persones que han patit anteriorment un despreniment de retina o quan hi ha miopies elevades que hi predisposen. D’altra banda, aquesta tècnica també és especialment indicada en persones joves, ja que llurs cataractes no s’endureixen excessivament i poden ésser triturades amb facilitat. De totes maneres, l’ús d’un nou sistema de fragmentació que es basa en la utilització d’ultrasons permet d’emprar aquesta tècnica en persones de qualsevol edat, encara que es tracti de cataractes molt dures. De fet, les tècniques més noves combinen la utilització del facofragmentador ultrasònic amb el raig làser, que permet d’efectuar incisions molt petites, amb un període postoperatori curt, que fins i tot fan innecessària l’hospitalització.
D’altra banda, el període postoperatori és també curt amb les tècniques més convencionals. En general, n’hi ha prou amb uns quatre dies d’ingrés hospitalari, i només cal mantenir l’ull tapat un dia o dos. De fet, doncs, es tracta d’una operació senzilla i segura que es pot dur a terme fins i tot en els malalts de més edat.
La persona que acaba d’ésser operada pot percebre els objectes, però com que se li ha extret el cristal·lí —una lent amb un poder de refracció d’unes quinze diòptries—, no pot enfocar les imatges correctament. La manera més clàssica de corregir aquest defecte és emprar sempre unes ulleres amb vidres esfèrics que tinguin un poder de convergència similar al del cristal·lí. Tanmateix, però, són unes ulleres gruixudes i pesants que, pel fet que es troben més distanciades de la retina del que ho estava el cristal·lí, augmenten la grandària de les imatges aproximadament en un 33%, amb la pèrdua de visió perifèrica consegüent. Així, si no hi ha cap contraindicació, són més aconsellables les lents de contacte, que com que se situen en contacte amb l’ull, només provoquen un augment del 8%. De tota manera, la millor visió després de l’operació s’aconsegueix amb la implantació, durant la intervenció quirúrgica mateixa, d’una lent intraocular que es col·loca en la mateixa situació en què es trobava el cristal·lí. Si bé quan es va començar a emprar aquesta mena de lents eren freqüents les complicacions i els efectes secundaris, actualment estan cada vegada més perfeccionades.