Definició
El glaucoma és un trastorn ocular degut a un increment de la pressió interior de l’ull que produeix una alteració de les estructures sensorials i es manifesta amb una pèrdua d’agudesa visual que pot arribar a la ceguesa completa.
Freqüència i edat
El glaucoma és una afecció força freqüent, sobretot després de quaranta anys. És considerada una de les causes principals de ceguesa en els adults. Hom calcula que la freqüència del glaucoma, a partir de quaranta anys, se situa entre el 2% i el 4% de la població.
La pressió intraocular i l’humor aquós
La forma esfèrica de l’ull és deguda al fet que a l’interior del globus ocular hi ha una pressió més constant o menys que permet de mantenir distesa la coberta externa, formada principalment per l’escleròtica, una estructura semirígida que cobreix gairebé tot el globus ocular, i la còrnia, el disc transparent que n’ocupa la part anterior. La pressió interna de l’ull ve donada pel volum dels elements que conté. Però l’ull només pot controlar i modificar el volum d’un sol dels seus components interns: l’humor aquós. Així, doncs, la regulació del volum d’humor aquós permet de controlar la pressió intraocular. Un increment o una disminució del seu contingut modifica directament la pressió intraocular.
L’humor aquós és un líquid procedent del filtratge del plasma sanguini. Per tant, disposa de substàncies nutritives per a les estructures intraoculars amb què es manté en contacte, a la part anterior de l’ull, com la còrnia i el cristal·lí. Aquestes estructures necessiten aquest tipus de nutrició, perquè no poden contenir vasos sanguinis ja que se n’alteraria la transparència, un requisit indispensable per a possibilitar el pas dels raigs lluminosos. Així, doncs, l’humor aquós, que també és transparent, ocupa l’espai comprès entre la superfície posterior de la còrnia i la superfície anterior del cristal·lí. Aquest espai es troba dividit en dos sectors per la interposició d’una altra estructura entre la còrnia i el cristal·lí: l’iris. L’iris forma part de la capa mitjana de l’ull, l’úvea. Es compon de nombroses fibres musculars que es disposen radialment i deixen al centre una obertura, la pupil·la, capaç de modificar el seu diàmetre. D’aquesta manera, els raigs lluminosos provinents de l’exterior travessen la còrnia, passen per l’obertura central de l’iris, la pupil·la, atenyen el cristal·lí, i són projectats cap a la retina, la capa sensorial que recobreix l’ull interiorment. En llur recorregut, els raigs lluminosos travessen l’humor aquós, des de la còrnia, per la pupil·la de l’iris, fins al cristal·lí. Així es constitueixen dos espais ocupats per l’humor aquós: la cambra anterior, entre la còrnia i l’iris, i la cambra posterior, entre l’iris i el cristal·lí. Ambdues cambres es comuniquen per l’obertura de l’iris, la pupil·la.
L’humor aquós és elaborat pels processos ciliars, unes formacions molt vascularitzades que componen el cos ciliar, una altra estructura de la capa mitjana de l’ull. Els processos ciliars filtren el plasma sanguini d’una manera més o menys contínua i secreten el líquid que en resulta a la cambra posterior, entre el cristal·lí i l’iris. L’humor aquós circula, passa per la pupil·la i arriba a la cambra anterior, entre l’iris i la còrnia. Çom que la seva elaboració és més constant o menys, el volum d’humor aquós aniria augmentant progressivament si no passés novament a la sang. Això és possible gràcies a un sistema de drenatge de l’humor aquós situat en l’angle iridocorni, és a dir, el que forma la unió de l’iris amb la còrnia. En aquest angle hi ha un teixit trabecular que drena l’humor aquós i l’elimina per un canal, el conducte de Schlemm, a través del qual arriba fins a la circulació venosa i passa a formar part de la sang.
Si la quantitat d’humor aquós elaborat fos semblant a la quantitat drenada, el volum de líquid circulant seria constant. En conseqüència, la pressió intraocular també ho seria. De fet, però, la velocitat amb què és elaborat i drenat aquest líquid no sempre és la mateixa; en condicions normals, hi ha nombroses oscil·lacions del volum d’humor aquós i, per tant, de la pressió intraocular. Així, aquesta pressió no és exactament la mateixa en totes les persones, ni tampoc al llarg del dia. Això no obstant, hom estableix uns límits que es consideren corresponents al 99% dels ulls sans.
El valor mitjà de la pressió intraocular és de 15 mm de mercuri (mm Hg), però en condicions normals els límits es poden situar entre 10 i 21 mm Hg. Al llarg del dia, la pressió intraocular experimenta nombroses oscil·lacions, en general de fins a 3 o 5 mm Hg, i de vegades variacions puntuals molt superiors, però sempre tendeix a estabilitzar-se dintre uns límits, perquè com més se n’elabora més se’n drena. Hi ha variacions generalitzades de la pressió intraocular: la pressió màxima es manifesta al matí, entre les cinc i les vuit. Els límits normals solen ésser més elevats en les persones d’edat que en els joves, i més en les dones que en els homes. D’altra banda, hi ha moltes circumstàncies que causen oscil·lacions: quan hom s’està ajagut, la pressió és 2 mm Hg més elevada que estant dret, i també és superior en prémer les parpelles, defecar o mantenir el cap més baix que el cos. En canvi, disminueix quan hom dorm.
Tipus i causes
Per bé que hom anomena glaucoma l’augment de pressió intraocular que comporta alteracions visuals, hi ha diverses afeccions que el poden provocar. Així, es considera que hi ha diferents tipus de glaucoma que poden ésser establerts com a malalties diverses, perquè presenten un origen, una evolució i unes manifestacions també diferents. Tots els tipus de glaucoma, però, tenen en comú el fet que, evolucionant sense tractament, poden arribar a causar una ceguesa completa.
En tots els casos de glaucoma, l’increment de pressió s’esdevé per una dificultat en el drenatge de l’humor aquós. Quan l’obstrucció del drenatge de l’humor aquós és la causa evident de glaucoma i no hi ha cap altra alteració intraocular que el justifiqui, hom parla de glaucoma primari. Quan és degut a l’existència d’una altra alteració intraocular, es parla de glaucoma secundari.
En els glaucomes primaris, l’origen íntim de l’obstrucció del flux d’humor aquós no és conegut. Se sap, però, que depèn de factors constitucionals que regeixen la forma de l’angle iridocorni per on és drenat el líquid i els conductes que el porten fins a la circulació sanguínia. Aquests factors constitucionals són en general hereditaris, de manera que és habitual l’aparició de glaucoma en membres d’una mateixa família. Hom diferencia diversos tipus de glaucomes primaris segons el moment d’aparició, l’evolució que segueixen i les característiques de l’angle iridocorni.
El glaucoma congènit, anomenat també hidroftaimia o buftalmia, és un trastorn estrany que es manifesta des del naixement o en els primers mesos de vida. En general, és descobert abans de sis mesos d’edat i és degut a un defecte en el desenvolupament de l’angle iridocorni, de manera que s’obstrueix la sortida de l’humor aquós, que es troba coberta amb una membrana que impedeix el pas del líquid. Sol afectar ambdós ulls.
El glaucoma simple o glaucoma crònic amb angle obert és el tipus de glaucoma més comú. En aquest cas, les estructures anatòmiques de la cambra anterior i els sistemes de drenatge semblen normals. Destaca especialment el fet que l’angle iridocorni és obert, és a dir, que la zona de contacte entre l’iris i la còrnia deixa prou espai perquè l’humor aquós arribi fins al punt de drenatge. Tanmateix, però, hi ha una obstrucció del flux de l’humor aquós a través del teixit trabecular per on és drenat i en el canal de Schlemm. De manera que no es pot drenar amb eficàcia tot l’humor aquós que és elaborat, i s’esdevé un increment crònic de la pressió intraocular.
D’altra banda, el glaucoma agut per tancament angular és degut al fet que l’angle iridocorni és estret i, en uns moments determinats, es tanca de manera que s’interromp de sobte i per complet el drenatge d’humor aquós. Així, la pressió intraocular s’incrementa tot d’una i s’esdevenen una sèrie de manifestacions en forma de crisis. Entre les crisis, l’angle iridocorni es manté estret, però permet el drenatge del líquid, i la pressió intraocular pot ésser normal.
Quan es tracta d’un glaucoma crònic per tancament angular, l’angle iridocorni és molt estret i el drenatge d’humor aquós es troba dificultat de manera permanent. En general, és conseqüència d’atacs de glaucoma agut per tancament angular repetits, a causa dels quals es formen cicatrius que obstrueixen el drenatge de líquid. En aquest cas, la pressió intraocular es manté invariablement per sobre dels valors normals, i en alguns moments s’incrementa de sobte i genera manifestacions en forma de crisis.
Hi ha també formes de glaucoma mixt. En aquests casos, és possible que es tracti d’un glaucoma simple en què en un moment determinat es tanca de sobte l’angle iridocorni i s’esdevé un atac agut, o bé pot ésser que es transformi en un glaucoma per tancament angular crònic.
Els glaucomes secundaris poden ésser deguts a nombrosos factors que, en tots els casos, obstrueixen el drenatge de l’humor aquós. Si l’obstrueixen sobtadament, en provocaran atacs aguts, i, si n’alteren el flux permanentment, ocasionaran un glaucoma crònic. Entre les nombroses i possibles causes de glaucoma secundari, hi ha iridociclitis, malformacions de l’iris, desplaçaments del cristal·lí, traumatismes, tumors intraoculars, alguns casos de despreniment de retina, fibroplàsies retrolenticulars o úlceres còrnies. Una forma particular, la constitueix el tractament prolongat amb corticosteroides.
En darrer lloc, és anomenada glaucoma absolut la pèrdua completa i irreversible de la funció ocular, que pot ésser provocada per qualsevol tipus de glaucoma si evoluciona sense tractament.
Manifestacions i evolució
Les manifestacions del glaucoma deriven sempre de l’efecte de l’increment de pressió intraocular en les estructures oculars. D’una banda, els medis refractants de l’ull experimentaran alteracions que generen símptomes com ara visió borrosa o aurèoles de colors. Igualment, és possible una congestió vascular, que provoca un envermelliment de l’ull. Tanmateix, però, l’efecte més important és degut a la compressió que s’esdevé a la capa sensorial de l’ull, la retina. Així, tant els cossos de les cèl·lules nervioses com les fibres que formen el nervi òptic poden ésser comprimides, la funció de les quals s’altera transitòriament, o bé és lesionen de manera irreversible. Aquestes alteracions es poden manifestar amb un atac agut o bé gestar-se lentament.
El glaucoma simple crònic, en general, causa exclusivament una pèrdua visual progressiva, sense cap altra manifestació. En la majoria dels casos, la pèrdua visual és insidiosa, de manera que es perd la visió del camp visual perifèric. De fet, és molt habitual que la persona que n’és afectada no s’adoni de la pèrdua visual, perquè es conserva l’agudesa de camp central visual, que és el que aporta una visió més nítida. A més, quan el defecte es localitza en una zona de camp visual comuna a l’altre ull, mentre aquest es mantingui sa és possible que l’afecció no sigui evident. La velocitat amb què es pot estendre la pèrdua visual és molt variable, però de vegades passen anys fins que s’afecta la zona central i el defecte és evident. Durant aquest temps, el malalt pot notar que no hi veu bé, perquè ensopega amb objectes que no ha vist i hauria d’haver-ho fet. També ho pot notar quan s’està en llocs poc il·luminats com és un cinema, perquè en aquest cas es necessita més la visió de la perifèria retinal que, a més de servir per a ampliar el camp visual, és especialitzada en la percepció amb poca il·luminació. De totes maneres, la pèrdua visual es pot estendre tant que s’arribi a perdre la capacitat visual en tot el camp que hi correspon, és a dir, una ceguesa completa. Com que la pèrdua visual és deguda a una lesió irrecuperable de les fibres nervioses corresponents, la ceguesa és irreversible.
El glaucoma agut per angle tancat es manifesta en forma d’atacs o crisis. Les crisis es poden manifestar en qualsevol moment, sense que se n’hagi determinat un factor desencadenant. De vegades, l’atac és precedit per una situació d’estrès; en aquest cas, es produeix una dilatació de la pupil·la, i l’iris es veu projectat contra la còrnia, de manera que obstrueix el drenatge d’humor aquós. El mateix efecte pot tenir l’aplicació de col·liris midriàtics, que dilaten la pupil·la. En gairebé la meitat dels casos, hi ha símptomes visuals que precedeixen en unes hores o alguns dies l’atac: visió borrosa transitòria, percepció d’aurèoles de colors al voltant de les fonts lluminoses, dolor ocular o mal de cap no gaire intens. En el moment en què s’esdevé l’atac, s’instauren sobtadament diverses manifestacions: pèrdua visual gairebé absoluta, envermelliment de l’ull degut a una congestió conjuntival, inflor de les parpelles, i dolor ocular intens i pulsatiu que s’irradia a la part frontal del cap. En alguns casos, es presenten també nàusees i vòmits. La intensitat i la durada del símptomes varien en cada cas. En general, s’atenuen després d’unes hores, per bé que pot quedar com a seqüela la pèrdua d’una porció de camp visual. És possible que es tracti d’un atac únic, però en general les crisis tendeixen a repetir-se, i també n’arriba a ésser afectat l’altre ull. En la majoria dels casos, la crisi es torna a presentar al mateix ull entre els sis mesos i els dos anys posteriors, i se’n presenta un atac a l’altre ull al cap d’un període de temps comprès entre sis mesos i quatre anys. Els atacs successius produeixen una disminució progressiva del camp visual fins que provoquen una ceguesa completa.
El glaucoma crònic per tancament angular causa igualment una pèrdua insidiosa i progressiva del camp visual. De vegades causa símptomes transitoris com ara visió borrosa, aurèoles de colors o envermelliment ocular. També es poden presentar atacs aguts, per bé que en general són menys intensos que en el cas anterior. En la seva llarga evolució, i sense tractament, també comporta ceguesa completa.
Els glaucomes secundaris, segons el cas, poden provocar atacs aguts o bé una pèrdua visual progressiva. A més, cal afegir-hi els símptomes propis de l’afecció ocular que els ha originat.
El glaucoma congènit causa un increment de pressió intraocular progressiu que distén el globus ocular, que sobresurt de l’òrbita. A més, l’infant llagrimeja i manifesta rebuig a la claror. Si no s’hi instaura un tractament oportú, causa una ceguesa completa.
Quan es tracta d’un glaucoma absolut, ocasiona una pèrdua visual completa i irreversible. D’altra banda, els teixits oculars poden experimentar una degeneració i produir dolor, de vegades molt intens, en l’ull afectat.
Diagnosi
La diagnosi del glaucoma és relativament simple quan les seves manifestacions són evidents, bé per una pèrdua visual extensa o per un atac agut típic. En canvi, és més complicat en els estadis inicials. La pèrdua visual s’estableix amb un examen d’agudesa visual i un altre de camp visual. Les alteracions intraoculars, en especial en la retina, poden ésser descobertes a través de l’oftalmoscòpia o bé amb l’examen efectuat amb un llum de fenedura.
Hom determina la pressió intraocular amb la tonometria. En alguns casos la pressió és tan elevada que la diagnosi no ofereix cap dubte. Tanmateix, però, altres vegades es troba dins els límits que hom podria considerar normals, com és el cas dels intervals dels atacs aguts. Així, sol caldre efectuar diverses tonometries per determinar variacions de la pressió intraocular al llarg d’un dia. Igualment, en els casos dubtosos, hom recorre a les anomenades proves de provocació, que tenen com a objectiu comprovar les oscil·lacions de la pressió intraocular que produeixen uns factors determinats, com ara ingerir líquid, romandre en la foscor o la dilatació de la pupil·la. D’aquesta manera, segons el cas, cal que la persona que se sotmet a la prova begui un litre d’aigua en pocs minuts, o que s’estigui en un lloc fosc amb els ulls oberts, o bé cal l’aplicació d’un col·liri midriàtic. El resultat és obtingut practicant tonometries abans i després de la prova. En general, en les persones sanes, aquestes proves provoquen un augment de 3 a 5 ram Hg, i en els malalts de glaucoma de més de 6 mm Hg.
Un altre estudi habitual és la gonioscòpia, que consisteix en l’examen visual de l’angle iridocorni per tal de determinar si es troba obert, tancat o bé si és estret. Així, es poden diferenciar els diversos tipus de glaucoma. És un procediment senzill, que s’efectua amb el biomicroscopi de llum de fenedura, al qual s’acobla una lent especial que permet l’observació de la part anterior de l’ull. Per efectuar-la, s’aplica un col·liri anestèsic, es col·loca la lent en la superfície de l’ull i s’observa a través del biomi-croscopi, la qual cosa permet de determinar les característiques de l’angle irido-corni.
Tractament
Hom basa el tractament del glaucoma en el manteniment de la pressió intraocular dins uns límits normals. La pèrdua visual experimentada fins que hom inicia el tractament és irrecuperable, però, si la pressió intraocular es manté normalitzada, s’evita que l’alteració progressi. La regulació de la pressió intraocular, segons el cas, es pot aconseguir amb l’aplicació de medicaments sobre l’ull, l’administració de medicaments per via general, o bé amb tècniques quirúrgiques que assegurin el drenatge de l’humor aquós.
En el glaucoma simple, hom sol emprar col·liris miòtics que mantenen la pupil·la contreta i afavoreixen el drenatge de l’humor aquós. D’altra banda, se solen administrar també medicaments que disminueixen l’elaboració d’humor aquós, com els beta-blocadors, o bé inhibidors de l’anhidrasa carbònica, un enzim que intervé en l’elaboració de l’humor aquós. De fet, hi ha diversos medicaments que s’hi poden aplicar, i els més emprats són els d’aplicació local en forma de col·liris. Això no obstant, la quantitat i la freqüència d’administració varia molt segons els casos, i fins i tot en una mateixa persona en èpoques diferents, perquè les estructures oculars poden esdevenir insensibles a l’acció dels fàrmacs. Per assegurar una normalització de la pressió intraocular, doncs, cal començar el tractament i establir-ne controls, bàsicament tonometries, amb regularitat per tal de comprovar l’efecte dels fàrmacs i determinar les modificacions necessàries. En un primer moment, els controls hauran d’ésser molt sovintejats, i, quan ja es manté la pressió intraocular aparentment normalitzada, es continuen fent regularment, per exemple cada quatre o sis setmanes, segons el cas concret. Si amb la medicació no es pot mantenir una pressió intraocular adequada i es constata una progressió en la pèrdua visual, hom recorre a la cirurgia.
En l’anomenat glaucoma agut per tancament angular, el tractament depèn del moment evolutiu. Quan es presenta una crisi, el tractament constitueix una urgència, perquè, si la pressió intraocular no es normalitza al cap de poc, es pot perdre la visió. D’altra banda, és possible tractar de disminuir-la amb l’administració de fàrmacs com ara glicerina per via oral o la instil·lació de miòtics. Si convé, s’aplica amb un gota a gota una substància osmòtica, com el mannitol, que té la propietat d’atreure líquids i, indirectament, pot minvar el volum de l’humor aquós. De totes maneres, si la crisi no se soluciona en un període de sis hores a dotze, hom practica immediatament una operació per a drenar l’humor aquós abans que es perdi la capacitat visual de l’ull afectat. Després que hom ha superat l’atac, com que no és segur que no es torni a repetir, es planifica una intervenció quirúrgica que garanteixi un drenatge de l’humor aquós. Fins i tot, en general també és operat l’ull sa per prevenir-hi un possible atac.
En el glaucoma crònic, és possible d’intentar un tractament amb fàrmacs, però, de fet, hom sol recórrer a la cirurgia.
En el glaucoma congènit, és indispensable de recórrer a la cirurgia.
En el glaucoma secundari, segons les característiques que presenti, la pressió intraocular pot ésser regulada amb medicaments o bé caldrà una intervenció quirúrgica.
D’altra banda, les tècniques quirúrgiques per a solucionar el glaucoma són nombroses, i l’elecció depèn de les característiques de cada cas. Així, amb la cirurgia es pot restablir el drenatge de l’humor aquós quan sigui deficient, per exemple seccionant el teixit que impedeixi l’arribada de l’humor aquós fins a la via de drenatge, o practicant un tall en l’iris per incrementar l’angle iridocorni, operació anomenada iridectomia. També es pot efectuar un nou drenatge, per exemple establint una comunicació de la cambra anterior amb l’espai subconjuntival o amb la coroide, o es pot disminuir l’elaboració d’humor aquós destruint una part del cos ciliar amb escalfor o fred. Si es tracta d’un glaucoma absolut, com que a més de la pèrdua de la funció de l’ull el dolor pot continuar, es pot procedir a l’enucleació, és a dir, l’extirpació de l’ull.